1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院耳鼻咽喉头颈外科2014年1月—2015年1月喉癌术后非机械通气人工气道患者20 例作为对照组，其中男15 例，女5 例，年龄(49.3±15.7) 岁；选取2015年2月—2016年2月喉癌术后非机械通气人工气道患者20 例作为观察组，其中男14 例，女6 例，年龄(48.7±11.2) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

BS124S电子天平(北京赛多利斯科学仪器有限公司)；KQ2200E型超声波清洗器(昆山市超声仪器有限公司)；Agilent Technologies 1260分析型液相(美国安捷伦公司)；甲醇为分析纯；乙腈为色谱纯(美国Sigma公司)；娃哈哈纯净水。

1.2 方法

对照组采用非机械通气人工气道常规护理措施进行护理，包括术后鼓励患者自行咳嗽，无力咳痰者给予吸痰，每日4～6次雾化吸入；保持病房适宜的温湿度，室温以患者自觉舒适为宜，湿度保持在70%以上(天气干燥时可给予空气湿化机进行空气湿化)；指导患者有效咳痰，排出气道分泌物。观察组在对照组的基础上采用集束化护理干预措施，具体方法如下。

下面将March C+算法与March-Like算法的波形进行对比分析。低电压SRAM行为模型在VCS仿真时注入故障。首先,以注入写干扰故障为例。下图8是向低电压SRAM单元注入写干扰故障后对应的VCS仿真波形,使用March-Like算法检测。

1.2.1 明确堵管原因

患者无低体温、痰液黏稠度Ⅱ°以下、无脱水表现、未在雾化吸入时段，均应使用人工鼻进行加温加湿。

他大概每周去总部一次，主要是开会。她呢，以后也会每周去一次，主要是送各种文件。纯粹的工作性质也好，上帝的特意安排也好，总之之后，他们便有了很多次相遇。

整备质量(kg) .......................................1665

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每日入液量为正常成人日需量加经人工气道日损失量。若体温升高，则体温每升高1 ℃，按1 mL·kg-1·d-1计算。补给途径包括、静脉、口入、鼻饲等。

两组患者入量不足、湿热交换器未正确使用、气道湿化和雾化不足3项比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组下呼吸道感染数据为0，未进行统计学处理；两组咳痰无力或担心管路脱出数据比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

3)行间生草。贵州苹果主产区雨水多，杂草生长旺盛。配合种植生长量小的紫花苜蓿、白三叶等能够有效抑制杂草的旺长，还能刈割覆盖作为绿肥提供养分。

入量不足、湿热交换器未正确使用、气道湿化和雾化不足，咳嗽无力，担心管路脱出等是引起堵管的主要原因。

正常人每日的水分需要量为2 000～2 500 mL，人工气道建立后，没有了鼻子的加温加湿功能，经呼吸道额外丢失的水分增加。本研究观察组按照水分经呼吸道额外损失量，以8～10 mL·h-1·d-1进行补充，应用人工鼻时额外损失量减半计算。体温升高，经皮肤额外损失水分会增加，本研究按照体温每升高1 ℃额外损失水分补给量1 mL·h-1·kg-1进行。以基础量加额外损失量的累加值进行全身补液治疗，人工气道患者机体失水量增加因素存在时(例如气道直接与外界相通、发热等)，补液量如不按照实际失水量估算，机体就会出现脱水，表现在呼吸系统时，初期症状就是痰液干涸、痰液黏稠、不易咳出甚至堵塞管道。因此，我们认为全身补液量的正确评估和正确补给在降低非机械通气人工气道患者堵管次数中具有重要意义[4]。

加强温度控制，是预防发生混凝土裂缝现象的方法之一。通过控制温度，在此基础上对骨料配置进行优化，同时在施工过程中采用干硬性混凝土，能够有效减少混凝土中水泥的成分，从而在一定程度上提高施工质量。此外，在搅拌混凝土时，在碎石中洒适量的水可达到有效降温的目的，以此降低混凝土温度。特别是在温度较高的环境中浇筑的情况下，应减少浇筑厚度以便于散热，从而达到全面降温的效果。

气道雾化4 h 1次。布地奈德2 mL、呋塞米20 mg、沐舒坦2 mL稀释至10 mL依次顺序交替氧驱动雾化吸入，每日6 次。

1.2.5 痰液黏稠护理方案

雾化吸入治疗后，无论患者有无咳痰意向，均给予手工拍背咳痰或物理治疗排痰仪治疗，每次5 min。痰液黏稠不易咳出时，给予气管内吸痰。

1.2.6 下呼吸道感染护理方案

人工气道相关下呼吸道感染患者病室每日紫外线消毒2次。特殊感染患者需进入隔离病房。患者的亲密接触者需进行手卫生管理以及对症治疗。

1.3 统计学方法

计量资料以表示，两组间差异性比较采用配对t检验，检验性水准α=0.05。

2 结 果

1.2.3 湿热交换器正确使用方案

 

表1 两组患者人工气道堵管情况比较次

  

组 别入量不足湿热交换器未正确使用气道湿化和雾化不足下呼吸道感染咳嗽无力和担心管路脱出对照组5.90±1.243.82±1.112.51±1.450.91±1.451.23±0.23观察组2.14±1.361.31±0.890.83±0.9801.65±0.35t值4.1253.9674.0090.764P值<0.05<0.05<0.05>0.05

3 讨 论

目前喉癌的治疗方案仍以手术治疗加放化疗为主，患者行全喉、半喉切除后会有呼吸道中断现象，需要临时或永久安置人工气道以保持呼吸道的连贯性。人工气道的应用极大地扩展了此类患者的救治范围，喉癌术后患者由于本身呼吸功能无异常，所以大多采用非机械通气人工气道通气方式。由于人工气道破坏了呼吸道的正常功能，这类患者鼻腔的过滤、加温、加湿功能消失，使呼吸道黏膜干燥，自洁功能下降，排痰不畅。另外非机械通气的患者没有人工气道连接呼吸机的密闭回路，呼吸道直接与外界相通，极易引起人工气道相关并发症，如肺部感染、管道堵塞、痰液黏稠、痰栓堵塞引起肺不张等并发症，严重者甚至可以引起患者突发性窒息死亡。人工气道相关并发症是造成患者住院日延长、治疗费用增加以及相关死亡率增加的主要原因[3]。

1.2.4 气道雾化和湿化治疗护理方案[3-4]

喉癌术后人工气道患者，大多留置有胃管、气管套管、静脉穿刺管等多条管路，患者术后早期因担心剧烈咳嗽会导致管路脱出，而拒绝主动咳嗽咳痰，造成痰液聚集、黏稠，堵塞管道。针对此问题，应当做好术前、术后的健康指导，改善引流管道固定方法，消除患者恐惧心理。

1.2.2 补液治疗方案[2]

气道湿化、雾化是人工气道患者最常用的治疗方法之一，通过局部给药，药液可直接与气道黏膜接触，达到药物吸收的目的。氧驱动雾化装置可以将药液分解成2 μm左右的气雾，进入血液循环。本研究观察组采用经气道雾化吸入药液的方法，取得了较好的效果。我们认为规律的雾化给药以及抗炎、平喘、祛痰联合和间断用药，可降低人工气道堵管发生次数。

人工鼻以人体解剖的湿化系统为基础，由具有细菌过滤功能的热湿交换滤器、热湿交换器、吸湿性冷凝湿化器组成，可以模拟气道湿化功能，将呼出气体的热、湿搜集保留，并将吸入气体温、湿化，最大限度地保湿、保温，且具有除菌、滤尘的作用。所以，非机械通气人工气道患者建议应用人工鼻进行气道过滤空气及湿化。人工鼻应用的禁忌证包括低体温、脱水、痰液黏稠。无禁忌证时，均应佩戴人工鼻。部分患者在无禁忌证时，佩戴人工鼻会自觉呼吸困难，通气不足，可能与此类患者均有黏痰堵塞人工鼻滤网后出现过窒息史有关，有待对人工鼻应用的适应证、禁忌证、应急预案进一步完善。

次日清晨，我早早儿就爬起。心想今朝一定要见到狼剩儿，我都跟大梁说了，今朝要赶回去的。抬眼瞄赛十娘，她困得正香。我蹑手蹑脚走到门口，伸手拉门，外面还锁着。轻轻摇了两下，冇得人应。

有研究表明：气道内持续泵入湿化药液或间断滴入湿化药液进行雾化吸入可以增加人工气道相关感染的风险。观察组采用氧驱动雾化吸入，药液可以分解为2 μm的气雾，随呼吸进入终末细支气管及肺泡，减少呼吸道感染的风险。因此，我们建议人工气道患者使用氧驱动或泵驱动雾化吸入进行气道湿化。

综上所述，喉癌术后非机械通气人工气道患者痰液黏稠易造成堵管，大多需要吸痰或更换导管才能缓解，是人工气道患者高危并发症之一。堵管的发生并不是单一因素作用的结果，通常为多种因素同时作用，我们认真分析引起人工气道堵管的主要原因，并针对主要原因采用集束化护理策略，取得了良好的治疗效果。

参考文献：

[1]SCHMIDT M，DEMOULE A，POLITO A，et al.Dyspnea in mechanically ill patients[J].Cirt care Med，2011，39：2059-2065.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：155-185.

[3]金艳，王蕾，赵璧君，等.沐舒坦不同给药途径对体外循环心脏手术患者肺保护效果的对照研究[J].当代医学，2012，18(3)：11-13.

[4]彭东红，黄英，陈坤华，等.雾化吸入布地奈德混悬液治疗婴幼儿轻中度喘息性疾病的疗效[J].实用儿科临床杂志，2008，23(4)：304-306.