坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)是由多种细菌入侵引起的以皮肤、皮下组织及深浅筋膜进行性坏死为特征的软组织感染[1],发病率低但病情进展快，病死率高。2014年5月-2018年8月，郑州市第一人民医院整形外科收治坏死性筋膜炎患者16例，经积极综合治疗取得了良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例 本组患者16例，其中男7例，女9例；年龄26～72岁，平均(45.3±7.6)岁；发病到住院时间为20～72 h，平均(36.6±9.2)h。发病原因：糖尿病足感染11例，针灸术后腰部感染3例，吸脂术后（双侧大腿）2例；病变面积占总体表面积的1.75%～10.5%。

1.2 治疗方法

此次滁河左岸用到异型混凝土的地方主要为防浪墙及大面积文化景墙。以往的防浪墙均采用石材贴面，档次较高的会采用整石拼接，其整体造型比较生硬，很难与环境相融合；其次目前全国各地矿产资源紧缺，采用光岗岩石材也不符合环保、节能的理念。

1.2.1 术前准备 立即建立静脉通路，完善实验室检查，预存创面照片资料；吸氧，心电监护，监测生命体征和出入量；明确基础疾病，糖尿病患者应用胰岛素控制血糖，高凝状态者给予抗凝治疗，综合评估全身情况。

1.2.2 抗生素及综合支持治疗 早期联合足量给予广谱抗生素，覆盖革兰阳性及革兰阴性细菌，同时兼顾厌氧菌，治疗过程中进行创面分泌物细菌培养和药敏测定，根据结果调整抗生素，预防感染性休克，治疗中给予免疫球蛋白增强患者抵抗力。保证患者充分的营养补给，给予静脉营养或肠内营养，输血输液纠正贫血、低蛋白血症、酸中毒及水、电解质紊乱，维持血流动力学稳定。

显然，除了履行工商经济类、公益慈善类、社会福利类、社会服务类这“四大类”职能的社会组织，其他类别的社会组织就难以得到此优待。总体上看来，民办非企业单位很多都属于这些类别关照的范围；尽管如此，在现实当中，属于“四大类”的社会组织也有不少在登记管理环节依然面临着棘手难题；例如对人数和办公场所的限制，很多规模有限、资源紧张的组织可能依然达不到登记门槛的要求。而且，面临这一问题的组织还不在少数。也就是说，文件规定的门槛虽然在降低，但是离大部分民办非企业单位的实际需求仍有一定距离。

典型病例2：患者男，72岁，2型糖尿病病史30年，因右足红肿、皮肤破溃3 d入院。查体：右足背红肿，可见约15 cm ×10 cm创面，基底筋膜组织外露，色白，足背静脉血栓形成、呈树枝状，表面有黄白色分泌物，味臭（图6，见封三）。诊断：①右足坏死性筋膜炎；②右足2型糖尿病足。入院后完善相关检查，给予多学科会诊，积极术前准备、创面清创、负压封闭引流、创面自体PRP治疗，给予敏感抗生素抗感染，经治疗后患者创面清洁，肉芽组织新鲜色红(图7，见封三)，行创面植皮，愈合良好，创面封闭，痊愈出院，随访无复发(图8，见封三)。

1.2.4 创面清创 坏死性筋膜炎患者的皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织间隙压力异常升高，应尽早切开引流减轻张力，预防骨筋膜室综合征。术中清创至正常边缘组织，创面给予3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液交替冲洗，亚甲蓝染色明确坏死组织范围，尽可能清除坏死的无活性组织，适当保留间生态组织，止血后再次以3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液冲洗，创面以抗菌敷料(百格斯)，或复合溶葡萄球菌酶消毒剂(百克瑞)溶液湿敷。

依据NIHSS评分减分率评定疗效。痊愈:症状及体征完全消失,NIHSS评分减少超过90%,未遗留病残,完全恢复正常生活;显效:症状及体征明显改善,NIHSS评分减少46%~89%,遗留病残1~3级,基本恢复正常生活;有效:症状及体征有所好转,NIHSS评分减少18%~45%,遗留明显病残,部分恢复生活自理;无效:症状及体征无明显改善,NIHSS评分减少低于18%,遗留严重病残或病情加重[4]。总有效=痊愈+显效+有效。

1.2.6 自体富血小板血浆（platelet rich plasma,APRP）治疗及创面封闭 创面经清创和负压封闭引流后局部肉芽生长不良、基底条件仍差者，应用自体PRP治疗以改善创面基底、促进肉芽组织生长。PRP提取采用密度梯度离心法。抽取患者静脉血10～20 ml于抗凝离心管中，于离心机中以1 500 r/min离心10 min，弃下层红细胞层，混悬后再以1 500 r/min离心10 min，弃去上清液，获取中间PRP层，每10 ml静脉血制备1.5～2.0 ml PRP，然后加入凝血酶制剂激活，形成PRP凝胶[2]。将PRP凝胶置于创面基底局部肉芽组织生长不良处，将残余液化状PRP点状注射于创面基底，泡沫贴覆盖，外包扎，于5～7 d后观察肉芽组织生长情况，根据观察结果决定是否再次行PRP治疗。经积极处理后创面清洁、肉芽组织生长良好者，可封闭创面。坏死性筋膜炎创面面积往往较大，多为肉芽创面，首选移植刃厚皮片修复创面，常取头皮行邮票植皮并充分引流，促进皮片成活，如条件允许亦可行皮瓣修复。

1.2.5 负压封闭引流 清创后使用一次性负压封闭引流材料(武汉维斯第医用科技股份有限公司)，根据清创面积大小修剪负压材料，填充腔隙不留死角，贴膜封闭伤口，连接负压吸引装置，负压材料明显收缩说明密闭良好。可采用持续或间歇负压吸引模式，压力维持在-14.63～-18.62 kPa。术后给予0.9%氯化钠溶液、庆大霉素盐水溶液等进行冲洗，避免管道及侧孔堵塞，5～7 d更换一次，根据创面情况可多次行清创和负压封闭引流。

抗感染治疗对坏死性筋膜炎非常重要，Gürlek[8]等认为，早期应给予经验性足量抗生素治疗, 联合应用对厌氧菌和需氧菌均有效的广谱强效抗生素，通常包括一种青霉素或头孢类抗生素及抗厌氧菌的甲硝唑,此后再根据细菌培养及药敏结果进行调整。Menichetti等[9]认为碳青霉烯类特别适用于抗菌治疗，在治疗坏死性筋膜炎时，疗效显著。俞楠泽等[10]认为，可使用大剂量青霉素、第三代头孢菌素或氨基糖苷类辅以甲硝唑，以覆盖所有致病菌，并指出抗生素需使用至患者全身感染症状完全消失为止，一般疗程为2周。我们认为对坏死性筋膜炎患者，抗生素宜采用降阶梯使用，早期联合应用广谱强效抗生素，中毒症状控制后，根据药敏试验结果，降阶梯使用敏感药物，结合负压封闭引流去除感染源，全身中毒症状控制后及时停药，既能减少耐药性，又能降低抗生素不良反应。

式中:x=(xS1,yS1,xS2,yS2,…,xSN,ySN)表示2N维的决策变量,y表示2维的目标向量;f1(x),f2(x)分别是节点安全连通度目标函数和节点网络覆盖率目标函数;∀i∈[1,N],∃j∈[1,N],i≠j,满足d(Si,Sj)≤Rc是节点的全连通约束,其中d(Si,Sj)表示节点Si,Sj之间的欧氏距离;为节点移动能耗约束,为节点优化后与节点最初位置之间的距离,dth是节点允许移动的最大值。

2 结 果

坏死性筋膜炎是外科感染中最严重的疾病之一，常伴有严重脓毒症、多器官功能障碍、感染性休克，病死率高达50%[4]。本病1952年由Wilson首次命名，因致病菌入侵后首先在皮下深浅静脉引起炎性反应，然后在血管和淋巴管内形成血栓，阻塞血运和淋巴回流，导致大面积皮肤和皮下深浅筋膜坏死，患者出现全身严重中毒表现[5]。根据感染源可将坏死性筋膜炎分为3型：Ⅰ型为多种细菌混合感染，包括溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌和厌氧菌等，占55%～75%[6]；Ⅱ型为A组β溶血性链球菌所致；Ⅲ型由海洋弧菌引起，常呈爆发性，在3型中最为严重[7]。坏死性筋膜炎常见的危险因素包括糖尿病、免疫力低下等。

在各阶段曲块中，共计发现291个分类操作单元（OTU），具多样性（图3A）；OTU数量在不同阶段曲块中，具明显差异（图3B）：与新入库曲块（T0）相比，在第1次（T1）和第2次翻曲（T2）时，曲块细菌OTU数量有显著增加；在第3次翻曲（T3）时，OTU数量急剧下降；在新制成品曲（T4）和储藏3月的成品曲块（T5）中，OTU数目趋于稳定。

《处方管理办法》规定：处方是指由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方合格与否直接关系着患者用药的有效性和安全性，药师在审核处方这一环节中起着关键作用[1]。急诊是医院危急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。近年来，随着新药种类增多、急诊患者数量增多、处方量增加，医生开具的不合理处方随之增加，不合理用药的风险加大，甚至引起医患矛盾或医疗纠纷。

典型病例1：患者女，30岁，因吸脂隆乳术后20 h、双下肢红肿疼痛9 h入院。入院查体：体温38.7 ℃，脉搏128次/min，呼吸25次/min，血压144/104 mmHg；双侧大腿皮肤红肿，触痛明显，皮温高，吸脂口渗液，右侧较左侧显著(图1，见封三）。入院诊断：双下肢急性坏死性筋膜炎，脂肪注射隆乳术后。立即静脉给予美罗培南联合替考拉宁抗感染，完善实验室检查并在全麻下行双下肢扩创(图2和图3，见封三)、负压封闭引流术，术后立即转入外科ICU，监测生命体征、尿量及引流情况，输血补液，对症处理。患者病情重，请多学科会诊。术后30 min患者血压下降，立即升压治疗；术后2 h无尿，转氨酶明显升高，考虑肝肾功能损伤，给予保肝治疗和连续肾脏替代疗法（CRRT）；10 h后患者呼吸加快至40次/min，血氧饱和度下降，考虑呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸；12 h后出现粉红色泡沫痰，脑钠肽大于2 000 pg/ml，考虑急性左心衰竭，给予强心利尿营养心肌治疗；2周后患者突发呕血黑便，急诊胃镜示胃底活动性出血，行胃镜下止血。住院期间应用丙种球蛋白增强机体免疫力，共输注悬浮红细胞21 600 ml，冰冻血浆6 400 ml，行扩创负压吸引术3次，局部应用自体PRP治疗2次，取皮植皮手术2次，患者创面愈合，经心理疏导及下肢功能锻炼，痊愈出院(图4和图5，见封三)。

1.2.3 多学科会诊，预防多器官功能衰竭 急性坏死性筋膜炎病情重，发展快，可进展为多器官功能衰竭，及时请重症医学科、感染科、呼吸科、心内科、肾内科、消化内科等相关科室多学科协助会诊，制定治疗方案，避免漏诊误诊及延迟治疗，提高治疗有效性。

3 讨 论

细菌培养结果显示，9例为混合细菌感染，3例为葡萄球菌感染，3例为大肠杆菌感染，1例未培养出细菌。16例患者中14例治愈，1例高龄患者家属放弃治疗，1例因基础疾病多并发多器官功能衰竭抢救无效死亡。住院时间21～63 d，平均(36.8±10.6)d。14例治愈患者随访半年无复发。

1.2.7 康复训练及心理疏导 根据患者病情，尽早行卧床及下床肢体功能康复训练，行主动或被动关节活动，预防肌肉、肌腱挛缩和关节僵直，促进下肢静脉血液回流，预防深静脉血栓[3]。患者创伤大，住院周期长，对于有抑郁、精神疾病倾向者及时请临床心理科干预，进行心理疏导和治疗，避免进展和加重。

坏死性筋膜炎全身中毒症状明显、病程长，消耗大，综合支持治疗是救治的重要保证。要积极治疗原发疾病，纠正低蛋白血症，贫血及水、电解质紊乱，采用肠内营养或肠外营养，保证患者每日所需热量。除全身支持治疗外，有必要肌肉注射免疫球蛋白以增强抵抗力。坏死性筋膜炎患者病情重，易进展而引起全身多器官功能衰竭[11]，要有预见性地综合评估，及时请多学科专家会诊，包括感染科、重症科、呼吸科、消化科、心内科等，结合学科自身优势，最大限度地避免专业和临床思维的局限性，利于疾病的诊断、手术方案的选择及治疗方案的优化。

坏死性筋膜炎坏死组织多，往往伴有渗液、恶臭，早期清创至关重要。外科清创术的目的是清除所有受感染的组织。Wong等[12]将受感染的范围分为1区、2区和3区，1区是坏死组织，要完全切除；2区是受感染但可能挽救的软组织，应移除无法存活的组织，同时最大限度地保留可抢救的组织；3区是非感染的组织，予以保留。Schultz等[13]指出，伤口清创应遵循TIME原则，即清除坏死组织(T)、控制感染(I)、维持湿度平衡(M)和促进伤口收缩和上皮化(E)。彻底清除坏死软组织，勿忽略潜行窦道及肌间隙，可根据亚甲蓝染色范围，充分扩创不留死角。清创至关重要，良好的清创有助于后续治疗并缩短病程，必要时可再次清创。

近年来负压封闭引流技术在国内外广泛应用于急慢性创面，在坏死性筋膜炎、糖尿病足等的治疗中疗效明显[14]。其主要优势在于：①持续有效引流渗液及坏死组织，清除毒性产物，无需低位引流，尤其是窦道死腔。②使创面血流量增加，加速血液循环，促进肉芽组织生长。③有效减轻创面组织水肿，利于组织黏附。④使开放创面转为密闭创面，阻止外来细菌，抑制细菌生长，有效控制感染。⑤可使用抗菌液体经负压材料冲洗创面，有效减少抗生素用量，降低抗生素不良反应。⑥更换周期长，可减少换药刺激给患者带来的痛苦，减轻医护人员工作量。治疗的关键是做到负压封闭，预防负压漏气及引流阻塞。

PRP从患者外周静脉血中提取而来，主要成分有血小板、纤维蛋白、白细胞、生长因子及细胞因子等。目前认为PRP中血小板浓度至少高于全血浓度的3～6倍才有治疗效果。1977年Harke等首次将全血分离制备出PRP，1984年Okuda等研究发现PRP含有多种生长因子，随着对PRP认识的深入，目前PRP越来越多应用于急慢性创面[15]。体外应用PRP前需要激活，常用的是凝血酶和钙离子，以激活PRP中的α颗粒释放多种生长因子[16]，包括血小板源性生长因子、转化生长因子-β、血管内皮生长因子、表皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子等；PRP中含有白细胞成分，可吞噬细菌、病毒，减轻创面感染；纤维蛋白也是PRP重要成分，它能为修复细胞提供三维结构支架，有利于组织再生，促进创面闭合。PRP对创面的作用机制包括：①促进成纤维细胞增殖、血管再生、重建局部血运。② 调节细胞外基质的合成与降解。③抗炎抗感染作用[17]。④补充创面生长因子。目前PRP制备分为密度梯度离心法和全自动血浆分离置换法，我科主要采用密度梯度离心法，配备全自动离心机，操作方便，简单易行，但应注意无菌操作。本组患者将提取的自体PRP应用于坏死性筋膜炎局部创面后，血运得到改善，肉芽生长良好，疗效满意。

康复训练对术后功能恢复非常重要，需要一个漫长的过程，包括压力治疗、物理治疗、心理治疗等。尤其对于整形美容求美者，往往难以接受疾病带来的改变，易于出现抑郁、精神疾病倾向，因此及时做好心理疏导或心理治疗尤为重要。创伤后的心理应激通过早期干预能被预防并得以改善。应该按照“早期介入，全程关注，综合治疗”的理念，以“个性化治疗”为核心，进行全程、系统的康复心理治疗。

总之，糖尿病患者、整形美容术后发生感染的患者要警惕坏死性筋膜炎的发生[18]，并应加强整形美容外科医护人员对坏死性筋膜炎的认识，早诊断，早治疗，提高坏死性筋膜炎治愈率。

参 考 文 献

［1］ Goh T, Goh LG, Ang CH, et al.Early diagnosis of necrotizing fasciitis[J].Br J Surg, 2014,101(1):119-125.

［2］ Toyoda T, Isobe K, Tsujino T, et al. Direct activation of platelets by addition of CaCl2 leads coagulation of platelet-rich plasma[J].Int J Implant Dent,2018,4(1):23.

［3］ 赵佳林,孙灏,闫石.术后早期活动对治疗下肢坏死性筋膜炎的临床价值[J].山西医药杂志,2017,46(6):686-688.

［4］ Chernyshev O, Shatil M, Akinchits L, et al. Necrotizing fasciitis:modern clinical view[J].Crit Care,2012,16:60.

［5］ Morgan MS. Diagnosis and management of necrotising fasciltis:a multiparametric approach[J].J Burn Care Res,2010,31(1):93-99.

［6］ Lancerotto L, Tocco I, Salmaso R, et al. Necrotizing fasciitis:classification, diagnosis, and management[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(3):560-566.

［7］ Sarani B, Strong M, Pascual J, et al. Necrotizing fasciitis:current concepts and review of the literature [J].J Am Coll Surg,2009,208(2):279-288.

［8］ Gürlek S, Firat C, Oztürk AE, et al. Management of necrotizing fasciitis in diabetic patients [J].J Diabetes Complications,2007,21:265-271.

［9］ Menichetti F, Giuliano S, Fortunato S. Are there any reasons to change our behavior in necrotizing fasciitis with the advent of new antibiotics?[J].Curr Opin Infect Dis,2017,30(2):172-179.

［10］ 俞楠泽,龙笑,白明,等.坏死性筋膜炎18例分析[J].临床皮肤科杂志,2015,44(5):291-293.

［11］ Scheid C, Dudda M, Jäger M. Necrotizing fasciitis - a clinical diagnosis[J].Orthopade,2016,45(12):1072-1079.

［12］ Wong CH, Yam AK, Tan AB, et al. Approach to debridement in necrotizing fasciitis[J].Am J Surg,2008,196(3):e19-24.

［13］ Schultz GS，Sibbald RG，Falanga V, et al. Wound bed preparation:a systematic approach to wound management[J].Wound Rep Reg,2003,11:1-28.

［14］ Ge K, Xu B, Wu JJ, et al. The use of negative pressure in critical necrotizing fasciitis treatment: a case presentation[J].Int J Low Extrem Wounds,2014,13(3):230-232.

［15］ Picard F, Hersant B, Bosc R, et al. Should we use plateletrich plasma as an adjunct therapy to treat “acute wounds,”“burns,” and “laser therapies”: a review and a proposal of a quality criteria checklist for further studies [J].Wound Rep Regen,2015,23(2):163-170.

［16］ Lana JF, Weglein A, Vicente E, et al. Platelet rich plasma and its growth factors: the state of the art[J]. Platelet-Rich Plasma,2014:1-59.

［17］ Çetinkaya RA, Yenilmez E, Petrone P, et al. Platelet-rich plasma as an additional therapeutic option for infected wounds with multi-drug resistant bacteria: in vitro antibacterial activity study[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2018,26:1–11.

［18］ Marchesi A, Marcelli S, Parodi PC, et al. Necrotizing fasciitis in aesthetic surgery: a review of the literature[J]. Aesthetic Plast Surg, 2017,41(2):352-358.