眼科手术以高龄患者居多，且合并高血压者比例较大[1-3]。临床合并高血压的手术患者即使术前经过正规的抗高血压治疗，血压控制良好，但仍有较多患者入手术室后血压高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，如暂停手术回到病房后血压又恢复正常，导致患者病情延误、住院时间延长，加重患者心理负担和经济负担，进而产生不满情绪，妥善处理该类患者是麻醉医师和眼科医师面临的难题。现探讨围术期老年高血压患者实施眼科手术时应用咪达唑仑联合尼卡地平或硝酸甘油的临床效果，比较术中患者血流动力学和血浆儿茶酚胺的变化，并对2种血压控制方法进行综合疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择西南医科大学附属医院2016年9-12月合并Ⅱ～Ⅲ级围术期高血压的老年眼科手术患者60例，根据美国麻醉师协会(ASA)分为Ⅱ～Ⅲ级，年龄大于或等于65岁，体质量45～80 kg，身高148～173 cm。将患者随机分为2组：咪达唑仑+尼卡地平组(A组)、咪达唑仑+硝酸甘油组(B组)，每组30例。所有患者术前无严重肝、肾功能障碍，无中枢神经系统疾病，无严重贫血，对本研究药物不过敏，无青光眼，无醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾动脉狭窄引起的继发性高血压。本研究方案在实施前已经过前期临床预实验，并充分征求心内科、眼科等相关专家意见，制定妥善的应急预案，并报请该院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、无损血压测量(NIBP)、血氧饱和度(SPO2)，开放上肢静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液，用鼻导管吸氧，氧流量2～3 L/min。术前10 min静脉缓推咪达唑仑1、5 min后血压低于180/110 mm Hg行手术治疗，血压高于或等于180/110 mm Hg暂停手术。(1)A组：术前5 min给予尼卡地平0.5～5 μg/(kg·min)静脉泵入；(2)B组：术前5 min给予硝酸甘油0.1～1.0 μg/(kg·min)泵入。根据血压、HR调整泵入速度。手术医师消毒铺巾，用盐酸奥布卡因表面麻醉，2%盐酸利多卡因+0.75%盐酸左旋布比卡因1∶1，4 mL眼球后注射麻醉下完成眼科手术。

1.3 观察指标 观察并记录2组患者给药前(T0)、给药后5 min(T1)；注射局麻药时(T2)；手术5(T3)、10(T4)、30 min(T5)；术毕(T6)；术后1(T7)、6 h(T8)的无创袖带收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、心率收缩压乘积(RPP)，并于T0及T6时采集静脉血检测血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(D)。观察术中和术后恶心、呕吐、低血压等不良反应，术后24 h内发生的脑卒中、心肌梗死、眼内出血2次手术等不良事件。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，组间比较使用t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料以例数或百分率表示，应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者的一般资料结果比较 2组患者的性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

 

表1 2组患者一般资料结果比较(n=30)

  

组别例数(n)年龄(x±s，岁)体质量(x±s，kg)ASA(Ⅱ/Ⅲ，n/n)性别(男/女，n/n)A组3071±660±821/916/14B组3070±460±922/818/12

2.2 2组患者各时间点各指标结果比较 2组患者的基础SBP、DBP、HR、RPP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A、B组组内T1～T8时点SBP、DBP、RPP与T0比较，差异有统计学意义(F=5.216,P<0.05)，A组T1～T8时点HR与T0比较，差异有统计学意义(F=3.404,P<0.05)。2组SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A组HR、RPP显著低于B组(P<0.05)。见表2。

 

表2 2组患者不同时间点各指标结果比较

  

组别例数(n)检测指标T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 A组30SBP(mmHg)191±9 167±10a168±9a160±9a158±8a157±8a155±8a148±10a145±10aDBP(mmHg)95±1185±9a86±8a84±7a83±7a82±8a81±6a81±5a80±9aHR(次/分)83±1076±8a77±9ab75±9ab75±8ab74±8ab75±7ab75±9ab74±8abRPP(mmHg×102次/分)158±19127±16a128±16ab120±14ab118±13ab117±14ab116±12ab111±16ab110±14aB组30SBP(mmHg)190±11166±10a169±8a160±8a157±9a157±8a156±8a148±16a145±10aDBP(mmHg)95±886±6a87±7a84±6a83±6a84±7a82±6a80±82a79±7aHR(次/分)83±1279±1183±1183±1184±1086±1087±1085±881±7RPP(mmHg×102次/分)158±28131±23a138±22a134±18a131±18a130±17a130±17a122±19a116±9a

注：与同组T0比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

 

表3 2组患者不同时间点E、NE、D结果比较

  

组别例数(n)T0ENEDT6ENEDA组3041±8b266±71b60±12b35±8ab229±78ab55±8abB组3040±10262±83 60±9 35±9a230±83a55±13a

注：与同组T0比较，aP<0.05，与B组间比较,bP>0.05

2.3 2组患者不同时间点血浆儿茶酚胺结果比较 2组患者的基础E、NE、D比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组组内E、NE、D在T6时点显著低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间E、NE、D比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 2组患者不良反应结果比较 B组患者1例发生术后头疼，2组不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h无1例患者发生脑卒中、心肌梗死、眼内出血2次手术等不良事件。

3 讨 论

围术期高血压是外科常见的合并症，有研究报道，高血压患者虽然进行了药物治疗，但血压达标率小于30%,特别是老年患者[4]。在美国，高血压影响了(60%～70%)70岁以上人群的生活。2002年中国60岁以上人群高血压患病率占49.1%，而眼科手术中老年高血压患者所占比例也较大。由于眼科手术的麻醉方式多为局部麻醉，患者在清醒状态下进行手术治疗，常因手术室陌生环境和对手术的恐惧、焦虑而产生应激反应，引起交感兴奋导致儿茶酚胺分泌增加，致使高血压患者血压显著升高，部分患者入手术室后收缩压可高于200 mm Hg。PAUL 等[5]研究表明，收缩压大于180 mm Hg或舒张压大于110 mm Hg的低风险患者，在术前静脉注射β-受体阻滞剂和苯二氮卓类药物降低血压(≤20%)较合理，而β-受体阻滞剂在围术期应用的争议较多，如GUAY等[6]和DAI等[7]分别进行的Meta分析都报道围术期应用β-受体阻滞剂增加了中风的风险。有研究显示，咪达唑仑起效迅速，作用时间短，易于控制，对呼吸循环影响小[8]。尼卡地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，是一种选择性的脑血管及心血管扩张药，其临床药理研究及作用机制显示对心肌有保护作用，可以安全使用于老年患者[9-12]。硝酸甘油是近百年使用的金典血管扩张剂，通过作用于血管平滑肌的硝酸酯受体及前列腺素受体，迅速降低心脏前负荷，但其临床耐药性及头痛等不良反应在一定程度上限制其应用[13-14]。因此本研究选择咪达唑仑分别联合尼卡地平和硝酸甘油分析其安全性和实用性。

本研究结果表明，A组患者术中HR、RPP均低于B组(P<0.05)，并通过计算RPP显示，入手术室时2组患者均高于15 000 mm Hg，给予药物干预后呈下降趋势，其中A组术中低于12 000 mm Hg，说明咪达唑仑联合尼卡地平可显著降低RPP从而减少心肌氧耗量，减少心肌缺血的发生率。

围术期高血压常因紧张、焦虑、恐惧等心理应激反应引起，导致交感神经系统兴奋,造成儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺增加致使外周血管阻力升高引起高血压[15]。本研究通过2种方法观察老年高血压患者血浆儿茶酚胺水平，结果证实2组患者术后E、NE、D水平显著低于术前(P<0.05)，提示该治疗可减轻患者的应激反应，减少儿茶酚胺的分泌。

假定接触是独立事件，多次接触会增加感染风险。如果单个猪的单次接触感染概率为0.2，那么相同剂量的三次接触感染的概率为0.49。这就很容易理解饲料源的实际感染的可能性将大于通过实验数据预测的可能性，因为猪每天进食多次，接触饲料不会是一次性的。

综上所述，咪达唑仑联合尼卡地平和硝酸甘油对血压高于160/90 mm Hg的老年人群实施干预，特别是入手术室后血压高于或等于180/110 mm Hg的高危人群提供有效的降压治疗，可保证眼科手术的顺利实施，并通过观察血浆儿茶酚胺水平的变化，发现其降低了应激反应。本研究结果表明，尼卡地平联合咪达唑仑可显著降低HR、RPP并维持在正常水平，其效果优于硝酸甘油。

(5) 辅助服务市场化。电能交易市场化后,更应建立并强化辅助服务市场,用市场价格体现辅助服务的价值。预计未来辅助服务的价格会大幅提升。

参考文献

[1]王长菊,刘芬.老年住院手术病人疾病构成分析[J].价值工程,2013，14(2):283-284.

[2]SHALWALA A,HWANG R Y,TABING A,et al.The value of preoperative medical testing for vtreoretinal surgery[J].Retina,2015,35(2):319-325.

[3]SUSAN F,LIEN D,JOHN D,et al.Perioperative hypertension:Defining at-risk patients and their management[J].Curr Hypertens Rep,2012,14(6):432-441.

[4]林运,康立惠,孙俊平.老年血压控制不良患者平均动脉压与脑卒中关系的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(7):718-721.

[5]PAUL E,MARIK M D,JOSEPH-VARON M D.Perioperative hypertension:a review of current and emerging therapeutic agents[J].J Clin Anesthesia,2009,21(3):220-229.

[6]GUAY J,OCHROCH E A.Beta-blocking agents for surgery:influence on morta-lity and major outcomes.A meta-analysis[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(5):834-844.

[7]DAI N,XU D,ZHANG J,et al.Different beta-blockers and initiation time in patients undergoing noncardiac surgery:a meta-analysis[J].Am J Med Sci,2014,34(7):235-244.

[8]张灵召.小剂量咪达唑仑联合芬太尼辅助局部麻醉的效果和安全性研究[J].中外医学研究,2015,13(7):21-22.

[9]刘朝文,梅杨,李有长,等.不同剂量尼卡地平预防垂体瘤后叶素诱发腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者心血管不良反应的效果[J].临床麻醉学杂志,2015,31(11):1061-1064.

[10]KOGA M,ARIHIRO S,HASEGAWA Y,et al.Intravenous nicardipine dosing for blood pressure lowrting in acute intracerebral hemorrhage:the stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement-intracer-ebral hemorrhage study[J].J Stroke Cerebrovase Dis,2014,23(10):2780-2787.

[11]王海霞,陈丽,李红伟,等.尼卡地平对垂体后叶素所致心血管反应的效果观察[J].中国药物与临床,2014,11(10):1434-1436.

[12]WEBB A J,FISCHER U,MEBTA Z,et al.Effects of antihypertensive drug chass interindividual variation in blood pressure and risk of stroke:a systematic and meta-analysis[J].Lancet,2010,13(18):906-915.

[13]何婧瑜,周玉杰,付研,等.乌拉地尔与硝酸甘油注射液治疗高血压合并急性心力衰竭患者的有效性及安全性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(7):676-680.

[14]DEN-UIL C A,BRUGTS J J.Impact of intravenous nitroglycerin in the management of acute decompensated heart failure[J].Curr Heart Fail Rep,2015,12(6):87-93.

[15]中国心胸血管麻醉学会,北京高血压防治协会.围术期高血压管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2016,32(3):295-297.