老年腱膜性上睑下垂是老年人常见的退行性眼病，发病原因为提上睑肌腱膜破损、断裂或缺失引起上睑睑缘部分或全部遮盖瞳孔区[1]，影响视力和外观。松弛下垂的上睑皮肤增加了上睑板的负重，加重了上睑下垂[2]。我院对确诊为老年腱膜性上睑下垂患者，依据其上睑下垂程度、提上睑肌肌力及术中观察的提上睑肌腱膜的病变情况，分别行提上睑肌腱膜修复、折叠或缩短术，联合美容性上睑皮肤松弛矫正术，取得满意效果。

施肥管理：各小区除磷肥用量不同外，其他农艺措施相同。每亩施用20 kg尿素、8 kg的氯化钾作基肥，在主要生育时期考察小麦生育指标。

电动机功率必须满足汽车动力性要求，即上面3个公式要同时满足。由最大车速算得额定功率为14.4kW，实际选取的电动机功率为16.5kW。计算得到Pimax为11.75kW，由加速性能要求求得Ptmax为42kW。汽车以最高车速行驶时持续时间较长[5]。取加速时间和最大爬坡度结果的最大值作为电动汽车电动机的最大功率。

Analysis on the Education Reform Approaches of “Growing-up Adult” in Higher Vocational Colleges——A Case Study of Hebei Tourism Vocational College________________________________LIU Zhanming,XU Xinguo et al 89

资料与方法

一、一般资料

自2014年5月至2017年3月在我院眼科行手术治疗的老年腱膜性上睑下垂患者15例(27只眼),年龄59～83岁。提上睑肌肌力除2例(4只眼)为4～6 mm外，其他肌力均>10 mm。眼球活动正常。排除重症肌无力疾病，上睑下垂时间2年以上。

二、上睑下垂程度

本组患者15例(27只眼)术后随访观察3个月至1年，除2例(4只眼)重度下垂，术中发现提上睑肌腱膜脂肪样变性者，欠矫1～2 mm，其余均较满意，上睑缘位于角膜上缘下1.5～2 mm，双眼睑高度基本对称，上睑下垂基本矫正，睑缘弧度良好，上眶区凹陷明显改善，眼睑闭合良好。无复发，无暴露性角膜炎、眼睑内外翻或结膜脱垂等并发症。

二、手术方法

术眼上睑划线，按皮肤松弛量设计重睑切口及皮肤切除量，颞侧切口划线向外上120°延伸1.0～1.5 cm。2%利多卡因+0.75%布比卡因+少量1：1000肾上腺素局部浸润麻醉。沿划线切开皮肤并切除多余皮肤，有齿镊于睑板上缘上方提起轮匝肌，在中央横行剪开轮匝肌，并向两侧延伸剪开至切口全长，剪除部分睑板前轮匝肌，暴露睑板。暴露并打开眶隔，暴露下方提上睑肌腱膜。术中可见患者提上睑肌腱膜变长、变薄，有的出现裂孔，部分或全部从睑板表面断裂，有的出现脂肪样变性。依术中所见腱膜损伤情况处理：嘱患者向上向下注视多能发现提上睑肌下方腱膜自附着处裂开，将断端间断褥式缝合固定至睑板中上1/3处。无明确腱膜断裂者，多能发现腱膜薄弱或有裂孔，缝合裂孔后，于提上睑肌腱膜止端后8～10 mm处行腱膜折叠式缝合于睑板中上1/3处。提上睑肌脂肪样变性者，分离提上睑肌腱膜，断内外角及节制韧带，于节制韧带处将提上睑肌腱膜缝合固定于睑板。术中调整缝线，使上睑缘高度位于角膜上缘下0.5～1 mm，睑缘弧度满意后结扎缝线，以重睑方式缝合关闭切口。必要时Frost缝线闭合眼睑。

结 果

双眼自然睁眼原位注视时，上睑缘覆盖上方角膜缘下1～2 mm。轻度：平视时上睑缘遮盖上方角膜约2～4 mm，下垂量为1～2 mm；中度：平视时上睑缘遮盖上方角膜约4～6 mm，下垂量为3～4 mm；重度：平视时上睑缘遮盖角膜≥6 mm，下垂量为≥4 mm。

讨 论

老年性上睑下垂的临床特点为：(1)重睑皱襞变高或消失；(2)上睑下垂可为轻度、中度、重度，提上睑肌肌力多良好，多在10～12 mm以上；(3)上眶区凹陷；(4)可触及腱膜的损伤，指试验阳性。

一般认为老年性上睑下垂的发生机制是由于随年龄增长，上睑皮肤发生松弛性改变及皮肤弹性减退，眶隔薄弱、眶隔脂肪疝出、提上睑肌腱膜乏力等多个因素导致，其中最主要的因素是提上睑肌腱膜的改变[3，4]。老年性上睑下垂的提上睑肌腱膜变薄或破裂，脂肪样变和肌纤维萎缩，胶原纤维分裂，呈现退化表现。发病机制与提上睑肌腱膜变性、脂肪化、超微结构的破坏及弹性蛋白的下降有关[5]。

提上睑肌起自眶尖总腱环上方，在上直肌的上方、额神经的下方沿眶上壁向前行走，出眶后呈扇形散开，形成提上睑肌腱膜，在到达睑板上缘时，与眶隔纤维互相融合，腱膜的大部分纤维附着于上睑板前面，并延伸到睑板中1/3与下交界处[2]。因此腱膜的终端部分最薄弱。各种原因最易引起腱膜远端的分离或裂开[6]。本组术中发现提上睑肌腱膜分离者均出现在睑板上缘。将提上睑肌腱膜裂开处缝合固定于睑板上缘，即发现上睑皱襞下移，上眶区凹陷矫正。本组中提上睑肌腱膜有明确离断者，肌力良好，缝合离断的腱膜即可矫正上睑下垂。提上睑肌腱膜变薄或裂孔者，肌力有所减弱，用提上睑肌折叠术加强提上睑肌肌力来矫正上睑下垂，一般折叠量为肌止端后8～10 mm。2例(4只眼)重度下垂，术前检查提上睑肌肌力较差者，术中发现有提上睑肌腱膜脂肪样变性，行提上睑肌缩短术，与额肌悬吊术相比，患者痛苦较轻，避免术后暴露性角膜炎等严重并发症的发生，虽然不能完全矫正上睑下垂，但可以暴露瞳孔区，减轻症状，提高患者生活质量。

老年性上睑下垂采用个性化提上睑肌腱膜修复术，更符合眼睑的生理功能和解剖结构。本组手术采用美容性重睑切口，术后无明显的手术瘢痕，术中切除了松弛多余的上睑皮肤，联合提上睑肌腱膜修复或提上睑肌力量加强的手术，矫正上睑下垂的同时解除了其加重因素。达到了改善视功能和外观的目的。术中注意调整缝线，防止眼睑内外翻及睑缘切迹。

参 考 文 献

[1] Frueh BR, Musch DC, McDonald HM. Efficacy and efficiency of a small-incision, minimal dissection procedure versus a traditional approach for correcting aponeurotic ptosis[J]. Ophthalmology，2004，111(12):2158-2163.

[2] 徐乃江，朱惠敏，杨丽.眼整形美容手术学[M].上海：上海科学技术教育出版社，2007:137.

[3] 向阳，樊曦.小切口提上睑肌缝线缩短术联合微创重睑术治疗老年性上睑下垂的疗效观察[J].中国美容医学,2015,24(6):72-74.

[4] Mota PM, Norris JH. Review on surgical management of ptosis and the use of phenylephrine: A national survey of British Oculoplastic Surgery Society (BOPSS) UK Consultants [J].2016,35(6):339-342.

[5] 庞润晖，白萍，苗杰，等.老年性上睑下垂提上睑肌腱膜的病理学观察[J].眼科新进展，2015,35(1):42-45.

[6] 杨丽，孔宇，徐乃江.腱膜性上睑下垂的手术疗效观察[J].临床眼科杂志，2005,13(4):329-330.