桥本氏甲状腺炎(HT)是一种由T细胞介导的甲状腺自身免疫性疾病，多发生于女性，好发年龄在40～60岁，其发病除了与遗传因素有关以外，还与环境、药物、精神状况等多种因素相关[1-4]。甲状腺功能在HT的发生过程中可出现不同的临床表现，如无症状期、甲状腺功能亢进或减退期，后期因甲状腺组织不断萎缩持续表现为甲状腺功能减退[2,5-6]。目前随着诊疗技术水平的提高，如超声、甲状腺核素扫描、穿刺细胞学检查、血清甲状腺自身抗体检测等，对HT术前诊断的误诊率明显降低[7-9]。研究证实，在HT的甲状腺功能亢进和减退期，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAB)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 均持续阳性[10-11]。可见，甲状腺自身抗体的检测对HT的诊断和治疗有着非常重要的作用。本研究通过收集大量相关文献，采用Meta分析评估甲状腺自身抗体的表达对HT的诊断价值，旨在为临床提供更多的依据。

国内已经有学者把云班课与混合式教学相结合进行教学尝试并且效果良好（比如，方夏平[5]、陶莉等[6]），但研究数量尚少且专门针对医学生的更加罕见。本研究以医学生为研究对象，探究云班课与混合式教学结合的效果。

1 资料与方法

1.1 文献来源 通过对中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、EMbase、Scopus、Cochrane图书馆，以及国内外的学位论文数据库、会议论文数据库等数据库进行系统检索，经手工检索的纳入研究的参考文献。检索词包括“甲状腺自身抗体”、“甲状腺过氧化物酶抗体”或“TPOAb”、“甲状腺球蛋白抗体”或“TGAb”、“甲状腺微粒体抗体”或“TMAb”、“促甲状腺激素受体抗体”或“TRAb”、“桥本氏甲状腺炎”或“桥本氏病”。检索时间为从建库至2017年1月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型随机对照试验，回顾性研究。(2)研究对象观察组为临床确诊的桥本氏甲状腺炎患者，对照组为年龄相匹配的健康人群。(3)观察指标至少包括1项甲状腺自身抗体在桥本氏甲状腺炎为诊断指标，自身抗体表达水平及阳性率。

2.2 纳入研究的基本特征 在纳入符合标准的33篇文献中，有23项研究报告了TPOAb水平，共纳入HT样本1 390例和对照组样本1 500例；22项研究报告了TPOAb阳性率，共纳入HT样本1 323例和对照组样本1 194例；17项研究报告了TGAb水平，共纳入HT样本1 011例和对照组样本1 237例；18项研究报告了TGAb阳性率，共纳入HT样本1 316例和对照组样本1 138例；8项研究报告了TRAb水平，共纳入HT样本520例和对照组样本440例；10项研究报告了TRAb阳性率，共纳入HT样本626例和对照组样本495例；4项研究报告了TMAb阳性率，共纳入HT样本335例和对照组样本252例。各研究的基本特征见表1。

在多媒体教学过程中，教师常常需要使用到各种类型的教学辅助软件。为每一间教室PC机分别安装教学辅助软件不仅费时费力，而且大多数软件需要进行定期的升级更新，操作系统也需要不断进行补丁修复。况且每台PC机软件升级和系统修复的时间往往还不尽相同，这就在无形中加重了运维人员的工作负担和维护时间成本。

1.4 统计学处理 应用RevMan5.3软件进行Meta分析，二分类变量指标采用风险差(RD)和95%可信区间(95%CI)作为衡量危险因素的合并效应量，连续性变量指标采用标准平均差(SMD)作为衡量危险因素的合并效应量。各纳入研究结果间的异质性采用I2检验，当各研究间有同质性(I2≤50%)，采用固定效应模型对各研究进行分析；如各研究间存在异质性(I2>50%)，则采用随机效应模型进行分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

忻州分公司深知获取真实可靠的市场信息对做出营销决策的重要性。因此，分公司要求全体人员严格执行例会制。每周二、四开晨会，围绕“市场最新动态、客户购油后的满意度、客户对中石化的评价、新近有无目标客户、老客户周期内未购油的原因、两天内的工作安排”等六方面内容展开讨论。由此，汇总各方面收集回来的信息，甄别真实性，上报省公司，再快速领会省公司的营销策略，第一时间通知给客户，促成订单。

2 结 果

看花却忆去年事，空堂听履声登登。 鼠姑万朵香烂漫，文梓双干阴清澄。 重寻古寺饯残暑，低葵疏蓼秋花凝。 惟有青松与红杏，摩挲画卷情难胜。 倚树老人捻须笑，龛中岁月传千灯。 吾侪衣鉢今有托，藉湜幸免韩门憎。 壮游山水我更羡，秀语寒饿人将惩。 闍黎有意工阅客，展卷苦道题名曾。[11]

  

图1 文献筛选流程图

1.2.2 排除标准 (1)对照组为非健康人群。(2)动物实验。(3)数据重复或信息不全的文献。

 

表1 纳入33篇文献基本特征

  

作者年份样本量(n)HT组对照组结果指标刘桂芬等[12]1992251179⑤⑦蒲丹等[13]200010230①宋斌等[14]2005106110①②李翠等[15]200721120①②许毓霞[16]20083041④⑦申珍淑[17]20082330④秦辛玲等[18]20094365①②④⑤朱杰等[19]20092535①②④⑤黄芳[20]200920100①②④⑤徐冬岩等[21]20108620④⑤⑥潘云芳[22]2010170120④⑤龙飞飞[23]20101612①③④⑤⑥⑦朱利国等[24]20102926①③④⑥陈忠城等[25]20111850①②④⑤马慧英[26]20115337①②④⑤⑥

 

续表1 纳入33篇文献基本特征

  

作者年份样本量(n)HT组对照组结果指标厉淑红等[27]2011112116①②杨国清等[28]20113550①吴开李[29]20113025④⑤刘婧茹等[30]20122220①②GUARALDI等[31]201287107①②李跃松等[32]201211763④龚天美等[33]201211075①②④⑤马静等[34]20123820⑤⑦王伟涛等[35]20135952①②③徐志云[36]201311280①②③④⑤⑥姚韩[37]20133040③⑥徐风芹等[38]20144780①②陈宝琴等[39]20154440①②④⑤黄克斌等[40]20156880③④⑤⑥郑建洵[41]201610050①③④⑤⑥赵艳丽[42]20169795①④孙广平等[43]2016106100①②③④⑤⑥徐红等[44]20162650①②④⑤⑥

注：①TPOAb水平；②TGAb水平;③TRAb水平;④TPOAb阳性率;⑤TGAb阳性率;⑥TRAb阳性率;⑦TMAb阳性率

2.3.1 HT组与对照组血清TPOAb水平及阳性率的比较 异质性检验发现，23项报告TPOAb水平的研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组血清TPOAb水平较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=3.46，95%CI：2.81～4.12，Z=10.38，P<0.000 01)。见图2。

2.3 Meta分析结果

22项报告TPOAb阳性率的研究间存在较大异质性(P<0.000 01,I2=74%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组TPOAb阳性率较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=0.88，95%CI：0.85～0.92，Z=47.92，P<0.00 001)。见图3。

  

图2 HT组与对照组血清TPOAb水平比较

2.3.3 HT组与对照组血清TRAb水平及阳性率的比较 异质性检验发现8项报告TRAb水平的研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=99%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组血清TRAb水平较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=2.81，95%CI：1.14～4.49，Z=3.29，P=0.001)。见图6。

立体绿化在城市绿化中具有重要的作用，它可以维护我国城市的生态平衡，促进人与自然的和谐发展。桂林城市立体绿化的程度对桂林的旅游城市形象有积极的影响。立体绿化也是我国城市绿化发展的必然趋势，相关部门以及工作人员应提高重视程度，对立体绿化的形式与具体应用进行分析，对现阶段我国立体绿化在城市绿化中所存在的问题进行探讨，采取宣传立体绿化理念、构建复层的群落结构、尊重经济等原则，结合先进科技等措施，有针对性地解决立体绿化发展过程中所存在的问题，为我国建设生态文明社会奠定良好的基础。

18项报告TGAb阳性率的研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=88%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组TGAb阳性率较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=0.75，95%CI：0.69～0.82，Z=23.12，P<0.000 01)。见图5。

1.3 资料提取 所有文献由2名研究者经交叉核对后共同决定是否纳入，提取内容包括：作者、发表时间、纳入病例数、病例一般情况(HT组与对照组性别、年龄等)及观察指标。

  

图3 HT组与对照组血清TPOAb阳性率比较

  

图4 HT组与对照组血清TGAb水平比较

  

图5 HT组与对照组血清TGAb阳性率比较

2.3.2 HT组与对照组血清TGAb水平及阳性率的比较 异质性检验发现17项报告TGAb水平的研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组血清TGAb水平较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=2.70，95%CI：1.99～3.42，Z=7.44，P<0.000 01)。见图4。

10项报告TRAb阳性率的研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组TRAb阳性率较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=0.31，95%CI：0.13～0.49，Z=3.39，P=0.007)。见图7。

2.1 文献检索结果 初筛相关文献91篇，通过阅读题目、摘要和全文排除文献58篇，最终纳入33篇文献进行Meta分析。文献筛选流程见图1。

  

图6 HT组与对照组血清TRAb水平比较

  

图7 HT组与对照组血清TRAb阳性率比较

2.3.4 HT组与对照组血清TMAb阳性率的比较 异质性检验发现4项报告TRAb阳性率的研究间存在异质性(P=0.01,I2=72%)，采用随机效应模型对数据进行标准平均差估计，结果显示HT组TMAb阳性率较对照组明显增高，差异具有统计学意义(SMD=0.75，95%CI：0.61～0.89，Z=10.25，P<0.000 01)。见图8。

  

图8 HT组与对照组血清TMAb阳性率比较

3 讨 论

HT属于T细胞介导的器官特异性自身免疫性疾病，其发生机制是由于辅助性T淋巴细胞(Th)相对活跃，抑制性T淋巴细胞(Ts)减少甚至功能缺陷，Th细胞与Ts细胞平衡被破坏，导致甲状腺免疫功能紊乱[45-46]。同时B细胞浸润甲状腺，产生大量自身抗体如TPOAb、TGAb、TMAb等使甲状腺发生细胞浸润性炎症和上皮细胞损伤，大量淋巴细胞以及浆细胞、NK细胞和巨噬细胞浸润，损伤甲状腺组织；其中TPOAb可结合补体，补体被激活后产生可以破坏滤泡细胞膜的物质及免疫复合物，对甲状腺靶细胞加以破坏，即抗体或补体介导的细胞溶解作用；TGAb与TG结合位点上存在着酶的催化位点，从而使TGAb具有酶活性导致TG水解增加，间接影响甲状腺素的合成；另外抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)改变了甲状腺组织细胞的功能，损伤甲状腺组织[47]。

本研究通过收集国内外发表的甲状腺自身抗体与桥本氏甲状腺炎相关性文献，最终纳入33篇文献进行Meta分析。结果显示，HT组TPOAb、TGAb、TRAb水平较健康对照组明显升高(P<0.05)，HT组TPOAb、TGAb、TRAb、TMAb阳性率显著高于健康对照组(P<0.05)。HT患病初期时，患者的甲状腺素水平多在正常范围内，单纯检测甲状腺激素会漏诊HT，延误患者的最佳治疗时间；而甲状腺自身抗体可出现在疾病早期，并随着病情的缓解抗体滴度降低。因此，联合甲状腺自身抗体的检测对疾病的诊断和治疗有极大的帮助。本研究显示，在HT中研究较多且阳性率较高的自身抗体为TPOAb和TGAb，TRAb阳性率相对较低，目前对TMAb研究较少但其阳性率高，也有研究表明TMAb相对于其他自身抗体而言对HT的诊断更具有临床价值，因此进一步研究其作用及机制有更重要的意义。

（2）对于永久型故障，不存在由于次级电弧特性引起的失真，并且断路器直接跳闸后在隔离相上感应出小的系统频率电压。

综上所述，甲状腺自身抗体TPOAb、TGAb、TRAb、TMAb的检测对HT的诊断有极其重要的临床价值。但本研究仍有局限之处：研究指标有较大异质性，采用随机效应模型对其进行合并，其次各研究样本的年龄、性别、检验仪器和地点等有一定区别，可能对结果有一定影响。

参考文献

[1]AMINO N,DEGROOT L J.Insoluble particulate antigen(s) in cell-mediated immunity of autoimmune thyroid disease[J].Metabolism,1975,24(1):45-56.

[2]UMAR H,MUALLIMA N,ADAM J M,et al.Hashimoto′s thyroiditis following Graves′disease[J].Acta Med Indones,2010,42(1):31-35.

[3]MICHELS A W,EISENBARTH G S.Immunologic endocrine disorders[J].J Allergy Clin Immunol,2010,125(2 Suppl 2):S226-S237.

[4]OHYE H,SUGAWARA M.Dual oxidase,Hydrogen peroxide and thyroid diseases[J].Exp Biol Med (Maywood),2010,235(4):424-433.

[5]GORDIN A,LAMBERG B A.Natural course of symptomless autoimmune thyroiditis[J].Lancet,1975,2(7947):1234-1238.

[6]TAKASU N,KOMIYA I,ASAWA T,et al.Test for recovery from hypothyroidism during thyroxine therapy in Hashimoto′s thyroiditis[J].Lancet,1990,336(8723):1084-1086.

[7]丛淑珍，冯占武，吴丽桑，等．超声在桥本氏甲状腺炎诊断中的应用价值[J]．中国超声医学杂志，2015，31(9)：840-841．

[8]卢桂芝，高燕明，高妍，等．甲状腺细针穿刺细胞学检查的临床应用和价值[J]．中国实用内科杂志，2003，23(6)：354-356．

[9]张平，张大林，王志宏，等．桥本氏甲状腺炎的诊断和外科治疗[J]．中国医科大学学报，2013，42(12)：1102-1104．

[10]高青，简立信，许金国，等．桥本甲状腺炎病因病机与临床治疗研究进展[J]．中国中药杂志，2012，37(20)：3003-3006．

[11]杨蓉，潘秀军．TGA、TPO-Ab、TRAb和TSH在自身免疫性甲状腺病中的临床应用[J]．放射免疫学杂志，2012，25(5)：541-544．

[12]刘桂芬，刘淑英，韩文生，等．RIA测定TMAb和TGAb830例分析[J]．河北医药，1992，14(2)：66-67．

[13]蒲丹，朱本章．过氧化物酶抗体诊断自身免疫甲状腺疾病临床价值的探讨[J]．西安医科大学学报，2000，21(5)：433-436．

[14]宋斌，傅应裕．桥本甲状腺炎患者甲状腺功能及自身抗体状况[J]．现代实用医学，2005，17(5)：274-275．

[15]李翠，周迎春．检测血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体的浓度在甲状腺疾病中的意义[J]．现代中西医结合杂志，2007，16(35)：5338-5339．

[16]许毓霞．桥本氏甲状腺炎诊断中血清TGAb、TMAb测定的临床意义[J]．现代预防医学，2008，35(11)：2192-2194．

[17]申珍淑．超声检查结合anti-TPOAb检测对桥本氏甲状腺炎的诊断价值[D].延吉：延边大学，2008．

[18]秦辛玲，黄立伟．甲状腺自身抗体的检测在甲状腺疾病中的临床价值[J]．华夏医学，2009，22(5)：888-889．

[19]朱杰，王善菊，常青燕．HTG、A-TG、A-TPO联合检测在甲状腺疾病诊断中价值[J]．中国实验诊断学，2009，13(4)：510-513．

[20]黄芳．甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体在各种甲状腺疾病中的表达及临床意义[J]．右江民族医学院学报，2009，31(4)：591-592．

[21]徐冬岩，于波，刘锐．甲状腺自身抗体联合检测在Graves病和桥本氏甲状腺炎中的诊断意义[J]．中国实验诊断学，2010，14(9)：1423-1425．

[22]潘云芳．抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体检测对甲状腺疾病的诊断价值[J]．医学理论与实践，2010，23(7)：852-853．

[23]龙飞飞．甲状腺自身抗体对甲状腺疾病诊治及预后估计的临床价值[D].长春：吉林大学，2010．

[24]朱利国，浦洪波，武红玉，等．促甲状腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体和促甲状腺激素受体抗体检测在甲状腺疾病中的应用价值[J]．标记免疫分析与临床，2010，17(4)：241-243．

[25]陈忠城，李学俊，黄建华，等．血清中TgAb和TPOAb在甲状腺疾病中的临床意义[J]．中国卫生检验杂志，2011，21(11)：2717-2719．

[26]马慧英．自身免疫性甲状腺疾病多种抗体检测的临床探讨[J]．军医进修学院学报，2011，32(9)：937-938．

[27]厉淑红，胡成进．血清TGAb、TPOAb检测在甲状腺疾病中的诊断意义[J]．中国实验诊断学，2011，15(2)：347-348．

[28]杨国清，戴志敏．甲状腺过氧化物酶抗体在自身免疫性甲状腺疾病中的临床意义[J]．中国健康月刊，2011，30(8)：139-140．

[29]吴开李．血清TGAb,TPOAb检测对桥本氏病的临床诊断价值[D].太原：山西医科大学，2011．

[30]刘婧茹，王清．夏枯草胶囊对桥本甲状腺炎患者自身抗体及Th17细胞的影响[J]．中国老年学杂志，2012，32(24)：5413-5415．

[31]GUARALDI F,LANDEK-SALGADO M A,HUTFLESS S,et al.Pituitary antibodies in women with Hashimoto′s thyroiditis:prevalence in diagnostic and prediagnostic sera[J].Thyroid,2012,22(5):509-515.

[32]李跃松，朱亚妮，殷政芳，等．血清甲状腺过氧化物酶抗体在自身免疫性甲状腺疾病诊断中的应用[J]．检验医学，2012，27(3)：195-198．

[33]龚天美，张咏梅．桥本甲状腺炎患者血清TGAb、TPOAb的变化[J]．中国保健营养，2012，22(10)：3718-3719．

[34]马静，李应琴．甲状腺自身抗体在常见甲状腺疾病中的临床意义[J]．吉林医学，2012，33(33)：7193．

[35]王伟涛，毛润涛，高申，等．甲状腺自身抗体在桥本氏甲状腺炎及Graves病中的临床应用[J]．中国实验诊断学，2013，17(9)：1658-1660．

[36]徐志云．血清TGAb、TpoAb、TRAb 检测在甲状腺疾病中的诊断价值[J]．蚌埠医学院学报，2013，38(12)：1652-1653．

[37]姚韩．血清促甲状腺激素受体抗体(TRAb)测定在甲状腺疾病临床诊断中的应用价值[J]．吉林医学，2013，34(31)：6513-6514．

[38]徐风芹，杨有琴，刘津．甲状腺自身抗体两项检测在诊断桥本甲状腺炎中的意义[J]．内蒙古中医药，2014，33(10)：81．

[39]陈宝琴，李实，张家玮．血清 TPOAb 和 TGAb 在桥本氏甲状腺炎和甲亢诊断中的意义[J]．中国实验诊断学，2015，19(11)：1932-1933．

[40]黄克斌，王景昌，周益全．血清 TPOAb、TGAb 和 TRAb 在甲状腺疾病中的临床意义[J]．中国实验诊断学，2015，19(10)：1786-1787．

[41]郑建洵．甲状腺自身抗体在自身免疫性甲状腺疾病诊断中的临床应用[J]．标记免疫分析与临床，2016，23(12)：1427-1429．

[42]赵艳丽．甲状腺过氧化物酶抗体诊断桥本氏甲状腺炎的价值[J]．河南医学高等专科学校学报，2016，28(5)：412-414．

[43]孙广平，杨海波，王鑫，等．血清TGAb、TpoAb、TRAb联合检测在甲状腺疾病诊断中应用分析[J]．中国实验诊断学，2016，20(4)：644-645．

[44]徐红，谭海明．TPOAb,TGAb,TRAb检测对几种常见甲状腺疾病诊治的临床价值[J]．世界最新医学信息文摘，2016，16(76)：28-29．

[45]KAVVOURA F K,AKAMIZU TAKASHI,AWATA TAKUYA,et al.Cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4 gene polymorphisms and autoimmune thyroid disease:a meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab,2007,92(8):3162-3170.

[46]COLIN I M,ISAAC J,DUPRET P,et al.Functional lymphocyte subset assessment of the Th1/Th2 profile in patients with autoimmune thyroiditis by flowcytometric analysis of peripheral lymphocytes[J].J Biol Regul Homeost Agents,2004,18(1):72-76.

[47]张国富，师伟．甲状腺自身抗体与甲状腺疾病[J]．实用医技杂志，2010，17(11)：1033-1034．