冠状动脉形成粥样硬化病变会导致血管发生严重狭窄或闭塞，引起机体血流动力学变化[1-6]。对其进行治疗时，常需在冠状动脉病变处置入支架以开通血流，改善心肌缺血症状。常规的临床实际操作程序为：导丝通过病变部位到达冠状动脉的远端，沿导丝送入球囊，通过病变处时，进行充分预扩张，然后根据病变部位的个数、病变部位的长度，选择置入支架的数量。由于支架的最大长度有限或两个病变不相邻，因此，常需在一支血管中置入2枚或2枚以上的支架，这就会导致支架置入顺序的改变。置入支架的顺序有两种：(1)由远至近(逆向)，这是冠状动脉介入治疗常用的支架置入顺序，特别是病变较长，需要置入2枚支架，且2枚支架相连接时，推荐先置入远端支架，再置入近端支架；(2)由近至远(顺向)，即先在病变血管的近端置入第1枚支架，然后向病变远端置入，这种顺序置入支架的相关研究较少。解放军202医院自2015年3月至2018年3月采用由近至远置入支架的方式进行冠状动脉病变介入治疗，效果满意。现报道如下。

将降雨量与日最大温度与最小温度作为BP神经网络的输入数据，径流量作为输出数据。图2是BP神经网络对洪号为20001009的这场洪水的模拟值与观测值的对比图。然后，通过模拟值与观测值得到这场洪水径流量的误差序列，再将误差序列作为ARIMA模型的输入变量，得到误差序列的预测值，并用于修正BP神经网络得到的模拟值。其修正后的预测结果如图3所示。

胃部肿瘤患者诊断很准确，结果发现肿块同胃肠道壁相连；但有4例肠系膜，2例小肠胃肠道间质瘤没有获得准确定位，原因是肠系膜定位困难[3]。通过胃肠道间质瘤影像可以发现，如果边缘清晰、明显强化的肿瘤，并且还有囊变和坏死，尽管不能准确定位，但要做到诊断。胃肠道间质瘤治疗的最佳方法是手术切除，完全切除肿瘤和患者预后具有直接关系。本次诊断为胃肠道间质瘤患者，34例进行完全切除，14例具有肿瘤血管，手术中没有发生大出血；1例患者经CT观察为侵犯十二指肠周围组织，将十二指肠切除。针对CT和MRI诊断后边缘模糊、侵犯周围组织的情况，要采取全部切除。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2015年3月至2018年3月解放军202医院收治的采用由近至远置入支架的方式进行冠状动脉病变介入治疗的21例患者的临床资料。入选标准：(1)年龄>18岁且≤85岁；(2)经冠状动脉造影证实病变为相邻或不相邻病变，需置入2枚或2枚以上支架；(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)存在急性左心功能衰竭，恶性肿瘤，肝、肾功能衰竭；(2)靶血管病变为冠状动脉搭桥术后病变。21例患者中，男性13例，女性8例；年龄57～80岁；合并糖尿病10例，合并高血压16例，合并肾功能不全13例。

1.2 研究方法 所有患者术前常规口服硫酸氢氯吡格雷片450 mg、阿斯匹林肠溶片300 mg，并于皮下注射低分子肝素5 000 U。经患者右侧桡动脉，采用Seldinger法穿刺。穿刺成功后，置入6F的动脉鞘，鞘内注入肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg。造影后，确定病变具体情况，选择合适的支架长度和个数。术中，静脉给予患者肝素5 000 U，经导引导丝将Runthrough导丝顺利送至病变远端，复查造影显示病变。首先尝试常规支架置入技术(由远至近)，发现到达病变的远端阻力较大，无法正常通过，改为由近至远的方式，即先行在近端置入支架，以保证手术顺利进行，再继续向血管远端置入第2枚支架。手术结束后，拔出桡动脉鞘管，桡动脉止血带局部压迫止血，右腕关节制动，返回病房。

2 结果

所有患者均顺利完成介入治疗，术后即刻复查冠状动脉造影，提示支架扩张满意，支架内残余狭窄<10%，血流分级3级，未出现术后并发症。

3 讨论

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本研究中，6例患者病变不相邻，在近端病变扩张后，由于出现血流动力学变化，扩张部位出现夹层或急性心肌梗死等，需要快速开通血管，恢复冠状动脉血流，为保证手术安全，快速在近端病变处置入支架，经冠状动脉造影后发现，远端仍有病变需要置入支架，因此，通过近端支架，再向远端病变置入支架。这种支架的置入顺序，可以更快地恢复冠状动脉血流，增加手术安全性。另外的15例患者均为相邻病变，两个支架相连接，部分支架相互重叠。这15例患者采用由近至远置入支架方式的原因有以下3种：(1)2例患者在病变部位置入支架后，支架远端血管发生夹层，需补放另一枚支架；(2)4例患者的病变血管较长，预期需要置入2枚支架，但在预扩张后，发现近端血管发生夹层，并严重影响血流，因此，先在近端置入支架，封闭夹层，恢复血流，再向远端置入2枚支架；(3)9例患者存在严重钙化、迂曲的长病变，预计需要置入2枚支架，但经过多次球囊扩张，支架仍不能通过病变中段达到病变远端，因此，尝试首先在近端置入支架，使近段和中段血管开通，再通过近端支架送入第2枚支架，达到病变远端，覆盖全部病变。

支架的合理置入对冠状动脉病变介入治疗的效果至关重要。如需置入多枚支架，常采用由远至近的方式[7]：对于相连接的两处病变，能够保证直径较大的支架位于直径较小的支架的内侧，使支架相连接部位得到充分扩张，重叠部位贴壁效果达到最好；而对于不相邻的两处病变，可以避免第2枚支架通过已经置入的第1枚支架而产生的不良反应。但在临床实践中，常会发生例外情况，使操作者被迫或主动改变支架的置入顺序，即先置入近端支架，再向远端置入第2枚甚至更多枚支架。

对于较长、迂曲、钙化的冠状动脉病变，支架是否置入、支架的长度、支架的种类等均能影响远期预后[8]。国外学者提倡，针对弥漫性长病变，应选择点状支架，且将其置入冠状动脉血流动力学最重要的位置，避免全程金属裸支架，以改善支架置入的远期临床效果，减少不良心血管事件发生率[9]。而近年，有研究发现，针对冠状动脉弥漫性长病变，置入金属裸支架和药物洗脱支架的术后不良心血管事件发生率无明显差异[10]；混合应用紫杉醇药物洗脱球囊和紫杉醇药物洗脱支架均可取得良好效果[11]。针对冠状动脉前降支弥漫性长病变，选择生物可吸收支架联合药物洗脱支架，采用“边对边”技术(即同时应用药物洗脱支架和生物可吸收支架或应用2枚生物可吸收支架时，保证2枚支架间无覆盖或只覆盖<1 mm的技术)也可获益[12]。对于严重钙化病变，大多采用冠状动脉斑块旋磨术，无论是旋转式冠状动脉斑块旋切术还是轨道式冠状动脉斑块旋切术，均具有较高的安全性和有效性[13]。Lee等[14]研究报道，采用轨道式冠状动脉斑块旋切术进行治疗的高龄患者(年龄>80岁)和非高龄患者(年龄≤80岁)的术后3个月、3年的不良心血管事件发生率无明显差异。但是，冠状动脉旋切术会引起冠状动脉痉挛、慢复流或无复流、动脉夹层或穿孔、心律失常等并发症，且大多临床医师缺乏相关的处理经验。因此，面对较长、迂曲、严重钙化的病变，且支架或球囊不易输送时，可以尝试采用本研究中由近至远置入支架的方式开通血管。这种方式简单、便捷，可有效提升复杂长病变手术的安全性；但在操作中需注意，在支架重叠部位应选择与近端支架直径相同的后扩张球囊进行充分扩张，保证重叠部位支架良好贴壁。

本研究存在一定的局限性和不足之处：(1)研究时间较短，收集病例较少；(2)冠状动脉介入治疗仅在冠状动脉造影指导下进行，病变长度均为目测，与实际病变长度可能存在误差，且支架扩张程度和贴壁情况仅进行冠状动脉造影复查，未通过光学相干断层成像评价术后即刻效果[15]，有可能存在支架变形和贴壁不良的现象；(3)未进行远期随访；(4)未将影响介入治疗成功率的其他因素考虑在内，如支架种类或长度、球囊种类、病变血管直径等。

综上所述，支架的置入顺序是根据临床实际操作需要确定的，如遇到特殊情况，可考虑采用由近至远的方式置入支架，效果满意且安全。

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