全膝关节置换术(TKA)是老年膝关节骨性关节炎(OA)晚期标准的处理方法，可以明显缓解患者疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量[1]。但TKA手术创伤较大，患者焦虑及手术后疼痛等因素会导致患者机体免疫功能的失调。围术期老年患者对应激反应的调整能力比年轻患者差，术后更容易发生免疫抑制[2-3]。机体免疫功能的下降可能导致患者术后出现切口感染、不愈合等不良后果，影响术后恢复，甚至出现与免疫相关的疾病。研究表明手术引起的免疫抑制中，细胞介导的免疫功能抑制占主体地位[4]。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，起效迅速，对呼吸没有明显抑制，可减少手术和麻醉对患者精神和心理上的不良影响[5]。关于右美托咪定对免疫系统的影响目前研究大多集中于肿瘤方面，对行TKA老年患者的免疫功能的影响尚未见报道。本研究旨在探讨右美托咪定对行TKA老年患者免疫功能的影响，特别是对细胞介导免疫的影响，旨在探寻能减轻TKA高龄患者机体应激反应和免疫抑制、更适合行TKA的高龄患者生理病理特点的围术期处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会审批，并征得了患者本人或其家属同意和签字。选择2015年2月—2015年6月我院骨科择期首次行单侧TKA的老年患者45 例，采用随机数字表法将其随机分为右美托咪定组(Ⅰ组)、咪达唑仑组(Ⅱ组)和对照组(Ⅲ组)，每组15 例。Ⅰ组在麻醉后先持续泵注右美托咪定0.02～0.05 μg·kg-1·min-1 10 min，之后继续泵注右美托咪定0.002～0.005 μg·kg-1·min-1，手术结束前20 min停药。Ⅱ组在手术前给予咪达唑仑1～2 mg。Ⅲ组静脉注射等量的生理盐水。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：年龄65～79 岁，身高150～180 cm，体质量50～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，无下肢神经功能异常，无严重的心、脑、肝、肾疾病，无凝血功能障碍，无长期镇静类药物使用史，穿刺部位无感染。排除标准：患有严重的循环、呼吸、恶性肿瘤以及其他免疫系统疾病的患者；有中枢神经系统疾病病史、脑外伤史及脑部手术史之一者；有长期使用镇静镇痛药，或者酒精、精神药品依赖的患者；手术时间大于2 h，术中出血≥20%，术前一个月内接受过α2-受体激动剂治疗的患者。

1.3 麻醉方法

所有患者入室开放静脉液路，给予鼻导管吸氧。常规心电图、血压、血氧饱和度(SpO2)监测。麻醉方式采用蛛网膜下隙阻滞，选取穿刺间隙为L3～L4，注入0.5%盐酸罗哌卡因2～2.5 mL，麻醉平面不超过T10。

1.4 观察指标

分别在患者入室后5 min(T0)、术毕5 min(T1)、术后24 h(T2)抽取静脉血3 mL，立即注入肝素钠抗凝剂试管中，4 ℃以下冷藏2 h保存待测。采用BeckmanCoulter FC500型流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1、Th2和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。连续资料多组间均数比较采用一元定量资料的方差分析，组间比较如符合方差齐性检验采用最小显著差法(LSD法)，如方差不齐则采用Dunnett′s T3法进行两两比较。同一样本不同时间前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

三组患者一般情况及术中情况比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1和表2)。

 

表1 三组患者一般资料比较

  

组 别年龄(岁)身高(cm)体质量(kg)Ⅰ组67.2±4.3168.3±5.470.4±3.8Ⅱ组65.7±5.8164.8±4.968.8±4.2Ⅲ组69.4±6.2167.2±3.272.1±3.5

 

表2 三组患者术中情况比较

  

组 别麻醉时间(h)手术时间(h)SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/min)出血量(mL)Ⅰ组1.5±0.30.7±0.3135.3±6.080.3±4.384.3±4.2178.8±18.3Ⅱ组1.5±0.20.6±0.4135.1±4.180.1±4.684.2±4.5195.7±25.5Ⅲ组1.6±0.20.8±0.5135.2±5.280.6±4.284.6±4.3201.8±24.8注:SBP为收缩压,DBP为舒张压,1mmHg=0.133kPa。

2.2 三组患者T淋巴细胞亚群和NK细胞指标比较

[1]王健.人工膝关节置换围手术期规范化疼痛管理[D].广州：南方医科大学，2014.

发生引流管留置时间延长与未发生引流管留置时间延长的研究对象在年龄、BMI、重建时机、功能锻炼、疾病知识宣教、饮食指导上比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

 

表3 三组患者T淋巴细胞亚群水平变化

  

组 别时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+Th1(%)Th2(%)Th1/Th2NK(%)Ⅰ组T057.3±8.641.6±5.417.7±4.52.6±0.916.4±8.72.1±0.78.3±4.713.3±3.4T153.8±5.740.1±6.417.3±4.22.5±0.715.0±8.92.3±0.76.7±4.112.8±4.0T255.7±7.240.5±7.21)2)18.4±3.02.2±0.51)2)17.2±7.61)2)2.7±0.96.8±3.71)2)14.0±3.21)2)Ⅱ组T060.9±9.744.8±9.519.8±9.13.1±2.517.3±5.22.7±1.79.8±2.814.1±3.5T159.8±7.439.0±6.718.9±8.52.9±2.415.7±6.42.4±0.77.1±3.812.3±3.5T254.2±10.13)22.8±5.63)21.4±8.51.3±0.93)9.3±1.43)2.4±5.74.0±1.43)8.1±2.63)Ⅲ组T062.6±10.945.5±6.519.6±7.62.7±1.315.0±9.62.1±0.67.4±4.714.6±2.9T156.3±7.840.3±6.818.5±4.52.4±0.911.8±6.02.0±0.35.9±3.115.8±4.8T247.5±5.43)23.4±4.03)18.1±5.01.4±0.53)9.0±2.43)2.1±0.44.4±1.73)9.5±1.23)1)与Ⅱ组比较,P<0.05。2)与Ⅲ组比较,P<0.05。3)与本组T0比较,P<0.05。

3 讨 论

TKA的手术对象绝大多数为老年患者，老年患者细胞免疫的变化主要表现在T淋巴细胞的增殖和效应能力的下降。T淋巴细胞亚群是目前评价细胞免疫的重要指标，CD3+细胞从总体角度评价免疫功能；CD4+细胞是Th细胞，协助其余的免疫细胞参与机体免疫反应；CD3+细胞和CD4+细胞在免疫反应的调节过程中起促进作用；CD8+细胞是Ts细胞，在免疫反应的调节过程中起抑制作用；CD4+/CD8+下降表明机体细胞免疫功能降低[6-7]。

[9]邱一华，彭聿平，王建军.儿茶酚胺调节免疫功能的细胞和分子机制[J].生理科学进展，2003，34(4)：303-308.

另外研究发现肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质可通过直接抑制自然杀伤细胞、Tc细胞等免疫细胞来降低细胞免疫功能。儿茶酚胺也可以降低吞噬细胞和Th细胞形成的Ⅰ型免疫因子水平(IFN-γ、TNF-α)，促进IL-10的产生，从而间接地引起细胞免疫功能下降[9]。Willigers等[10]研究表明右美托咪定可选择性地激动α2-受体，通过减少肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的释放来影响免疫效应。Wang等[11]研究同样表明右美托咪定可与突触前膜肾上腺素受体结合，使得去甲肾上腺素的分泌受到限制，干扰疼痛信息传递的同时，减轻儿茶酚胺和疼痛应激引起的细胞免疫抑制。IL-6是一种促进炎性反应进程的Ⅱ类免疫物质，在应激状态下，过量的IL-6可通过肾上腺素受体的介导促进促肾上皮质激素释放激素的产生，进而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起免疫功能的降低[4]。Taniguchi等[12]研究表明右美托咪定可通过抑制IL-6等细胞因子的表达来降低炎性细胞的反应性，抑制促炎因子的释放，从而起到调节免疫的作用。

[3]MAHBUB S，BRUBAKER A L，KOVACS E J.Aging of the innate immune system：an update[J].Curr Immunol Rev，2011，7(1)：104.

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参考文献：

T0时三组T淋巴细胞亚群和NK细胞水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组T2时与T0时比较，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1、和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ组T2时与T0时比较，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组T0、T1、T2时CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1、Th2和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T2时Ⅰ组CD4+、CD4+/CD8+、Th1和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平高于Ⅰ组和Ⅲ组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

[4]彭聿平，邱一华.手术应激与免疫抑制[J].生理科学进展，2006，37(1)：31-36.

那天，下着细雨，我在家里给猪圈出粪。有几只乌鸦从我房顶上飞过，还啊啊地叫了几声，我就知道，要出事了，不知道啥事要毁壶。我怀里像揣着一窝老鼠，百爪子挠心的时候后，在篱笆墙那面，我看到一个人，他正向我的院子走来，他走得不紧不慢，很悠闲，像是串门。是老鳜鱼这狗日的，他手里还提着刀子。走过篱笆墙一旁的竹林，我看到他狗日的脸上露着怪笑。

2）重视项目化的过程考核。传统的高职大学英语课堂上，学生普遍认为只要期末根据教师所给定的复习重点临时抱抱佛脚，就能应付期末考试。而对于英语学习来说，在期末英语考试中，考试内容只有一小部分的听力考试，其余都是笔试，不能全面反映学生在一个学期内的学习成果。因此，在英语考试方面应当增加考试内容，将学习的过程纳入英语期末考评中，增加其占考评的比重。在核心素养培养下的英语课程考核应当包括对学生语言能力、学习能力、思维能力和文化意识方面的考核。

Th1细胞参与细胞免疫，在创伤和感染免疫中发挥重要作用；Th2细胞参与体液免疫，Th1和Th2细胞功能处于动态平衡状态，可使机体处于一种相对平衡的稳定的免疫状态。术后Th1/Th2降低，表示细胞免疫受到的抑制更明显。本研究表明右美托咪定可以促进辅助性T细胞分化成Th1细胞，并且可以保持Th1/Th2的平衡，发挥免疫保护作用，与之前关于右美托咪定与肿瘤免疫保护方面的研究一致[11，13]，而保持Th1/Th2细胞平衡的具体机制需要进一步探讨。

[2]黄兵，陈燕，左明章，等.老年患者围术期脆弱免疫功能的保护及临床意义[J].医学综述，2014，20(15)：2722-2725.

式中，Ixx为车体的侧滚转动惯量；Y,Z分别为车体质心的横向与垂向位移；Cy为二系横向减震器的阻尼；h为车体质心距空簧上表面的垂向高度；Ky为空气弹簧的横向刚度；Kθ为抗侧滚扭杆的抗侧滚刚度；g为重力加速度。

[5]鲍勃，熙赞，斯妍娜，等.右美托咪定的实验研究和临床应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27(10)：1034-1040.

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不同的信用评价模型在制定模型参数时，参考的数据、计算的方法都有不同，得出的客户信用评分存在差异。不同的信用评分对应不同的信用评级，企业可以对多个评分结果对客户信用进行综合分析，结合客户实际情况，得出与客户信用相吻合的信用评级。根据信用等级判断客户的还款能力，对他的赊销额度进行划定。

[7]张惟杰.生命科学导论[M].北京：高等教育出版社，2011.

综上所述，右美托咪定可以通过抑制T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1)的减少、保持Th1/Th2的平衡、抑制NK细胞减少来减轻单侧全膝关节置换术老年患者细胞免疫抑制。

本研究发现Ⅲ组T2与T0比较，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平降低，表明行TKA的老年患者术后1 d内机体的细胞免疫状态被抑制。这与之前的理论研究结果是一致的[4]。Ⅱ组T2时与T0时比较，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th1和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平降低，表明静脉给予咪达唑仑镇静的行TKA的老年患者术后1 d内机体的细胞免疫状态也被抑制。Ⅱ组与Ⅲ组在T0、T1、T2时的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1、Th2和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平比较差异均无统计学意义。表明给予咪达唑仑后Ⅱ组术后1 d内细胞免疫抑制状态较Ⅲ组并没有改善。咪达唑仑属于苯二卓类药物，有研究报道称具有苯二卓类药活性的地西泮可以抑制T细胞分泌干扰素(IFN)-γ[8]。而IFN-γ属于辅助T细胞产生的Ⅰ类免疫物质，可参与调节细胞免疫。咪达唑仑是否也可以通过抑制Th1细胞分泌IFN-γ进行免疫调节还需要进一步研究。Ⅰ组T0、T1、T2时CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1、Th2和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平比较差异均无统计学意义，表明静脉给予右美托咪定的行单侧TKA的老年患者术后1 d内机体的细胞免疫状态没有被抑制。T2时Ⅰ组CD4+、CD4+/CD8+、Th1和Th1/Th2、NK细胞各项指标水平高于Ⅱ、Ⅲ组，表明给予右美托咪定后Ⅰ组的老年患者术后1 d内细胞免疫抑制状态较Ⅱ、Ⅲ组改善。NK细胞是机体内起重要作用的一种细胞免疫干预细胞，可以对T淋巴细胞亚群的免疫效应进行调控，自身也可以分泌细胞因子影响免疫状态[7]。故本研究测定T淋巴细胞亚群和NK细胞指标变化可以反映行TKA的高龄患者的细胞免疫状态变化。

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Mike：中等浓郁度的柑橘、青苹果、白花幽香，入口清洌，酸度宜人，整体平衡清新，矿物味让人感到愉悦。可以搭配沙律、白汁猪肉/鱼类、清蒸河鲜等清淡的菜品。

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关于“纲要”课考核的目标设定，人们的基本共识是考能力和素质。一则因为避免与中学重复。人们认为中学历史课主要是讲清中国近现代史基本史实，所以大学的“纲要”课不应是罗列基本史实，重点是在大学生中学已经学过中国近现代史的基础上，进一步运用马克思主义唯物史观和唯物辩证法来分析中国近现代史中的种种问题，能力和思想素质才是重点。二则是是因为课程担心侧重于知识会直接导致在课程教学中重知识轻素质，重记忆轻思考，不能有效地促进学生掌握马克思主义基本理论。因此“纲要”课应将分析解决问题的能力作为教学和考核的重点，强调考能力和素质。但是，上述认识存在一定的片面性，未能全面把握课程和大学生的特点。

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甲醇（色谱级）、乙腈（色谱级）、甲酸（色谱级）、19种真菌毒素标准品、Oasis PRiME HLB固相萃取柱。