经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)因其手术成功率高、长期主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率低而成为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的首选治疗方案[1]。冠状动脉多支病变(multivessel disease，MVD)指冠状动脉存在2支或2支以上主要血管(直径 ≥ 2 mm)狭窄≥70%[2-3]。研究发现，40%～65%的STEMI患者存在MVD，与单支病变相比，STEMI多支病变患者死亡、再发心肌梗死、心力衰竭等不良事件的发生率明显增加，预后更差[4-5]。PRAMI[6]、CvLPRIT[7]等随机对照研究均提示，完全血运重建可显著降低STEMI多支病变患者PCI术后MACE的发生风险。2015年美国更新的STEMI指南[8]、2016年中国PCI指南[9]与2017年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)STEMI管理指南[10]均推荐多支病变患者，在血流动力学稳定的情况下可考虑同台或择期干预非梗死相关血管(Ⅱb B，Ⅱb B，Ⅱa A)。但目前为止，有关不同完全血运重建策略对STEMI多支病变患者预后影响的报道较少。本研究旨在探讨不同完全血运重建策略对STEMI多支病变患者预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2009年1月至2014年6月空军军医大学附属西京医院收治的行完全血运重建的131例STEMI多支病变患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)胸痛症状发作≤12 h，并于12 h以内行急诊PCI开通梗死相关血管；(3)心电图提示2个或2个以上连续导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现左束支传导阻滞；(4)冠状动脉存在2支或2支以上主要血管(直径≥2 mm)明显狭窄≥70%。排除标准：(1)心源性休克；(2)冠状动脉造影提示左主干狭窄≥50%；(3)既往行冠状动脉旁路移植术；(4)6个月内卒中病史(包括出血性和缺血性卒中)；(5)PCI术前给予溶栓或抗凝治疗；(6)严重多脏器功能衰竭，肾功能、肝功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病等；(7)机械性并发症(室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、瓣膜穿孔等)；(8)发生室性心动过速、心脏骤停及曾行心肺复苏者；(9)PCI失败。

1.2 研究方法 根据完全血运重建时机(非梗死相关血管重建时机)将上述研究对象进一步分为急诊PCI干预梗死相关血管后同台干预非梗死相关血管组(MV-PCI组，n=21)、7 d内择期干预非梗死相关血管组(7 d staged-PCI组，n=82)以及8～60 d择期干预非梗死相关血管组(60 d staged-PCI组，n=28)。对所有患者进行3年随访，随访方法包括电话随访、门诊随访、书信随访及调阅患者住院资料或门诊就诊记录，并同时记录患者终点事件信息。本研究主要研究终点为完全血运重建后36个月内出现的MACE，定义为包括心源性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动血运重建、心力衰竭的复合终点。次要研究终点为主要终点各独立组份及全因死亡、顽固性心绞痛、全部出血事件等。全部出血事件采用出血学术研究协会(Bleeding Academic Research Conortium，BARC)[11]定义，包括符合BARC 1～5型标准的任何出血事件。估算肾小球滤过率采用MDRD简化计算公式[12]计算。

eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×[ Scr(μmol/L)/88.4]-1.154×年龄-0.203(如女性× 0.742)

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料则以中位数(第25百分位数，第75百分位数)[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。以Kaplan-Meier分析3组MACE的发生率，以Log-rank检验评价3组及两两比较的差异显著性。本研究所有假设检验均采用双侧检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

就目前的培养方案来说，根据学生对大纲内容的掌握程度，和对各个模块内容的总体学习情况来看，对基本原理和基本方法掌握程度较好的学生只占到了很少一部分。

本研究结果提示，对于STEMI多支病变患者，尽管MV-PCI与7 d staged-PCI、60 d staged-PCI 3种策略在降低MACE发生风险上差异无统计学意义，但60 d staged-PCI策略MACE发生率在数值上显著低于MV-PCI与7 d staged-PCI策略。且Kaplan-Meier曲线提示，60 d staged-PCI组MACE事件均在二次PCI术后21个月后发生。提示对STEMI多支病变患者行60 d staged-PCI策略可能有更大的潜在的获益。

本研究显示，7 d staged-PCI、60 d staged-PCI组3支病变比例为64.6%、67.9%，显著高于MV-PCI组的14.3%，提示术者更倾向于对病变解剖相对复杂的STEMI患者行Staged-PCI。Sorajja等[4]的研究表明，急性心肌梗死合并3支病变患者预后更差，3支病变是PCI术后1年死亡及MACE的预测因子。而3年随访结果显示，病变解剖相对复杂的60 d staged-PCI组MACE发生率在数值上大幅低于MV-PCI组，进一步证实了60 d staged-PCI策略治疗STEMI多支病变的临床获益。

 

表1 3组患者的临床基线资料比较/例(百分率/%)

  

组别性别(男性)年龄(x±s,岁)高龄(年龄≥65岁)既往病史高血压2型糖尿病心肌梗死 PCI术后MV-PCI组(n=21)17(81.0)58.10±10.586(28.6)11(52.4)1(4.8)1(4.8)1(4.8)7 staged-PCI组(n=82)72(87.8)60.85±11.2730(36.6)38(46.3)15(18.3)2(2.4)2(2.4)60 staged-PCI组(n=28)24(85.7)60.86±10.8110(35.7)17(60.7)6(21.4)2(7.1)1(3.6)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别吸烟Killip Ⅲ/Ⅳ级收缩压(x±s,mmHg)舒张压(x±s,mmHg)血红蛋白(x±s,g·L-1)eGFR/ml·min-1·1.73m-2)起病时间[M(P25,P75),h]二次PCI间隔/dMV-PCI组(n=21)16(76.2)2(9.5)127.48±25.4777.48±13.50142.24±17.4672.51±13.487.00(5.00,10.00)-7 staged-PCI组(n=82)48(58.5)2(2.4)126.63±21.2977.98±13.33139.60±17.7371.80±16.665.00(4.00,8.00)4.00(3.00,5.00)60 staged-PCI组(n=28)17(60.7)1(3.6)128.07±25.7976.43±15.78143.64±21.4767.11±17.877.00(6.00,9.00)39.00(35.00,45.00)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.01

 

注：1 mmHg=0.133 kPa

 

表2 3组患者的病变特征比较/例(百分率/%)

  

组别梗死部位前壁下壁后壁侧壁 右室多支病变两支病变三支病变梗死相关血管右冠状动脉前降支左旋支MV-PCI组(n=21)15(71.4)5(23.8)1(4.8)2(9.5)1(4.8)18(85.7)3(14.3)3(14.3)16(76.2)2(9.5)7 staged-PCI组(n=82)43(52.4)38(46.3)16(19.5)6(7.3)6(7.3)29(35.4)53(64.6)27(32.9)42(51.2)13(15.9)60 staged-PCI组(n=28)5(17.9)21(75)10(35.7)0(0)4(14.3)9(32.1)19(67.9)18(64.3)5(17.9)5(17.9)P值<0.01<0.01<0.05>0.05>0.05<0.01<0.01组别病变血管右冠状动脉前降支左旋支每人支架数(x±s,个)支架数据(x±s,mm) 总支架长度 支架平均直径MV-PCI组(n=21)6(28.6)20(95.2)19(90.5)2.52±0.8764.67±26.172.88±0.277 staged-PCI组(n=82)73(89.0)78(95.1)66(80.5)3.18±1.0784.50±30.713.33±2.3460 staged-PCI组(n=28)26(92.9)27(96.4)22(78.6)3.61±1.1397.64±31.203.10±0.26P值<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01>0.05

3 讨论

经3年随访，MV-PCI组4例(19.0%)发生MACE，7 d staged-PCI组17例(20.7%)，60 d staged-PCI组2例(7.1%)。Kaplan-Meier分析提示，3组MACE的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两两比较，差异亦无统计学意义(MV-PCI 组比7 d staged-PCI组，P>0.05；MV-PCI比60 d staged-PCI，P>0.05；7 d staged-PCI 比60 d staged-PCI，P>0.05)。次要终点方面，3组主要终点的各组份及全因死亡、顽固性心绞痛以及全部出血事件(BARC 1～5型)的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但60 d staged-PCI组的MACE、缺血驱动血运重建及全部出血事件(BARC 1～5型)的发生率在数值上显著低于MV-PCI组和7 d staged-PCI组。且60 d staged-PCI组的MACE出现的时间更晚。见表3、图1。

既往研究提示，机体在心肌梗死急性期处于应激及高炎症反应状态，大量血管活性物质的释放使冠状动脉持续收缩乃至痉挛[13-14]。因此，心肌梗死急性期非梗死相关血管的狭窄程度可能被高估。同时，心肌梗死急性期的抗栓治疗可能未达到最大化，一次处理所有病变可能存在隐患，PCI术后24 h至数天也是急性/亚急性支架内血栓形成的高发时间[15]。这些因素也是择期PCI策略(Staged-PCI)尤其是60 d staged-PCI策略的病理生理学基础。

4.把握好证券投资等资本项目对外开放的步伐。越来越多的现实情况导致IMF等国际组织对新兴经济体适当的资本管制采取支持态度。从实证结果来看，人民币汇率预期对证券投资跨境资金流入的影响显著，表明在逐渐开放的资本市场中，“人民币汇率预期波动—股价等资产价格波动—证券投资跨境资金波动”等风险传导路径更为顺畅，同时也放大了汇率预期变化对跨境资金流动的影响。因此在资本项目改革的进程中，应坚持稳步、适度的原则，切忌改革措施力度过大，引发全面的金融风险，同时，在实施对外开放政策的过程中，应加强对证券投资跨境资金流动的监管，密切关注市场预期的变化，避免因跨境资金异常波动对国内证券市场造成的负面影响。

  

图1 MV-PCI组、7 d staged-PCI 组和60 d staged-PCI组MACE的Kaplan-Meier曲线

 

表3 3组患者3年临床结局比较/例(百分率/%)

  

组别MACE发生情况心源性死亡再发心肌梗死缺血驱动血运重建心力衰竭总计全因死亡顽固性心绞痛全部出血事件MV-PCI组(n=21)0(0)1(4.8)4(19.0)0(0)4(19.0)0(0)7(33.3)1(4.8)7 staged-PCI组(n=82)2(2.4)3(3.7)13(15.9)2(2.4)17(20.7)2(2.4)20(24.4)4(4.9)60 staged-PCI组(n=28)0(0)1(3.6)2(7.1)0(0)2(7.1)1(3.6)5(17.9)0(0)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

宏远王朝成于自身青训系统的完备，失也是失于前几年的青训系统。前几年，宏远队出于对年轻球员之发展考虑，在球队当中发展空间有限，大批宏远梯队人才转会各支CBA队伍，均能有不俗之表现不少还占据主力位置。而此时宏远队中仍旧依赖朱芳雨、王仕鹏等老将打拼，因而近年来宏远队成绩略有下降。当时球队苦于寻找王仕鹏、朱芳雨的接班人，但队中却缺少人才储备，曾引以为傲的国内球员储备不复存在。

3组患者年龄、性别、既往病史、入院Killip分级(Ⅲ/Ⅳ级)及血压等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者起病时间、多支病变类型、心肌梗死部位(前壁、下壁及后壁)、梗死相关血管分布、右冠状动脉病变、人均植入支架总数及人均支架总长度等情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。而3组心肌梗死部位(侧壁、右室)、病变血管(前降支、左旋支)以及支架平均直径等情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。7 d staged-PCI 组二次PCI中位间隔时间为4 d，显著少于60 d staged-PCI组的39 d，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

Bates等[16]在STEMI多支病变患者治疗策略的研究中对Staged-PCI策略二次PCI干预非梗死相关血管的间隔时间进行了系统分析，发现多数Staged-PCI策略二次PCI时间在首次PCI后60 d内，且以首次住院期间进行者居多。然而，既往多数研究仅单调对比不完全血运重建策略(Culprit-only PCI策略)与MV-PCI或Staged-PCI策略的优劣，鲜有研究将Staged-PCI策略进行横向比较。Han等[17]的研究提示，相对于Culprit-only PCI，首次PCI后7～15 d行Staged-PCI未能显著降低PCI术后1年MACE的发生率(P>0.05)。Ma等[18]的研究及耿学峰等[19]的研究均发现7 d内行Staged-PCI安全有效，相比仅开通梗死相关血管，可显著减少MACE的发生风险(19.9%比33.3%，P<0.01；3.4%比8.0%，P<0.05)。而本研究以7 d为节点，对比了STEMI多支病变患者3种完全血运重建策略(MV-PCI、7 d staged-PCI与60 d staged-PCI)PCI术后3年临床结局的差异，为临床PCI策略的选择提供了一些初步的证据。

本研究为单中心回顾性队列研究，部分研究数据存在不同程度的缺失。由于单中心总样本量及各分组样本量较小，尽管60 d staged-PCI组的MACE及全部出血事件(BARC 1～5型)的发生风险在数值上显著低于MV-PCI与7 d staged-PCI组，但差异无统计学意义。此外，部分基线资料两组间存在差异，但由于总体样本量较小而未在比较之前对各组有统计学差异的基线变量进行匹配，但数据的对比结果对临床实践仍有一定的指导意义。

我家宝宝30周早产，出生体重1.3kg，一出生就被送进了新生儿病房监护。听家人说宝宝一直住在暖箱里，现在也没有什么特殊的治疗，就是要在暖箱里养着，不知道什么时候可以出暖箱呢？住在那种小盒子里，没有妈妈的怀抱温暖，宝宝会不会害怕？一直吃不到母乳会不会影响宝宝的健康？

综上所述，对于STEMI多支病变患者，尽管MV-PCI组与7 d staged-PCI组、60 d staged-PCI组在降低MACE发生风险上比较，差异无统计学意义，但60 d staged-PCI组的MACE、缺血驱动血运重建及全部出血事件(BARC 1～5型)的发生风险在数值上显著低于MV-PCI组和7 d staged-PCI组。这说明，对STEMI多支病变患者在急诊PCI开通梗死相关血管后8～60 d干预非梗死相关血管的完全血运重建策略，其MACE及出血事件风险呈下降的趋势，但未来尚需要多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。

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