肛门闭锁是最常见的新生儿消化道畸形，临床治疗的目的是建立一个具有正常生理的肛门，以期能够获得良好的排便与控便功能。对高位无肛患儿，目前普遍采用三期手术方式：结肠造口；经腹或经骶尾部肛门成形术；造口还纳。整个疗程约6～12个月，家属在精力和经济上投入甚多。尽管目前手术已大大提高排便功能，但对于高位无肛的患儿，仍有20%～50%的患儿术后发生污粪及大便失禁等并发症，究其原因，除了患儿本身肛门括约肌发育不全以外，手术过程中的损伤也是重要因素。

上世纪80年代，国内马、佘亚雄根据国外文献报道，与工厂及物理研究所合作，制造一个强大磁性吸引器，在高位无肛患儿造瘘术后病情稳定时，将一铁球放入直肠盲端。继之用磁力强大的机械在肛门部吸引铁球。定时开关机器，使直肠盲端向下移动，缩短盲端与皮肤的距离，以达到在会阴部能实施肛门成形术。由于设备复杂、体积庞大、费用高昂、费时较长、难以掌握，且高强电磁对新生儿难免有伤害，故仅在个案试验后，停止使用。笔者经过长期思考，结合临床实践和仪器的进步，提出以下设计方案。

一、方法

1．实施新生儿高位无肛造瘘术时（或已造瘘者），采用结肠镜（食道镜、气管镜、胆道镜等均可，只要镜管长度可由瘘口达到直肠盲端）吸净肠内容物，肠腔内用活力碘消毒。用镜头将直肠盲端顶向会阴部的肛门隐凹。如图1所示。

2．用20 mL注射器针头，在肛门隐窝处刺向结肠镜指示肠管，进入直肠盲端。在结肠镜监视下，将适当的不绣钢丝穿入针管腔内并进入直肠盲端。如图2、图3所示。

3．将钢丝向上拖出至造瘘口外，套上选好的适当不绣钢球（直经1 cm，1．5 cm，2 cm）。 钢丝头部打结后（其结以不能脱落为度），牵拉钢丝线，并将钢球拖至直肠盲端底部。如图4、图5所示。术后次日开始，消毒皮肤刺入点，轻拉钢球，每次牵拉1 min，休息半分钟，共牵拉10次，每日可牵拉2～3次。牵拉时可用手指触摸肛门部皮肤，了解钢球至肛门距离，待达到距离0．5 cm以内时，即可经会阴行肛门成形术。“十”字形切开肛门皮肤，“X”形切开直肠盲端，交叉缝合成梅花状，以预防肛门狭窄及增加排便时的感觉深度。肛门成形术后2～3周开始扩肛，待扩至13＃～14＃以上肛管时，关闭结肠造瘘，继续扩肛3个月。

  

手术过程图Surgical process illustration

二、分析与讨论

新生儿高位无肛采取结肠造瘘，3个月后肛门成形，数月后再行关瘘术的方法增加患儿及家属在生理、心理及经济上的负担。虽然目前腹腔镜辅助下高位肛门闭锁（包括中位无肛）一期肛门成形术也可取得较好疗效，但无论何种手术方式，术中损伤括约肌群在所难免，分析其原因，除盆底肌以及肛门外括约肌发育情况外，主要是手术操作对肌肉、神经的损伤。无论是腹腔镜辅助下肛门成形术，或Pena术（后矢状入路肛门成形术），对肌肉、神经、盆腔组织等都有一定损伤，术后污粪及大便失禁的比例都较高。

其中，五个转型包括：业务量快速增长时期已经过去，开始向病种结构转型；向专科、专业特色凸显方向转型；医疗内涵质量向临床能力转型，真正体现诊疗能力；员工基本完成学历学位教育，开始向素质能力上转型；管理从院、科两级负责制向院-科-组三级管理上转型。“这六年，我们就是根据当时提的五个总体的转型发展的需求和想法，逐步地推广实施。”他说。

本文引用格式：王果，冯杰雄，吴晓娟．直肠盲端牵引成形术在治疗高位无肛中的设计［J］．临床小儿外科杂志，2018，17（1）：27—28．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2018．01．007．