急性脑梗死是神经系统常见病，与心脏病、恶性肿瘤构成死亡的三大主要病因。据报道，急性脑梗死的致残率也较高，可达60%～70%，预后较差[1]。已有学者发现，脑梗死早期血钙水平与长期病死率之间为非线性关系，血钙水平偏高与偏低患者的长期病死率均高于中间水平患者[2-3]。血尿酸(UA)水平与脑梗死的临床转归有关，但UA与脑梗死预后的关系则存在一定争议[4]。同型半胱氨酸(Hcy)水平与脑梗死的发生、发展关系密切[5]，但关于其是否可预测脑梗死发生目前尚无明确结论。有研究发现低胆红素水平是动脉粥样硬化、脑卒中的危险因素之一[6]。多项证据显示，急性脑梗死病情的轻重及预后的影响因素较多，包括吸烟、饮酒、饮食、肥胖、高脂血症、动脉硬化等[7-9]。但以往研究多局限在单一指标对急性脑梗死病情的影响，有些研究涉及临床转归，但多为早期预后，缺少较长时间的预后观察。本研究以本院收治的100例急性脑梗死患者为研究对象，分析其肝、肾功能及血脂指标与病情轻重及较长时间预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经内科2014年5月至2015年4月收治的100例急性脑梗死住院患者，其中男61例、女39例；年龄26～69岁，平均(41.32±8.35)岁；发病时间4～38 h，平均发病时间(12.02±3.21)h。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[10]；(2)经颅脑CT或MRI证实，且经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：(1)合并肿瘤性疾病者；(2)伴严重感染，血液及内分泌系统疾病者；(3)合并严重心、肺、肝、肾脏器功能不全者；(4)特殊饮食及饮酒者。

1.3 方法 所有患者于入院次日清晨采集5 mL空腹静脉血，静置20 min后离心(4 000 r/min、10 min)，留取血清。UA采用尿酸酶法检测；血肌酐(Scr)浓度采用酶法测定；血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)采用酶比色法检测；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平采用选择性清除法检测；血钙(Ca2+)、空腹血糖(FPG)应用全自动血生化分析仪测定；纤维蛋白原(FIB)采用Clause法测定；D-二聚体(D-D)采用酶联吸附(ELISA)法检测；血清同型半胱氨酸(Hcy)采用循环酶法检测；总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)采用钒酸盐氧化法测定。应用中国卒中量表(CSS)评分、美国国立卫生研究院(NIHSS)评分对所有患者进行评估，根据CSS评分将入选患者分为轻型、中型、重型3组(0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型)。比较轻型、中型及重型患者的血清UA、Scr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Ca2+、FPG、FIB、D-D、Hcy、TBIL、DBIL、IBIL，并分析病情轻重与各项生化指标的相关性。计算患者入院时与发病3个月时的NIHSS评分差值，根据预后结果将患者分为好转组(评分差值>0分，58例)、无变化组(评分差值=0分，36例)与恶化组(评分差值<0分，6例)。所有评分及分组均由有经验的神经内科医师完成。比较好转组、无变化组与恶化组患者的血清UA、Scr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Ca2+、FPG、FIB、D-D、Hcy、TBIL、DBIL、IBIL，并分析预后与各项生化指标的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用表示，多组间比较采取重复测量的方差分析，两两比较采取独立样本t检验；相关性分析采取Spearman相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

已有流行病学研究证实，糖代谢异常是脑梗死的危险因素之一[15]。无论患者既往有无糖尿病史，急性脑梗死患者急性期高血糖的出现均易导致较差的临床结局，病理机制可能是高血糖会引发一系列异常代谢而导致梗死灶扩大。本研究结果显示，FPG水平与脑梗死患者的病情程度及预后均无明显相关性，与以往研究结论存在一定差异，推测与患者发病到入院时间的不同有关。高血糖多为一过性，故而FPG水平的检测时机对研究结果的影响较大。钙是人体含量最丰富的矿物元素，血液中钙含量具有完整的自稳调节系统，可使血钙浓度维持在恒定范围。有研究发现，脑梗死患者梗死灶中Ca2+发生聚集，导致血清中血钙浓度大幅降低，可引起神经元损伤而加重病情[16]。本研究中，不同病情患者的血钙浓度存在较大差异，病情越重血钙浓度越低，相关性分析也证实，血钙浓度与脑梗死病情轻重之间呈负相关关系，与预后无明显关联。提示在急性脑梗死的临床治疗中，钙剂的补充也需引起重视。有研究发现，脑梗死患者血钙水平与长期病死率的关系是非线性的，与本研究结果相符。

2 结 果

Hcy是一种含硫氨基酸，已有研究证实，高Hcy是急性脑梗死的危险因素[17]。国内也有研究显示，高Hcy对急性脑梗死患者短期预后有直接影响。本研究结果显示，血清Hcy与患者病情轻重有明显相关性，病情越重患者血清Hcy水平越高。本研究还发现，血清Hcy与患者较长时间预后(3个月)也呈明显正相关关系，血清Hcy水平越低患者的较长时间预后越佳。Hcy导致脑梗死的可能途径是：Hcy氧化过程中产生过氧化物及自由基，易损伤血管内皮细胞而增大血栓形成风险；此外Hcy对血管平滑肌细胞增殖也有一定影响，可加快动脉粥样硬化进程。也有研究指出，Hcy可增强凝血活性，使纤溶活性降低，激活血小板并使血小板黏附、聚集，增加血管收缩，从而对脑梗死病情轻重造成影响[18]。

 

表1 不同病情严重程度患者的实验室指标比较

  

组别nUA(μmol/L)Scr(μmol/L)FPG(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Hcy(μmol/L)FIB(g/L)D-D(mg/L)轻型组35355.01±19.67*#88.21±12.306.72±3.582.29±0.38*#17.55±2.89*#3.81±0.95*#1.26±0.28*#中型组34371.20±22.33#85.18±10.356.90±3.192.08±0.31#20.14±3.27#4.74±1.08#1.79±0.42#重型组31394.55±21.35*81.89±10.876.65±3.351.87±0.23*25.01±4.21*5.39±1.01*2.33±0.61*F28.6533.3212.09810.32212.54610.98711.355P0.0000.0840.1010.0280.0080.0120.018

 

续表1 不同病情严重程度患者的实验室指标比较

  

组别nTG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)IBIL(μmol/L)轻型组351.25±0.274.87±1.211.60±0.721.96±0.20*#10.33±2.01*#3.01±0.50#7.32±1.05*#中型组341.24±0.234.39±1.321.48±0.672.42±0.28#8.66±1.87#2.07±0.54#6.59±0.94#重型组311.19±0.204.27±1.301.39±0.812.98±0.33*6.20±1.54*1.82±0.474.38±0.87*F3.6872.2665.24513.74714.6018.44912.798P0.0790.0940.0760.0020.0000.0410.006

注：与中型组比较，*P<0.05；与重型组比较，#P<0.05

 

表2 患者组病情严重程度与实验室指标的相关性分析

  

项目UAHcyFIBD-DLDL-CCa2+TBILDBILIBILr0.7840.5240.4870.4910.385-0.455-0.508-0.429-0.489P0.0000.0040.0080.0070.0180.0110.0060.0130.008

 

表3 不同预后患者的实验室指标比较

  

组别nUA(μmol/L)Scr(μmol/L)FPG(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Hcy(μmol/L)FIB(g/L)D-D(mg/L)好转组58351.84±21.44*#87.55±12.696.58±3.112.14±0.53#16.37±2.58#*4.02±1.01*#1.32±0.47*#无变化组36376.21±23.14#84.01±13.886.76±2.982.07±0.66#21.34±3.09#4.52±1.25#1.68±0.59#恶化组6401.33±25.66*82.30±12.656.83±3.411.82±0.55*26.25±3.12*5.17±1.41*2.07±0.65*F31.2563.1202.0074.32515.3224.1013.958P0.0000.0890.1120.0650.0000.0690.072

 

续表3 不同预后患者的实验室指标比较

  

组别nTG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)IBIL(μmol/L)好转组581.28±0.304.85±1.151.35±0.601.92±0.22*#10.65±2.20*#3.05±0.45#7.61±1.28*#无变化组361.17±0.334.40±1.261.50±0.662.28±0.26#8.38±2.07#2.11±0.52#6.45±1.14#恶化组61.25±0.294.38±1.321.57±0.703.05±0.30*6.09±1.99*1.77±0.534.28±1.07*F3.6873.5254.01114.01215.6639.00113.622P0.0790.0820.0620.0000.0000.0370.000

注：与无变化组比较，*P<0.05；与恶化组比较，#P<0.05

UA是核酸中嘌呤的代谢终末产物，其浓度与肾脏排泄功能及核酸分解速度有关。近年来，有研究发现[13]UA可对血管内皮细胞和血管壁造成损伤而促进动脉粥样硬化，UA在脑梗死发病中的作用也随之受到较大关注。本研究中，轻型、中型及重型患者的血清UA存在明显差异，血清UA水平与病情轻重及预后均呈正相关关系。UA具有抗氧化作用，可通过促进血管平滑肌细胞增殖、上调炎性反应等途径增大心脑血管疾病发病风险。随病情进展，机体缺血缺氧状态加重，激活黄嘌呤-腺嘌呤氧化酶活性，从而使尿酸合成量增加，同时肾血流量和尿酸的排泄量减少，血清尿酸水平升高。王春霞等[14]研究显示，UA与急性脑梗死患者的病情无明显关联，与本研究结论存在差异，推测与UA易受饮食、高血压等因素影响有关，有待进一步排除以上因素再进行分析。血清Scr为肌肉代谢产物，肌酐为小分子物质，可经肾小球滤过，极少被肾小管吸收，机体产生的肌酐几乎全部随尿液排出，当肾功能出现异常时，肾小球滤过功能受到影响，Scr浓度就会明显增加。有研究指出，Scr浓度的增加易引起心力衰竭、心源性休克，与脑梗死的发病有密切关联[15]，但详细机制有待进一步证实。本研究中，不同病情程度及不同预后患者的Scr水平之间差异无统计学意义，提示Scr对脑梗死患者病情轻重及预后无明显影响，与以往研究结果相符。

串筒使用壁厚3mm的钢板卷制，上口φ40cm、下口φ30cm。串筒分段连接，并用钢丝绳串挂连接固定，保证串筒连接紧密、不致掉落。浇筑层厚30cm左右，采用70型插入式高频振捣棒振捣，移位间距为30cm，下料连续，振点均匀，振捣棒快插慢拔，以混凝土停止下沉、不出现气泡、表面呈现浮浆为准。控制串筒底口悬空高度不大于2.0m，以防止离析。一边浇筑一边提升并摘除串筒。

在外企工作的小赵看到《暂行办法》后也很高兴，“我每月收入近2万元，从2019年起可以少缴近千元税。”小赵是独生子女，有一个4岁的女儿，父母都年满60岁，租房居住，业余时间还在进修MBA。根据新规定，2万元的收入减“三险一金”4000元，子女教育专项附加扣除1000元，赡养老人专项附加扣除2000元，住房租金专项附加扣除1500元，继续教育专项附加扣除400元，如此计算，小赵每月应缴纳的税款降为600元，而2018年11月前他每月要缴1590元个税。

2.3 不同预后患者的实验室指标比较 好转、无变化、恶化患者Scr、FPG、Ca2+、FIB、D-D、TG、TC、HDL-C之间差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者UA、Hcy、LDL-C、TBIL、DBIL、IBIL差异均有统计学意义(P<0.05)，其中恶化组患者UA、Hcy、LDL-C最高，好转组最低；恶化组TBIL、DBIL、IBIL最低，好转组最高。见表3。

脑卒中是长期致残的主要疾病之一，脑梗死约占卒中的75%。目前临床缺乏高灵敏度与特异度的诊断指标，患者病情严重程度及预后也难以判定。有研究发现，临床生化指标与脑梗死病情及预后可能有关，可作为急性脑梗死病情、预后的预测指标[11-12]。

 

表4 预后与实验室指标的相关性分析

  

项目UAHcyLDL-CTBILDBILIBILr0.7520.5530.441-0.485-0.379-0.502P0.0000.0030.0120.0100.0190.007

3 讨 论

2.4 预后与实验室指标的相关性分析 在SPSS19.0中输入患者的血清UA、Hcy、LDL-C、TBIL、DBIL、IBIL数据，对病情严重程度赋值(好转患者赋值“1”，无变化患者赋值“2”、恶化患者赋值“3”)，采用Spearman相关分析。结果显示预后与血清UA、Hcy、LDL-C呈正相关关系(P<0.05)，与血清TBIL、DBIL、IBIL呈负相关关系(P<0.05)。见表4。

2.2 患者病情严重程度与实验室指标的相关性分析 在SPSS19.0中输入患者的血清UA、Hcy、FIB、D-D、LDL-C、Ca2+、TBIL、DBIL、IBIL等数据，病情严重程度赋值(轻型赋值“1”，中型赋值“2”、重型赋值“3”)，采取Spearman相关分析。结果显示病情轻重与血清UA、Hcy、FIB、D-D、LDL-C水平均呈正相关关系(P<0.05)，与血清Ca2+、TBIL、DBIL、IBIL水平呈负相关关系(P<0.05)。见表2。

突然有一天，就像转述一则社会新闻那样，母亲告诉我父亲车祸身亡的消息。亲戚们都传说父亲是因为千金散尽之后，沦落到贫病交迫、众叛亲离的境地，所以才选择撞车自杀的。

2.1 不同病情严重程度患者的实验室指标比较 轻型、中型与重型患者Scr、FPG、TG、TC、HDL-C之间差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者UA、Ca2+、Hcy、FIB、D-D、LDL-C、TBIL、DBIL、IBIL差异均有统计学意义(P<0.05)，其中重型组UA、Hcy、FIB、D-D、LDL-C最高，轻型组最低；重型组Ca2+、TBIL、DBIL、IBIL最低，轻型组最高。见表1。

临床医学的医学中注重实践与技能，且医学生的临床技能是医学改革中的重点。而大学生医学竞赛就是为了培养医学生的临床技能，提高医学生的临床思维能力、临床沟通能力等[11]。大学生医学竞赛提高了医学生临床技能，进而提高了医学生群体的满意度，大大地提高了医学生对医学理论知识的兴趣，并且提升了他们团队合作的能力。大学生医学竞赛能够帮助医学生将理论与实际结合起来，更好的去学习医学知识，有利于培养医学教育人才[12]。

有研究提出，脑梗死的发病原因较复杂，目前尚无法断定血清FIB与D-D的变化原因，但可以肯定其是脑梗死的危险因素之一[19]。已有研究显示，脑梗死发生后患者血清FIB与D-D水平均大幅升高[20]。本研究中，重度组血清FIB与D-D水平最高而轻度组最低，证实二者参与动脉粥样硬化，且随着动脉粥样硬化的进展，脑梗死患者血清FIB与D-D水平也随之升高，但与预后之间无明显关联。FIB为炎性反应急性期蛋白，对血小板聚集及血管内皮细胞功能有一定影响，可使平滑肌细胞增生肥大及内皮细胞迁移变性，加速动脉粥样硬化。D-D为交联纤维蛋白的降解产物，可反映机体的纤溶活性。急性脑梗死后，患者体内处于高凝状态，血脑屏障被破坏导致脑组织成分进入血液循环，进一步增强纤溶功能，血清D-D水平升高。也有研究表明，脑梗死患者急性期与亚急性期的血清FIB与D-D均高于正常水平，恢复期逐渐降低，故而与预后无相关性[21]。

3) 当故障判断完成后，要确认故障诊断的结果。若诊断错误，需要输入人工诊断结果，若正常则读取下一组数据继续测试，若诊断出故障则将在线数据处理后加入相应的故障抗体库进行更新，对于新故障还将引入新的抗体类别。

本研究中，不同病情轻重程度患者的TC、TG、HDL-C之间差异无统计学意义(P>0.05)，但病情较轻患者的血清LDL-C水平明显更低，且预后更佳，证实血清LDL-C水平与脑梗死患者的病情轻重及预后均有明显关系。血清LDL-C水平升高会导致脑梗死患者病情加重，主要机制为：动脉粥样硬化是脑梗死发病的主要病理生理基础，脑梗死患者病情与动脉粥样硬化程度呈正比，体内脂质过氧化物增多，抗氧化能力减弱，无法及时清除血液中的过氧化脂质，导致LDL-C被氧化修饰，而氧化个儿的LDL-C被认为是动脉粥样硬化发生的始动因素。

有研究发现，血清胆红素水平偏低是心脑血管疾病发病的危险因素[22]，但有关血清胆红素水平与心脑血管疾病患者预后的相关研究还较为缺乏。本研究中，轻型组患者的TBIL、DBIL、IBIL均最高，而重型组患者最低，证实血清胆红素水平与脑梗死患者病情轻重有关，病情越重血清胆红素水平越低，相关性分析结果也显示二者呈负相性，与以往研究结论一致。另外，本研究还对比了不同预后患者的血清胆红素水平，结果显示血清TBIL、DBIL、IBIL水平越低患者的预后越差，二者之间也呈负相关性，证实脑梗死患者的血清胆红素水平与病情轻重及预后之间均存在相关性。胆红素具有清除自由基的作用，且可与清蛋白结合从而起到组织细胞保护作用，抑制低密度脂蛋白形成，进而防止血管动脉粥样硬化，这是高水平胆红素患者病情较轻及取得良好预后的基础。

综上所述，血清UA、Hcy、FIB、D-D、LDL-C与急性脑梗死患者病情轻重呈正相关性，血清Ca2+、TBIL、DBIL、IBIL与急性脑梗死患者病情轻重呈负相关性。此外血清UA、Hcy、LDL-C、TBIL、DBIL、IBIL与较长时间预后之间也有明显关联，加之生化指标检测简单易行，对基层卫生单位的急性脑梗死的诊断及防治具有重要价值。

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