收集2016-02—2017-06间在我院接受胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术的63例胆总管结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较开腹手术和腹腔镜联合胆道镜手术(双镜联合术式)的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例患者均根据病史、临床表现、影像学检查及术中所见确诊[1]。将接受双镜联合术式治疗的34例患者作为观察组：男 16例，女18例；年龄28～67岁，平均51.0岁。其中合并胆囊结石30例。将同期行传统开腹手术的29例患者作为对照组：男 12例，女17例；年龄27～76岁，平均51.3岁。其中合并胆囊结石患者25例。2组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

基于表3的排序结果，可以针对特定的大学生，分析影响其综合素质的因素，特别是涉及关键控制点的值，并剖析其产生的客观原因或主观原因，进而加以改进。

1.2 手术方法 [2-3] 观察组采用腹双镜联合术式：头高脚低左侧偏位，建立气腹，连接腔镜设备。解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。切开胆总管前壁0.8～1 cm，取石钳及胆道镜反复冲洗取石。胆道镜检查胆总管下端至十二指肠乳头开口及左右肝管无异常，胆总管切口处置入18～24号T管后将切口全层间断缝合，关腹。对照组采用传统开腹术式：仰卧位，取右侧肋缘下15～20 cm切口。解剖胆囊三角，切除胆囊。纵行切开胆总管前壁0.8～1 cm，取石钳联合胆道镜取石。胆道镜探查胆总管下端至十二指肠乳头开口及左右肝管无异常后。胆总管切口处置入18～24号T管，全层间断缝合胆总管切口，关腹。

1.3 统计学方法 数据应用SPSS 20.0统计学软件处理。定量资料以均数±标准差用表示，采用两独立样本的t检验；定性资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术成功率 观察组34例患者中3例中转开腹手术。其中，2例因腹腔镜下出血难以控制；1例因胆管狭窄，腹腔镜下放置T管困难。手术成功率为91.17%。对照组全部顺利完成手术，手术成功率100.00%。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

2 结果

多措并举 创新土地集约利用（黄小珊） ........................................................................................................ 6-50

2.2 术中出血量、手术时间、术后住院时间 观察组术中出血量、手术时间、术后住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

 

表1 术中出血量、手术时间、术后住院时间

  

分组手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)观察组(n=34)126.2±24.1114.8±38.28.0±2.6对照组(n=29)148.1±48.1180.7±65.912.6±7.2t值2.7073.3972.573P值0.0230.0010.013

注： 观察组中3例中转开腹未计入数据统计中

2.3 术后并发症 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后均未发生出血、胰腺炎、腹腔感染等其他并发症，见表2。

 

表2 术后并发症

  

分组术后胆漏(n)术后切口延迟愈合(n)观察组(n=34)20对照组(n=29)45χ2值0.8975.832

注： 观察组中3例中转开腹未计入数据统计中

3 讨论

传统开腹术式治疗胆总管结石具有术野清晰、操作方便等优势，但存在切口大、对腹腔干扰大、术后患者痛苦大及恢复慢等不足 [4-5]。随着腔镜和内镜技术的迅速发展和普及。腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石术，因具有切口小、愈合快、手术疤痕不明显及创伤小，患者痛苦轻，恢复快等优势已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方式之一 [6]。本组资料显示：双镜联合术式的术中出血量、术后恢复时间及并发症发生率均优于传统开腹术式，效果可靠。为保证治疗效果，我们体会：(1)术者须熟练掌握腹腔镜及胆道镜的使用方法及镜下缝合和双镜联合操作的技术，精细操作、细致分离。(2)严格把握双镜联合术式的适应证与禁忌证。对腹腔内粘连严重，且粘连不易在腹腔镜下分离；或术前经影像学检查提示肝内外胆管明显狭窄， 此狭窄需手术解除者；或拟诊胆囊癌或胆管癌者等患者，均应实施常规开腹手术。(3)把握中转开腹时机，避免发生严重并发症。

4 参考文献

[1] 王耀东,何协,邱福南,等. 腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究[J].中华肝胆外科杂志，2017，17(3)：301-302.

[2] 周海军,何信众,沈彬,等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(5)：410-411.

[3] 彭颖,王立新,徐智,等. 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2015,15(2)：224-227.

[4] Williams EJ,Green J,Beckingham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones.Gut,2008,57(7):1004-1021.

[5] 马向明,付庆江,田园,等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管复发结石[J].中华肝胆外科杂志，2015，21(1)：55-56.

[6] 龚加明. 胆总管结石的微创治疗研究进展[J].微创医学,2011,6(5):439-441.

在这一课堂教学过程中，我以创设生活化教学情境的方式，将简单的排列组合思想融入到生活案例之中，既提高了学生们的问题探究积极性，促进了学生们课堂思维活力的充分调动，也让学生们初步了解了简单的排列组合思想，为以后的数学知识学习活动奠定了基础，实现了生态化小学数学构建目标。