红细胞血型系统抗体繁多，除ABO血型系统外，Rh血型系统与临床输血关系最为密切，是仅次于ABO血型系统的引起交叉配血不相合、胎母血型不合、溶血性输血反应的主要原因。Rh血型系统多数是IgG性质的抗体，IgM性质不多见，在我国同种意外抗体的发生主要集中在Rh血型系统的D、E、C、c、e五种抗原，E抗原的免疫原性仅次于D抗原。抗-E抗体是目前临床最容易产生交叉配血不相合、导致迟发型溶血性输血反应的抗体。笔者在临床患者血液标本中发现1例因输血激发再次免疫，产生高效价IgM合并IgG性质的抗-E抗体，并导致迟发型溶血性输血反应，现报告如下。

材料与方法

1 临床资料 患者，男性，83岁，因发热于2015年2月10日就诊于克拉玛依市医院，3月3日因上消化道出血转诊至克拉玛依中心医院，胃镜示慢性胃炎急性发作伴糜烂，因Hb 56 g/L故接受输血治疗，于3月10日一次性输注悬浮红细胞4单位，3月13日输注悬浮红细胞2单位，3月14日转入本院，当日备血悬浮红细胞2单位，查血型为B型RhD阳性，不规则抗体筛查实验为阴性，Hb 81 g/L，轻度贫血貌，临床症状尚可，并未输血。3月19日因患者血红蛋白降至60 g/L，红细胞压积0.172，口唇、甲床、睑结膜苍白，申请输注悬浮红细胞2单位，输血前血型血清学检查发现不规则抗体筛查实验为阳性，进一步做抗体鉴定，患者血清中检出IgM合并IgG性质抗-E抗体，效价为IgM 32，IgG 128。

2 试剂 抗-A、抗-B（批号20140613）、抗-D（78558D）、反定ABO细胞（20155304）、筛选细胞（20157005）、谱细胞（20145706）、抗-C（20143004）、抗-c（20143101）、抗-E（20143203）、抗-e（20143303）、抗-IgG C3d（20140424）、抗-IgG（20140617）、抗-C3d（20131204）、2-Me（20140530），以上试剂均由上海血液生物医药有限公司提供，凝聚胺（114111）由珠海贝索公司提供。

3 方法 采用盐水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法。血型鉴定、直接抗球蛋白试验、抗体筛查、抗体鉴定、交叉配血等均按照全国临床检验操作规程[1]进行。

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结 果

1 血型鉴定 患者红细胞与RhCE血清反应，多次离心后呈混合视野，考虑为近期输血所致，对患者输血史进行追踪调查，在异地输血2次，供血者Rh抗原分型分别为首次ccDEE、CcDEe，第2次CCDee，首次输血前鉴定患者为CCDee（由克拉玛依中心医院输血科提供）。患者血型为B型RhD阳性、Rh抗原分型CCDee（混合视野）（见表1）。

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2 直接抗人球蛋白试验 三洗患者红细胞配制成2%悬液，分别与抗-IgG C3d、抗-IgG、抗-C3d抗人球蛋白试剂反应（见表2）。

7 输血疗效评估 通过表6可以看出，胆红素水平从3月14日入院至3月16日达到顶峰，随后下降至基本正常，通过查阅病历以及多学科会诊，患者经过诊疗后，上消化道出血症状已控制，但是血红蛋白仍呈进行性下降，并表现出长期不规则发热，且直接抗人球蛋白试验阳性，血清中存在同种抗体，考虑诊断产生迟发型溶血性输血反应。迟发型溶血性输血反应后果往往没有急性反应严重，甚至容易被忽略，反应的严重程度取决于受血者抗体的量和尚存留在受血者循环系统中的供血者红细胞的量[2]。患者血清中产生的不规则抗-E抗体不断破坏输入的E抗原阳性的红细胞，当血清中抗体被中和殆尽后，不再发生溶血反应，但此时患者体内免疫细胞对该抗原已形成记忆，当抗原再暴露时，免疫系统会迅速识别抗原介导溶血反应，因此再次输血时必须选择对应抗原阴性的血液输注。患者于3月19日、3月23日分别输注Rh表型为CCDee的洗涤红细胞2单位，未见输血不良反应，患者自觉症状明显改善，可自行坐起，输血后复查实验室相关检查结果（见表6），说明输注效果明显，3月24日患者出院。

5 抗体效价 用2～3人份的O型红细胞，分别检测IgM、IgG（2-Me处理血清，室温30 min）抗体效价，为IgM 32、IgG 128（见表5）。

4 抗体鉴定试验 选用国产谱细胞进行抗体鉴定，发现患者血清中存在IgM合并IgG性质的抗-E抗体（见表4）。

 

表1 患者血型鉴定结果

  

抗-A抗-BAcBcOc自身c抗-D抗-C抗-c抗-E抗-e-4+4+1+2+-4+4+2+（mf）1+（mf）3+

 

表2 患者直接抗人球蛋白试验结果

  

抗-IgG C3d抗-IgG抗-C3dAB浆结果++--

 

表3 患者血清抗体筛查结果

  

注：IS表示立即离心、POLY表示凝聚胺法、IAT表示间接抗人球蛋白法

 

序号RhKiddMNSsDuffyLewisP试验结果DCEceJkaJkbMNSsFyaFybLeaLebPISPOLYIATⅠ+0++0++++0+++0++2+2+2+Ⅱ++00+0++0++++++0000Ⅲ+++++0++00++00++1+2+w2+w

Rh血型系统是已发现的人类红细胞血型系统中最具遗传多态性的血型系统，所表达的血型抗原中以D抗原性最强，其次为E、c、C、e[3]。中国汉族人群中较常见的抗体是抗-E，与抗原分布有关，东方人Rh血型系统中Ce基因型占72%[4]，因此免疫产生抗-E抗体的频率较高。此外，D抗原作输血前常规检测，输血前选择RhD同型输注，从而避免了免疫刺激，而E抗原在临床输血工作中并未常规开展，增加了免疫刺激的机会，因此产生抗-E抗体的频率已远超过抗-D。

3 抗体筛选试验 选用国产筛选细胞，在盐水介质、凝聚胺介质、抗人球介质中均呈现出1、3号细胞阳性反应，表明存在不规则抗体（见表3）。

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表4 患者血清抗体鉴定结果

  

注：IS表示立即离心、POLY表示凝聚胺法、IAT表示间接抗人球蛋白法

 

序号Rh-hrKiddMNSsDuffyDiegoLewisP试验结果DCEceJkaJkbM NSs MurFyaFybDiaDibLeaLebP1IS4℃37℃IAT 1+0++0++++++/+0//0+03+w3+w3+w3+2++00+++++0+++00/0++01+00 3++00++00+0+0+0+/0+001+00 4+++++0++0++/+0//0++2+2+2+3+w 5+0+++0+++0+0+00+0++2+2+2+3+w 6+00++0+0+0+0+00+0+001+00 7000+++0++0+/+0//0+001+00 8++00+0+++0+/+0//+++01+00 9000++++0+0+0+00++0001+00 10+++++++0+0+0+00+0+02+2+2+3+w自身01+01+w

 

表5 患者血清抗体效价结果

  

抗体滴度248163264128256盐水法3+2+2+w1++---间接抗人球蛋白法（2-Me处理血清，室温30 min）/3+2+2+w1+1+w+-方法

 

表6 输血相关实验室检查结果

  

项目血红蛋白（g/L） 红细胞压积（%） 总胆红素（μmol/L） 直接胆红素（μmol/L） 间接胆红素μmol/L）15-3-1481.72532.511.221.3 15-3-16682340.716.124.6 15-3-1959.71725.711.414.3 15-3-19输注洗涤红细胞2单位15-3-2075.52223 9.313.7 15-3-23输注洗涤红细胞2单位15-3-248926日期

讨 论

6 血液选择及交叉配血 患者血清中检出IgM合并IgG性质抗-E抗体，因其Coombs试验弱阳性，建议患者输注洗涤红细胞，选择血型为B型CCDee的供血者与患者进行交叉配血，盐水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法均为相合。

采用SPSS 17.0软件处理数据,采用卡方检验和t检验对两组患者的数据进行比较,P<0.05为差异具有统计学意义。

IgM抗体是免疫初期最先出现的抗体，经过多次免疫产生IgG抗体，免疫反应的发生通常与供血者红细胞数量、红细胞抗原表达程度及受血者自身免疫应答能力有关。初次应答潜伏期长，约为抗原刺激后5～15 d，最长维持数周，产生的抗体以IgM为主，当机体再次受到相同抗原刺激时，可发生二次免疫应答，潜伏期短，一般为3～5 d，产生的抗体以IgG为主，初次应答和再次应答产生的抗体类型均为先产生IgM，维持时间短，当IgM水平下降时，才开始出现IgG，当IgG达高峰时，IgM基本消失[5]。由于初次免疫的Rh抗体常持续长期地存在于血液循环内，在体内可持续存在数年，若再次接触该抗原，再次免疫应答可使抗体迅速产生并在短时间内达高峰。因此建议对于首次输血的患者，有条件的实验室在输血前进行Rh抗原分型（CcEe）检测，输血时尽可能选择Rh抗原同型输注，有利于减少患者产生不规则抗体的机率，可降低输血不良反应和风险，与部分学者观点不尽一致。由于新疆为多民族聚居区域，血型系统复杂，少数民族Rh阴性率较高，且不同民族存在地域差异性，故在新疆地区开展此项检测有重要的临床意义。很多情况下，表型为CCee的个体产生抗-E的同时有可能产生抗-c，当抗-c效价较低时造成漏检，输入c阳性的红细胞后易诱发产生即发型或迟发型溶血性输血反应[6]，本例报告中患者虽排除了抗-c抗体，鉴于CCee个体产生抗-E后又产生抗-c的概率非常高，因此选择c抗原也为阴性的红细胞输注，笔者建议在临床工作中对于表型为CCee且产生抗-E的个体选择输入E阴性、c阴性的红细胞 。

本例中患者在外院首次输血为3月10日，转入本院3月14日不规则抗体筛查实验为阴性，原因可能为可察觉的不规则抗体产生时间多为7～10 d，低效价的Rh系统抗体在凝聚胺介质实验中对操作者手法的要求较高，但由于凝聚胺简便易操作，在临床上平时工作多采用此方法。但即使是Rh弱抗体，也证明患者已经被免疫，会因输注不相合的血液引起迟发型溶血性输血反应。文献报道[7]，在Rh抗体中弱抗体占相当大比例，在凝聚胺介质中Rh系统抗体敏感性较高，但受主观判读的影响，弱阳性可能漏检，因此有必要对低效价的弱抗体检测予以足够重视，根据不同血型系统的抗体选择敏感性最强的方法进行检测可提高检出率。而在3月19日再次检查的不规则抗体筛查实验为阳性，通过抗体鉴定检测出患者产生IgM合并IgG性质抗-E抗体，判断患者应为既往存在输血史，3月10日输血时对先前致敏的抗原发生回忆反应，刺激患者血清中产生可检测到的抗体，通过与临床医生沟通，反复询问既往输血史，得知患者于60年代外科手术中输血，输注血液制品成分及剂量不详。患者已存在迟发型溶血性输血反应，若3月14日当天予以输血治疗，根据抗体筛查阴性的结果选择了配血相合的血液输注，而未规避E抗原阴性的血液，那么可能会发生较严重的溶血性输血反应。因此输血前必须严格按照《临床输血技术规范》，“交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者”，必须进行抗体筛选。因为抗体产生初期，可能由于效价较低或剂量效应而无法检出，输血科在此种情况下配血相合发血，患者输注后可能会导致免疫回忆反应，产生大量抗体，从而引起迟发型溶血性输血反应[8]。综上所述，本科规定患者每次需要输血时，都必须重新抽取标本进行免疫血液学检查，避免输血刺激引起回忆反应。当不规则抗体筛查阳性时，必须进行抗体鉴定，同时结合自身对照试验，判断是同种抗体还是自身抗体，抑或是兼而有之，确定其特异性后，再输入对应抗原阴性的红细胞，才能保证安全输血。抗体筛查阳性结果的记录要建立档案并永久保存，同时需要告知患者，在以后需输血时，即使抗体筛查试验阴性，也应选择对应抗原阴性的血液输注，避免回忆反应引起的溶血性输血反应[9]。

输血相关性免疫反应较复杂，很多发生机制和治疗策略还有待进一步探索，研究表明迟发型溶血性输血反应会突然引起血栓栓塞或致命的溶血反应综合征[10]，因此有必要对输血前免疫血液学检查保持谨慎，最大程度地降低可能的溶血性输血反应发生风险，提高输血疗效，更好地保证临床用血安全。

参 考 文 献

1 尚红，王毓三，申子瑜，主编.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015：132-137．

2 De Charry F，De Charry C，Gerome P，et al.Delayed haemolytic transfusion reaction due to anti-jk1 antibody[J].Rev Med Interne，2012，33（3）：159-161．

3 刘达庄，主编.免疫血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：13-15．

4 王莉莉，刘曦.抗-Ec检出一例[J].中国输血杂志，2015，8（28）：1057.

5 林逢春，石艳春，主编.免疫学检验[M].北京：人民卫生出版社，2015：82.

6 李文静，蒋学兵.输血前不规则抗体筛查与临床输血安全[J].国际检验医学杂志，2012，9（33）：2065-2068．

7 Mollison PL.Blood transfusion in clinical medicine[M].9th Ed.Spingfield，Blackwell Scientific Publications，1993：357．

8 赵颖欣，王德辉.血型不规则抗体筛查用于预防和降低临床无效输血的发生[J].中国输血杂志，2015，28（1）：48-50．

9 孔文兵，赖福才.红细胞血型不规则抗体与安全输血[J].中国输血杂志，2014，27（9）：929-930．

10 Lasalle-Williams M，Nuss R，Le T，et al.Extended red blood cell antigen matching for transfusions in sickle cell disease：a review of a 14-year experience from a single center [J].Transfusion，2011，51（8）：1732-1739.