1 资料与方法

1.1 一般资料

选择掌指骨骨折不愈合患者16 例，男12 例，女4 例，年龄23～49 岁；中节指骨3 例，近节指骨5 例，掌骨8 例。致伤原因：车祸伤1 例，机器压伤6 例，摔伤2 例，重物砸伤4 例，爆炸伤3 例。闭合性骨折9 例，开放性骨折7 例。术前均通过CT以及X线检查确诊为掌指骨骨折不愈合，骨折部位硬化骨不连8 例。根据TAFS评分系统，患者骨折部位功能评估均为差。

1.2 TAFS评分系统标准(见表1)

1.3 手术方法

第一，断端处理：在患者掌背或者指背骨折部位用手术刀切纵向口，逐层掀开内部伸肌腱，使患者骨折部位骨质显露。然后通过微型摆锯或者咬骨钳打磨切除骨折端硬化感染骨质，直至露出健康骨质为止。需根据患者健侧手指的长度，精确测量患者损伤坏死的骨质长度及大小，在骨折周边部位组织允许的条件下，同步进行关节囊和肌腱的松解或切除即可[3]。第二，切除骨瓣：在患者的股骨远端内侧手术刀切纵向口，首先轻轻切开皮肤慢慢至深筋膜，然后找到患者的肱骨内侧肌，移至前方露出其膝降动脉，之后沿着这条动脉向远端寻迹，寻找患者股骨内侧髁骨膜内的营养血管网，标记好所需取骨的范围，根据所需骨质的大小长度，略大于其切取。轻轻切下所需骨块的骨膜，然后用骨刀凿下骨瓣，之后检查其血流是否正常以保证骨块的生长性，最后切断血管蒂即可[4]。第三，骨瓣移植：根据骨折骨质缺损端直径，修剪上述骨瓣至合适大小，放至骨折处，2 枚克氏针固定。在患者骨折处远端侧掌处沿着掌纹方向手术切口，之后将上述取出的骨瓣血管蒂通过皮下隧道引到侧掌切口处，连接骨瓣静脉与患者掌下浅静脉，连接骨瓣动脉与患者总动脉端口，其吻合性均较好，最后缝合切口即可[5]。

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表1 TAFS评分系统标准

  

项 目指掌指关节至指间关节(°)2～5指掌指关节至指间关节(°)差<180<180良180～220180～220优>220>220

1.4 术后处理

术后患者前臂至侧掌用石膏固定，防止患者过度运动撕扯伤口，影响骨质生长甚至畸形。罂粟碱30 mg皮下注射，每6 h 1次，低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注。术后2 周拆线，4 周后X线确定愈合状态，愈合后拔除克氏针，缓慢活动掌骨或者指骨，根据TAFS评分系统评估患者骨折部位功能恢复情况。

2 结 果

16 例均随访调查，随访时间为7～12 个月。X线结果显示，16 例掌指骨骨折不愈合患者术后均达到骨性愈合，愈合时间6～14周，术后优良率高达81.25%(见表2)。

参考文献：

 

表2 术后患者TAFS评分情况 例

  

部 位优良差中节指骨(n=3)111近节指骨(n=5)221掌骨(n=8)611

3 讨 论

对于多发性损伤的掌指骨骨折，在临床治疗上主要以解剖复位为原则，禁止侧方以及旋转成角移位，目前手术方法多样，譬如微型外固定支架、克氏针以及微型钢板等，多数术后能得到较好的疗效，但是对于骨折损伤较为严重者，由于骨质缺损、软组织损伤等原因仍然会导致骨折不愈合[8]。膝降动脉为蒂的游离骨瓣移植与上述传统疗法相比，直接移植带血自体骨，在愈合速度和成骨能力方面优势明显。而手部带血管蒂骨瓣由于自身条件的限制，不能够移植至掌指骨缺损区，另外对于损伤较为严重的患者，此法难以提供较为充足的可移植骨量。膝降动脉骨瓣由于处于股骨位置，血管蒂足够长，解决了上述手部带血管蒂由于长度不足难以旋转弧移植的弊端。并且，其还可以与患者掌指正常组织内血管较好吻合，避免对手术切口部位组织的进一步损伤，为膝降动脉骨瓣提供充足血液营养。骨瓣皮质骨机械性能良好，可以避免术后骨吸收。股骨内上髁处骨量丰富，可以满足严重骨损伤患者的需求。本组术后患者骨折均能愈合，且掌指骨部位功能恢复较好，TAFS评分优良率高达81.25%，效果显著。

掌指骨骨折是临床上常见的骨折病症之一，经过治疗一般均能愈合，但是由于以下原因也有大部分不愈合现象[6]。比如由于患者受到高能撞伤导致粉碎性骨折，软组织严重损伤，或者手术不当引起的骨缺损；患者软组织缺损导致骨外露感染，严重时造成骨髓炎甚至死骨、手部损伤严重引发的感染等，均可导致骨折后不愈合[7]。一般采取骨折后尽量保存骨碎片以便复位，采用自体植骨术治疗，对于失活组织要彻底切除。伤口污染者应通过引流条使坏死组织液流出。

用扫描电子显微镜测试4种喷墨打印纸的表面微观结构，并以纸张的扫描电镜(SEM)图和青色油墨网点的平均直径为质量标准，检验纸张质量的优劣性，并与模型评价结果进行对比，以检验模型的合理性。

“与人民群众的血肉联系是党的事业兴旺发达的牢固根基”[2]， “伟大的长征精神，就是紧紧依靠人民群众，同人民群众生死相依、患难与共、艰苦奋斗的精神。”[3]47

综上所述，膝降动脉为蒂的游离骨瓣移植在治疗掌指骨骨折不愈合中效果显著，且供骨区骨量充足，骨质较好；解剖简单，供区血管恒定；骨瓣动静脉与患者损伤周围组织血管吻合性好；供区创伤小，且位置较为隐蔽，不影响患者术后生活；供血充足，愈合速度快。但是，同时也存在弊端，譬如骨块取出后，修剪较困难，耗费时间较长，同时要求医师具有丰富的显微操作技术等。

[6]章峰火，胡玉祥，张文亚，等.多发性掌指骨骨折手术治疗分析[J].浙江临床医学，2017，19(2)：314-316.

[4]郑和平，徐永清，林加福，等.膝降动脉穿支蒂股内侧皮神经营养血管皮瓣的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2010，33(4)：308-310.

[3]左强，王鸣.运用膝降动脉髌下支为蒂胫骨骨瓣修复股骨远端骨不连的应用解剖及临床疗效[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2016(12)：1522-1524.

[2]赵根隆，刘文豪，曾开，等.微型钢板与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的疗效对比分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013(1)：90-91.

[5]任东，邢丹谋，冯伟，等.游离股骨内侧髁骨瓣移植治疗掌指骨骨折不愈合[J].中华手外科杂志，2015，31(6)：442-444.

[1]白印伟，秦贵林，张振伟.不同固定方式治疗掌指骨骨折的研究进展[J].广州医学院学报，2009(5)：69-73.

[7]庞忠政.微型钢板治疗手部掌指骨骨折的效果分析[J].中国当代医药，2015(7)：76-77.

Seminar教学使学生可以围绕一个主题广泛收集相关材料，避免迷信于某本教材、某篇文献。通过资料的学习整理，学生认识到对于同一个学术问题是“仁者见仁，智者见智”，学会从多个不同角度看待事物和思考问题，不墨守陈规，学会思辨，去粗取精、去伪存真，养成批判性思维。批判性思维是学生最需要具备的能力之一，也是学生未来进行创新活动的基础。

[8]杨晨晖.踝上动脉降支为蒂胫骨骨瓣移位术的解剖及应用[D].兰州：兰州大学，2015.

随着科学技术的不断进步，传统纳税申报方式逐渐会被纳税人网络自主申报取代，纳税申报的真实性、准确性责任由纳税人承担，税务机关侧重对纳税申报的后续管理是未来税收征管的趋势。申报纳税成为纳税人的自主行为，在主观因素和客观因素共同作用下，税收申报变得具有不确定性，存在税款流失的风险，无法保证税款及时足额入库。税务机关通过纳税评估，审查纳税人申报行为的准确性和全面性，涉及税款应缴未缴或存在税收违法违纪行为的，及时让纳税人进行补缴税款、采取违法处罚或移交稽查等方式，目的是促进纳税申报质量的提升，提高纳税人的税法遵从度。