急性肾功能障碍是肝硬化(失代偿期)及肝衰竭患者容易出现的并发症。以往，临床上长期应用国际腹水俱乐部(International Club of Ascites，ICA)对于肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)的诊断标准[1-2]，但很多临床研究显示，以肌酐>1.5 mg/dL为基础的诊断标准，敏感性较差[3-5]。所以，2015年12月，ICA参考改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的标准，提出了新的概念和诊断标准，将急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)作为描述这一并发症的统一定义，而AKI-HRS则作为其中特殊的一种类型，同时也提供了鉴别诊断以及治疗和随访建议[6]。新的诊断标准中将基线肌酐的动态变化作为诊断、分期的依据，理论上将提高诊断的敏感性，但也带来了相当多的问题需要临床实践来验证。

资料和方法

一、病例资料

收集2016年3月至2017年6月期间在海军军医大学长海医院感染科住院的肝硬化(失代偿期)或肝功能衰竭并发AKI的患者资料进行回顾性分析。共收集到资料完整的患者157例，其中男性122例，平均年龄(51.1±11.1)岁；女性35例，平均年龄(55.9±12.2)岁。肝硬化(失代偿期)患者73例，肝功能衰竭患者(不包括肝硬化导致的慢性肝衰竭患者)84例。

①观察各时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR）和VAS评分的变化。②记录阻滞起效时间、术中及术后24 h内不良反应的发生情况。

二、诊断标准及排除标准

AKI-HRS诊断标准参考2015年《肝硬化患者急性肾损伤的诊断和管理共识》[6]。旧的HRS诊断标准参考2007年国际腹水俱乐部修订的《肝硬化肝肾综合征的诊断和防治建议》[2]。

排除既往有各种原因慢性肾脏病史或肉眼可见的结构性肾损伤征象，排除合并恶性肿瘤的患者。

三、AKI的治疗

根据ICA2015诊治共识，治疗有应答定义为：部分应答 AKI分期下降及SCr≥26.4 μmol/L；完全应答 SCr<26.4 μmol/L；治疗无应答定义为：AKI无恢复。 预后良好定义为：出院前治疗完全应答，出院后3个月内不再出现AKI复发或出院前治疗部分应答，出院后3个月内SCr维持治疗后水平，不再出现AKI。预后不良定义为：出院前无应答；出院后3个月内再次出现AKI；死亡或肝移植。

四、疗效及预后的评价

根据ICA2015诊治共识的建议流程进行，根据患者的不同情况进行调整，对白蛋白正常或存在活动性上消化道出血的患者并发AKI，白蛋白的剂量酌减。

五、数据采集及统计学方法

采集患者的资料包括：年龄、性别、病因、发生AKI时的生化指标、基线SCr、最高SCr、治疗后或出院前的SCr、合并症及其他并发症等。MELD评分= 3.8× Ln[胆红素(mg/dL) ]+11.2×Ln(INR)+9.6×Ln [肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因：胆汁性或酒精性 0 ，其他 1)。

借用哈罗德·布鲁姆在《影响的焦虑》中给出的诗的误读的六种“修正比”〔6〕4，《食莲人》正是对荷马的一种偏移式“误读”。通过对“食莲人国”这个细节的放大或扩充，史诗中原有的含义发生了某种微妙的变化，尤利西斯的水手从冒险家和思乡者变成了不愿返乡的食莲人。丁尼生巧妙地用第一人称“我们”虚构了水手们的“合唱曲”，让读者将自己认同于古希腊的水手，对人间苦难发出了强烈的指控，对诸神表示了怀疑和反叛，并将它上升到某种哲学高度：

通过SPSS 22.0统计软件进行数据分析，根据患者的原发疾病分为肝硬化(失代偿期)组和肝衰竭组，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，分别观察两组在AKI分期、治疗应答以及预后的差异,并进一步根据AKI分期分层分析。对AKI转归及预后的分析通过二元Logistic回归进行单因素筛选(进入法，纳入标准0.05，删除标准0.10)及多因素分析(向前似然比法，纳入标准0.05，删除标准0.10)。P<0.05为差异有统计学意义。

10～20 cm土层在不同耕作方式下，常规耕作大于深松耕和免耕，且无显著差异(P>0.05)。由此可知，秸秆还田耕作方式主要在0～10 cm土层对微生物生物量碳起作用。

结 果

一、肝硬化(失代偿期)和肝衰竭患者并发AKI分期、AKI治疗及预后

1996年ICA制订了HRS诊断标准[1]，要点如下：①血清SCr>132.6 μmol/L；②病因可能为血容量不足、急性肾小管坏死、肾毒性药物、感染、慢性肾脏病；③根据肾功能恶化速度分为Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS。经过临床检验发现以上诊断标准并不能很好的定义HRS，未能区分可能存在的器质性肾损伤和慢性肾脏疾病。故2007年ICA修订了诊断标准[2]，但HRS仍被定义为血清SCr>133 μmol/L。对此争议颇多，由于肝硬化患者多存在营养不良、肌肉量下降，肌酐生成减少等；而合并高胆红素血症时，检测的肌酐可能低于实际值，所以此时通常表示GFR明显下降(可能低至30 mL/min)；另外，此固定临界值并未考虑到过去数天或数周SCr的动态变化，而区分急性和慢性肾损伤需要了解这些情况。随着AKI诊断标准的统一，对肝硬化合并急性肾障碍的概念进行更新，参考KDIGO标准提出关于肝硬化患者AKI诊断与管理的新定义[6]。将HRS定义为肝硬化急性肾损伤的一种特殊类型，由于肝硬化(失代偿期)患者通常使用利尿剂及特殊的外周循环特点，尿量不能准确地反映AKI，在诊断标准中被删除。

二、肝功能基础对AKI治疗应答，转归及预后的影响

接车后首先确认故障，确实如车主所述。另外，通过与车主沟通了解到，该车尾部发生过比较严重的追尾事故，为此更换过车身(图1)。

将年龄、性别、诊断(肝硬化、肝衰竭)、基线SCr、MELD评分、是否合并感染、AKI分期等作为可能的影响因素分别纳入二元Logistic回归进行单因素分析，见表4。

三、AKI进展的多因素分析

(二)肝衰竭患者并发AKI的分期及肝功能基础对治疗应答、转归和预后的影响 肝衰竭患者中82.1%符合2007年的HRS诊断标准，1期AKI患者占23.8%，根据指南建议的治疗随访流程，85.0%的患者有治疗应答(部分应答11.8%，完全应答88.2%)，25%的患者AKI有进展，65%的患者预后较差；2期AKI患者占47.6%，90.0%的患者符合2007年的HRS诊断标准，47.5%的患者有治疗应答(部分应答57.9%，完全应答42.1%)，57.5%的患者AKI进展，77.5%的患者预后较差；3期AKI患者占28.6%，95.8%的患者符合HRS 2007诊断标准，8.3%的患者有应答(均为部分应答)，95.8%的患者AKI有进展，所有患者预后较差，见表3。

将差异有统计学意义的因素(MELD评分、诊断、基线SCr和AKI分期)纳入二元Logistic回归做多因素分析，仅有AKI分期及MELD评分差异有统计学意义，是AKI进展的影响因素，见表5。

有关马克思哲学终极关怀维度的深入探讨开展于本世纪。俞吾金在《人文关怀：马克思哲学的另一个维度》一文中，旗帜鲜明地提出了“人文关怀是马克思哲学的基本维度之一”的观点。由于对实践概念理解的差异，杨学功、陆剑杰、徐长福等学者分别就马克思哲学的终极关怀维度与之展开讨论，但对于马克思哲学的终极关怀维度的存有是没有分歧的。

表1 肝硬化(失代偿期)和肝衰竭患者并发AKI的治疗、转归和预后(例)

项目肝硬化(失代偿期)(73例)肝衰竭(84例)合计统计值P值MELD评分(x±s)17.1±6.933.7±8.7t=-13.050.000AKI分期 1期362056χ2=12.800.002 2期284068 3期92433AKI治疗应答 部分应答211536 完全应答402363χ2=25.060.000 无应答124658AKI转归 进展183351χ2=26.610.000 恢复5551106预后 好541670χ2=47.690.000 差196887

表2 肝硬化患者不同AKI分期对治疗应答、转归和预后的影响

AKI分期例数MELD(x±s)HRS(2007年)治疗应答有无转归恢复进展预后好差1期3614.4±4.8233603513602期2816.6±5.827208151317113期929.1±4.09545418

表3 肝衰竭患者不同AKI分期对治疗应答、转归和预后的影响

AKI分期例数MELD(x±s)HRS(2007年)治疗应答有无转归恢复进展预后好差1期2027.5±7.1101731557132期4032.0±6.336192117239313期2441.7±7.723222123024

表4 AKI进展影响因素的单因素分析

影响因素系数P值OR值95%置信区间性别0.3620.3591.4360.663～3.109年龄-0.0070.6380.9930.967～1.021MELD评分0.1060.000*1.1121.071～1.154诊断1.5520.000*4.7222.370～9.407基线SCr0.0080.000*1.0081.004～1.013是否有感染0.4240.1941.5280.806～2.897AKI分期-1.3860.007*0.2500.092～0.683

表5 AKI进展影响因素的多因素分析

影响因素系数P值OR值95%置信区间AKI分期-2.5380.0000.0790.020～0.307MELD评分0.0700.0021.0731.027～1.120

四、肝硬化及肝衰竭患者并发AKI总体预后的多因素分析

将年龄、性别、诊断(肝硬化、肝衰竭)、基线SCr、MELD评分、是否合并感染、AKI分期、AKI治疗应答、AKI转归等作为可能的影响因素分别纳入Logistic回归进行单因素分析，见表6。

当时我打给何冠昌商量这件事，他先是关心我和大家有没有冻坏，然后放下一句话，不拍就不拍。就是这么一句话，真的是能“买”到人心。我和大队一起回到香港，把剧本改掉。这时候我就想，去哪里拍呢？

表6 肝硬化及肝衰竭患者并发AKI预后的单因素分析

影响因素系数P值OR值95%置信区间性别-0.2070.5910.8130.383～1.728年龄-0.0050.7190.9950.968～1.023MELD评分0.2010.000*0.8180.771～0.868诊断-2.4910.000*0.0830.039～0.716基线SCr-0.0140.000*0.9860.980～0.992是否有感染0.2720.4031.3130.694～2.484AKI分期2.9860.004*19.8102.551～153.811AKI转归3.3320.000*28.00010.723～73.116AKI治疗应答4.6050.000*100.00021.656～461.764

将差异有统计学意义的因素：诊断(肝硬化、肝衰竭)、基线SCr、MELD评分、AKI分期、AKI治疗应答、AKI转归纳入二元Logistic回归做多因素分析，仅有AKI转归及MELD评分差异有统计学意义，是最终预后的影响因素，见表7。

表7 肝硬化及肝衰竭患者AKI预后的多因素分析

影响因素系数P值OR值95%置信区间AKI转归3.1250.00022.7536.568～78.819MELD评分-0.1950.0000.8230.768～0.883

讨 论

肝硬化(失代偿期)患者和肝衰竭患者在发生AKI时的MELD评分、AKI分期、AKI治疗应答情况、AKI转归以及预后的比较差异均有统计学意义。见表1。

(一)肝硬化患者并发AKI的分期及肝功能基础对治疗应答、转归和预后的影响 肝硬化(失代偿期)患者发生AKI时的平均MELD评分明显低于肝衰竭患者。符合AKI诊断标准的肝硬化(失代偿期)患者中仅有64.4%符合2007年的HRS诊断标准，1期AKI患者占49.3%，根据指南建议的治疗随访流程，均有治疗应答(部分应答13.9%，完全应答86.1%)，2.8%的患者AKI有进展，但均预后良好；2期AKI患者占38.6%，92.9%的患者符合2007年的HRS诊断标准，71.4%的患者有治疗应答(部分应答35.7%，完全应答35.7%)，46.4%的患者AKI进展，39.3%的患者预后较差；3期AKI患者占12.3%，均符合HRS 2007诊断标准，55.6%的患者有应答(均为部分应答)，44.4%的患者AKI有进展，88.9%的患者预后较差，见表2。

新的指南中没有再就肝脏基础或肝功能水平对AKI或HRS进行分型，而以往HRS的很多临床研究显示[7-8]，根据不同肝脏基础和HRS的进展进行分型很有必要，因为肝硬化和肝衰竭患者并发的HRS往往存在不同的病理基础，肝衰竭患者并发1型HRS的比例更高，其治疗应答和预后通常比肝硬化基础上多发的2型HRS更差[9]。基于新的诊断标准，目前还缺乏根据肝功能水平和肝脏原发病基础进行的分层研究。

从本研究的结果看，74.1%的患者符合2007年HRS的诊断标准(SCr≥133 μmol/L)，其中大多数为1期AKI的患者，这部分患者如原发病为肝衰竭，同样有部分AKI进展，治疗应答较差。根据原发病分为肝硬化(失代偿期)和肝衰竭患者，肝衰竭患者的MELD评分明显高于肝硬化(失代偿期)患者，同时并发2、3期AKI比例更高，两组间在AKI转归、治疗应答以及预后方面均差异有统计学意义，提示肝衰竭患者的肝脏基础更差，一旦发生AKI，通常较为严重，即使按照新的AKI诊断标准和治疗建议，仍有相当部分的患者疗效较差，AKI进展，最终预后较差。进一步根据原发诊断及初始的AKI分期进行分层分析发现，对于肝硬化(失代偿期)的患者并发1期AKI的应答、转归及预后良好的比例均高于2、3期的患者，AKI分期越高，疗效和预后越差。肝衰竭患者也有类似的情况，但因普遍肝脏基础较差，进展迅速，并发2、3期AKI的比例较高，即使短期内部分患者有治疗应答，但总体上预后良好的比例极低,以上结果和国外的一些研究类似[10-11]，尽管这些研究使用了不同的AKI诊断标准(AKIN标准，分期方法同ICA2015标准)。

以上综合分析说明，无论肝硬化或者肝衰竭的患者，肝脏基础越差，初始AKI分期越高，疗效和预后越差，提示对于肝脏基础较差的患者，早期观察和诊断AKI并进行规范的干预可能增加治疗应答及AKI恢复的比例，改善预后；同时也说明肝功能基础对于AKI的发生、发展、转归及预后有显著的影响。这也和以往国外的一些研究结果类似，Maiwall等[12]对肝硬化(失代偿期)及慢加急性肝衰竭患者并发AKI(AKIN标准)的前瞻性研究显示，肝硬化(失代偿期)患者AKI进展的比例、AKI持续时间、需要透析的比例及死亡率都明显低于慢加急性肝衰竭的患者，Angeli等[13]的研究也有相似的结论。

对AKI转归的多因素分析也验证了以上结论，单因素分析中发现MELD评分、诊断(肝硬化或肝衰竭)、基线SCr和AKI分期均差异有统计学意义，但纳入Logistic回归发现最终影响AKI进展的主要因素为发生AKI时的分期及体现肝功能基础的MELD评分。同样，对整体预后的多因素分析显示：AKI的转归和MELD评分是预后的主要影响因素。说明在并发AKI的患者中，即使不区分原发疾病，通过MELD评分来评估肝脏储备功能对于AKI的转归和预后具有极其重要的意义。

综上所述，2015年的指南着重更新了AKI及AKI-HRS的诊断标准以及新的管理和治疗流程，从本研究得到的数据来看确实提高了诊断的敏感度，虽然指南中未再提出针对肝功能基础和AKI进展速度进行分型，但基于原发病的鉴别仍然是极其重要的，不同原发病及肝功能基础上AKI的治疗应答、转归和预后比例均有差异。虽然多因素分析显示以MELD评分进行评估可以替代以往基于原发病的判断，但对于存在更严重和进展更快的肝衰竭患者而言，如何密切观察，并在AKI的早期进行诊断和干预对AKI的转归及最终预后显得相当重要。同时，虽然根据指南的建议1期AKI的患者无需进行AKI类型的鉴别和使用缩血管药物，但部分肝衰竭患者AKI进展迅速，是否需要对此类患者尽早进行积极的干预还需要相关的研究进一步支持。

参 考 文 献

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