高血压脑出血主要发生在基底节，属于神经外科比较常见的一种疾病[1]。近年来，此病的发生率逐年增加，而治疗此病的关键在于尽早将病灶中的血肿清除、减少颅内压，以缓解患者的神经功能性损伤[2-3]。一般认为，出血量大于30 mL 的高血压脑出血患者才具备开颅的指征，低于30 mL的一般运用内科保守疗法[4]。临床实践证明，内科保守疗法病死率较低，可存在清除血肿时间较长、机体恢复慢、病残率较高等多种缺陷[5]。立体定向血肿引流术近年来日益受到临床医生的关注。对于少量高血压脑出血患者，临床医生逐步对其进行立体定向血肿引流术治疗。目前，关于立体定向血肿引流术与内科保守疗法治疗少量高血压脑出血患者的效果对比研究较少。本研究对此进行了研究，并观察了立体定向血肿引流术与内科保守治疗对患者血清基质金属蛋白酶9(MMP-9)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响，现报道如下。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年10月本院收治的少量高血压脑出血患者60例为研究对象，其中，男31例，女29例；年龄43～68岁，平均(59.5±2.4)岁；出血量为22～29 mL，平均出血量为(22.7±1.8)mL。选入标准：(1)年龄小于80岁；(2)CT证实为颅内血肿；(3)既往有明确高血压史；(4)脑出血位于深部功能区，如基底节-丘脑区、小脑等；(5)血肿量按多田公式计算出血量为20～30 mL。

1.2 治疗方法

根据治疗方法的不同将患者组分为手术组(n=30)与非手术组(n=30)。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2.1 手术组治疗方法 对患者做好术前准备，安装立体定向仪框架，经CT扫描定位，结合手术需要，科学选出手术靶点；在局部麻醉条件下，选择最佳入颅点实施颅骨钻孔；置入12号硅胶引流管，注射器负压抽吸，确定血肿性质，接无菌引流装置，拆除定向仪框架，术毕。术后要对患者进行血压控制，定期复查头部CT;血肿排空80%以上拔除引流管。

排除标准：(1)有凝血机制障碍或应用抗凝剂的患者；(2)出血原因为颅内动脉瘤、烟雾病、动静脉畸形等；(3)外伤或颅内肿瘤卒中所致的血肿；(4)CT提示为脑干出血或血肿累及脑干的患者；(5)既往有脑出血病史或脑缺血病史；(6)脑疝患者；(7)合并严重的全身疾病及心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌。

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2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周、治疗1个月后，手术组NIHSS评分明显低于非手术组(P<0.05)，见表2。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者血肿消除时间(常规行脑电图检查血肿消除情况)、临床观察并记录并发症发生情况，对比两组平均住院时间。(2)观察治疗前、治疗2周、治疗1个月后两组患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分情况[7]。(3)观察两组患者治疗前、治疗1个月后血清MMP-9、TNF-α水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料以表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，并进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

企业最核心的目标就是经济效益最大化，而对于房地产开发企业来说。经营的关键指标就是盈利，实现最大利润。但管理者必须要明白，不管是那种投资都存在一定的风险。如果企业想要在房地产行业当中投资，需要提前考虑风险，也需要采取有效地手段来预防风险。如果事先不做好预估准备，一味地认为房地产项目好而盲目跟风，对于风险的认识不足，若发生风险，很容易导致其陷入绝境。也有很多小型没有经验的企业就因为认识不够，导致投资不当，最后面临严重损失。

1.2.3 血清MMP-9、TNF-α检测 治疗前与治疗1个月后分别抽取受试对象的肘静脉血，离心，留取血清，运用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测受试对象的血清MMP-9、TNF-α水平，相关试剂盒均购自广州威佳科技有限公司，严格按照上述试剂盒说明书操作。

2 结 果

2.1 两组相关指标比较 手术组患者血肿清除时间为(3.4±0.9)d，明显低于非手术组血肿清除时间(12.2±2.5)d，差异有统计学意义(P<0.05)；手术组患者住院时间为(16.7±4.5)d，明显低于非手术组住院时间(23.6±5.1)d，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

 

表1 两组相关指标比较

  

组别n血肿清除时间住院时间手术组303.4±0.916.7±4.5非手术组3012.2±2.523.6±5.1t6.1367.245P<0.05<0.05

1.2.2 非手术组治疗方法 对患者进行吸氧、降颅压、控制血压、抗炎、祛痰等药物治疗。具体为采用常规药物治疗，控制血压，维持生命体征；根据血肿量大小及血肿周围水肿情况，适量应用甘露醇脱水降颅压；氨甲环酸止血；甲氰咪呱预防应激性溃疡，发生消化道出血改为泮托拉唑，胃管注入云南白药， 必要时加注冰盐水加副肾及输注新鲜血液； 应用神经营养剂等加强脑保护， 注重心、肝、肾等重要脏器的保护，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

 

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较分)

  

组别n治疗前治疗2周治疗1个月手术组3017.8±2.412.3±1.58.2±0.9非手术组3017.5±2.29.8±1.15.4±0.5t0.1077.8158.003P>0.05<0.05<0.05

2.3 两组治疗前后血清MMP-9、TNF-α水平比较 治疗前，两组治疗前血清MMP-9、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，手术组血清MMP-9、TNF-α水平明显低于非手术组(P<0.05)，见表3。

 

表3 两组治疗前后血清MMP-9、TNF-α水平比较

  

组别nMMP-9 (ng/mL)治疗前治疗1个月TNF-α(pg/mL)治疗前治疗1个月手术组3082.4±7.238.6±3.497.5±8.442.7±4.1非手术组3082.1±6.826.5±2.897.2±7.629.4±3.3t0.2767.0050.1947.268P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 两组并发症比较 手术组并发症发生率为13.3%，明显低于非手术组并发症发生率26.7%(χ2=8.513，P<0.05),见表4。

 

表4 两组并发症发生情况比较(例)

  

组别n肺部感染泌尿系感染再发脑出血并发症发生率(%)手术组3012113.3非手术组3032326.7

3 讨 论

高血压性脑出血属于临床较为常见的急重症之一，此病发病快、恢复慢。如何减少致死及致残率近年来一直受到外科医师的重视。一旦发生高血压性脑出血，患者体内的血肿会出现凝结、液化及分解等过程，进而释放出凝血酶、基质金属蛋白酶及自由基等多种有害物质，并产生继发性损害[7-8]。而继发性损害则是严重影响高血压性脑出血患者不良预后危险因素[9]。所以治疗高血压性脑出血，应该注意减轻脑水肿，降低毒害物质的产生，减少继发性损害，进而改善患者的预后。

立体定向血肿引流术具有准确定位血肿病灶部位、置管操作方便等特点[10]。使用此项技术可以通过术中抽吸、术后注入尿激酶等操作，在短期内有效去除病灶中的细胞毒性物质，降低血肿的压迫，促进神经元的恢复[11]。本研究结果显示，手术组患者血肿清除时间、住院时间、并发症均明显低于非手术组(P<0.05)，说明立体定向血肿引流术可以较快清除血肿，缩短住院时间，降低并发症的发生。进一步分析发现，治疗2周、治疗1个月后，手术组NIHSS评分明显低于非手术组(P<0.05)。说明立体定向穿刺引流术治疗少量高血压性脑出血能够有效促进患者的神经功能恢复。

相关资料显示，缺血低氧条件下，脑水肿可以激活MMPs系统,使得MMP-9上调;而高表达的MMP-9又会对血脑屏障产生损害，进而扩大血肿[12]。有研究表明，高血压脑出血发生后,患者体内的免疫细胞等被激活之后，会先表达TNF-α,进而再激活出IL-6、IL-4等其他炎症因子[13]。TNF-α的过表达也可以进一步诱导出细胞释放MMP-9,而MMP-9会对细胞外基质具有分解作用，诱发血脑屏障出现损害，发生脑水肿。本研究结果显示，治疗1个月后，手术组血清MMP-9、TNF-α水平明显低于非手术组(P<0.05)。说明与内科保守治疗比较，立体定向血肿引流术可以更好地释放MMP-9、TNF-α等炎性细胞因子，进而缓解脑损伤。原因可能是，立体定向操作相对简便、创伤小，对血肿定位准确，可一次性成功置管。术中抽吸部分血肿，术后对残留血肿注入尿激酶溶解引流，可短时间内清除血肿、解除血肿对周围重要神经结构的压迫和细胞毒性作用， 进而减轻脑水肿，增加血肿周围脑血供，避免或大大减轻继发性损害，促进临界神经元恢复[14]，降低血清炎症因子水平。

综上所述，对于少量高血压性脑出血患者采取立体定向下血肿引流术，定位精确，对脑组织损伤小，术后恢复快，并发症少，降低了致残率和致死率，提高了患者神经功能恢复，优于内科保守治疗。值得一提的是，如对20～30 mL的基底节区脑出血采用立体定向微创治疗必须征得患者及家属的支持和理解，并获得医院伦理委员会的批准，务必向家属讲清立体定向与保守治疗各自承担的风险及可能的后果。对选择立体定向微创和治疗的意愿不强烈、不能承担风险的患者及家属绝不勉强或劝导进行此治疗，以避免不必要的医疗纠纷的发生。

参考文献

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