1 资料与方法

1.1 一般资料

5 例伴严重感染的营养性巨幼细胞性贫血患者中男2 例，女3 例，年龄18～60 岁。院外病程20 d～1 年。1 例为浅表性胃炎、肺脓肿，有偏食史；1 例确诊肺炎，有偏食史；1 例为反复肠梗阻2 年；1 例胃癌术后伴肺炎；1 例长期素食，双脚真菌感染引起双下肢严重感染。5 例患者近期内均发热，无输血史。实验室检查：5 例患者血常规均为三系减少。

1.2 临床表现

5 例患者均有发热、周身乏力、头晕及食欲缺乏，无呕血及黑便。体格检查：均面色苍白，巩膜黄染；双膝腱反射活跃，四肢肌力、肌张力均正常，踝阵挛、巴氏征均阴性。

2 结 果

2.1 骨髓象检查

5 例患者骨髓象检查均增生明显活跃，粒系比例均在60%以上，以不成熟粒细胞为主，胞浆内颗粒增粗增大，多呈巨大变态，与早幼粒细胞的体积相似，容易混淆(见图1、图2)。仔细观察可见中性粒细胞分叶过多，红系可见H-J小体、嗜碱点彩、幼红细胞可见巨幼样变等现象。结合临床病史，认为其粒系体积巨大为巨幼变表现，浆内颗粒粗大与感染史有关，粒系多分叶及粒系、红系的巨幼样变符合巨幼细胞性贫血。

2.2 实验室检查

5 例患者血清铁蛋白均在正常范围内，维生素B12减少4 例(正常参考值141～489 pmol/L)，血清叶酸减少2 例(正常参考值10.4～42.4 nmol/L)。肝功能检查示，血清总胆红素(TBIL)均升高，并以间接胆红素(IBIL)为主，乳酸脱氢酶(LDH)均升高(见表1)。

 

A B

图1 巨幼细胞贫血骨髓象

 

A B

图2 急性早幼粒细胞白血病骨髓象

2.3 治疗

5 例均予维生素B12 0.5 mg肌肉注射，隔日1 次，共3 次，同时给予叶酸5 mg，每日3 次，口服.治疗后所有患者周身乏力、面色苍黄等明显减轻，出院时1号患者血红蛋白浓度65 g/L，余4 例血红蛋白浓度均升至90 g/L以上。

访谈对象是西北民族大学2012级藏语言文学专业个别同学和2011级藏语言文学3班（师范类）部分同学，通过滚雪球的方式选择了10位同学，由于访谈资料中有些问题涉及个人隐私，因此在访谈前，笔者首先与被访者进行了接触，取得信任后才正式进入到访谈阶段，而且还利用了网络聊天工具（QQ聊天平台）进行网络访谈，每位参与者在了解研究的性质后自愿参加，能够对自己所持的婚恋态度及对婚姻的认识给予合理的解释。访谈地点一般选在无人的教室或食堂内，时间不定。访谈时若被访者已有恋爱对象，则选择其恋爱对象不在场，以免影响被访者真实想法的表达。

[3]张长庚，李庆禄，李平，等.巨幼细胞性贫血患者骨髓检查结果分析[J].临床血液学杂志，2010(6)：375.

3 讨 论

急性早幼粒细胞白血病在WHO 2016分类中归于伴重现性遗传异常的急性白血病[1]，以骨髓中出现颗粒异常的早幼粒细胞、分子生物学存在融合基因PML-RARa为特征。APL起病急，病程凶险，易出血、感染，常合并弥散性血管内凝血(DIC)[2]。DIC及颅内出血是其早期死亡的主要原因，早期诊断、早期治疗可以有效降低死亡率。与巨幼细胞性贫血虽属不同病因的疾病，但临床症状相似[3]，都是起病隐匿、逐渐加重，出现贫血、出血、感染三大症状，全血细胞减少，及时骨髓穿刺、利用细胞形态学鉴别是早期诊断的重要方法。巨幼细胞性贫血伴感染时，粒系成熟受阻，细胞质内颗粒粗大，与急性早幼粒细胞白血病的鉴别十分困难。因此，了解巨幼细胞性贫血和急性早幼粒细胞白血病患者早期各项实验检查特征，对患者早期诊断、早期治疗具有重大意义。祝玲等[4]报告，老年巨幼细胞性贫血患者误诊率达53%，非老年患者为25%，容易误诊为骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血和急性白血病等疾病。本研究的5 例患者都不能排除急性早幼粒细胞白血病，与文献相符。

 

表1 5 例患者实验室检查

  

患者性别年龄WBC×109/LHb×109/LMCVflMCHCPLT×109/LLDHSFμg/L维生素B12pmol/L叶酸nmol/L骨髓比例(%)粒系红系1女303.8948.5108.037765.0114637.6434.468.030.52男211.0164.091.336110.5328518.06733.165.027.03女183.0256.8116.034344.31400303.0332.969.523.54女402.5054.6114.034050.01268345.0235.670.112.55男602.1449.8102.035548.2506245.0506.560.514.0注:WBC为白细胞;Hb为血红蛋白;MCV为平均红细胞体积;MCHC为平均红细胞血红蛋白浓度;PLT为血小板;LDH为乳酸脱氢酶;SF为血清铁蛋白(参考值:30～400μg/L);维生素B12参考值:141～489pmol/L;血清叶酸参考值:10.4～42.4nmol/L。

[1]马军，赵东陆.WHO 2016(修订版)急性髓系白血病分型解读[J].临床血液学杂志，2017，30(3)：169-171.

急性早幼粒细胞白血病为恶性克隆性疾病，与巨幼细胞性贫血的治疗和预后迥然不同，因此认真掌握伴感染的巨幼细胞性贫血的细胞形态学特点，做好早期鉴别诊断，对提高治愈率具有重要意义。

[2]余蓉晖.急性早幼粒细胞白血病并发弥散性血管内凝血临床分析[J].当代医学，2010，16(18)：105-106.

近年来，为提高青稞单位面积产量，把科学施肥、测土配方、机耕机播、病虫草害防治、种子精选、种子包衣和土壤处理作为重点措施进行推广。2016年，林芝市农牧技术推广中心开展下乡科技服务80余人次，开展科技培训1万多人次。以上科学技术的推广应用，对于稳定粮食生产、保障有效供给、全面建成小康社会和保持农牧民持续稳定增收具有重要作用，为确保林芝市青稞安全、有效供给做出了应有贡献。

本研究误诊原因分析：首先患者罹患内科等疾病，再发生贫血时，会因为症状体征加重而掩盖了原发病，使临床表现复杂化[5]。本研究中1 例患者肺脓肿，1 例双下肢严重感染，1 例肠梗阻，2 例肺炎，虽然均有长期营养不良史及明显感染病史，但是严重的贫血、出血掩盖了感染和营养缺乏的病因及诱因。其次骨髓细胞形态学特征在早期鉴别诊断中有重要意义，两种疾病细胞形态学相同点是：巨幼细胞性贫血伴严重感染患者的骨髓增生明显活跃，粒系比例明显增高，成熟受阻，粒细胞质内颗粒增粗增大，多呈巨大变态(见图1)。急性早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞具有特征性异常颗粒(见图2)，有可能在胞浆中见到柴捆状Auer小体，两者体积、胞浆内颗粒相似，容易混淆。不同点是：巨幼细胞性贫血伴严重感染时，粒细胞分叶核细胞数量虽然很少，但是能观察到6 叶甚至7 叶，红系可见巨幼样变幼红细胞、H-J小体、嗜碱点彩等现象，而急性早幼粒细胞白血病的细胞中多数可见Auer小体。防治措施：对于每位患者都要详细询问病史，特殊临床情况决不放过，细胞形态学观察中要统观全局，不但观察时要仔细、认真，而且要熟练掌握不同疾病时各种细胞形态特点。这5 例患者如果过于注重粒系细胞质内颗粒粗大，忽略了患者有长期营养不良伴严重感染的存在，没有考虑到粒系细胞质内颗粒粗大与感染史有关，极易误诊为急性早幼粒细胞白血病。

参考文献：

Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，人体内循环Cys-C经肾小球滤过清除，肾小球的清除能力直接决定了Cys-C的浓度，致使Cys-C成为反映肾小球滤过能力的内源性标志物，且其与mAlb比较，mAlb容易受到患者运动量和各种感染的影响，Cys-C则不会受此干扰，提高了检验结果的准确性。

[4]祝玲，林凯，王健儿，等.并发全血细胞减少症的老年巨幼细胞性贫血68 例临床分析[J].广东医学，2015，36(14)：2216-2217.

[5]马强，刘力强.老年巨幼细胞性贫血患者40 例临床分析[J].中国医师进修杂志，2012，35(33)：37-39.

“城市驿站不仅给居民提供服务，也是解决城市管理问题的站点，更为城市管理者、环卫工人提供了休息吃饭的地方，冬天还可以用微波炉加热食物。”负责党群城市服务驿站管理者永济市住建局党建办副主任王雷说。