儿童Perthes病又称为儿童股骨头缺血性坏死，是一种儿童常见的髋关节疾病。该病虽具有一定的自愈倾向，但其后遗的股骨头畸形往往会引起髋关节功能受损或负重障碍，严重者可致畸、致残［1］。目前对该病的治疗，早期病例及年龄小于6岁的患儿多采用保守治疗；而对于中后期病例，主要通过骨盆截骨等手术包容治疗以改善髋臼与股骨头匹配关系，使股骨头尽可能获得良好的塑形［2－4］。 而对于骨盆截骨部位的处理，以往多采用克氏针或金属螺钉内固定，需行二期手术取出，这增加了患儿的痛苦和家庭的经济负担［5］。为了避免再次手术取出内固定，2007年4月至2014年12月我们采用Pol Le Coeur骨盆三联截骨联合可吸收棒内固定髂骨截骨断端治疗74例Perthes病患儿，随访效果满意，现总结如下。

材料与方法

一、临床资料

2007年4月至2014年12月本院收治Perthes病患儿74例（79髋），69例单侧发病，5例双侧发病；年龄6～15岁，平均8．7岁；男性65髋，女性14髋。常规骨盆正位和髋关节外展正位摄片，参照Catterall影像学分型：Ⅲ型55例（59髋），Ⅳ型19例（20髋）。均采用Pol Le Coeur骨盆三联截骨联合可吸收棒内固定手术治疗。纳入患儿及家属均签署了知情同意书，并经重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准。病例纳入标准：①患儿年龄大于6岁；②CatterallⅢ～Ⅳ型［6］；③坏死的股骨头基底直径应小于髋臼外缘直径0．5～0．8 cm；④未经其他骨盆截骨等手术治疗。病例排除标准：①患儿年龄小于6岁或大于18岁；②CatterallⅠ～Ⅱ型；③坏死的股骨头基底直径大于髋臼外缘直径；④再次手术病例。

21世纪需要心理、生理和人格都健全的人才，通过社会实践活动，为学生个性的充分发展创造空间，帮助学生体验生活、感受生活，增进学生对自我、社会和自然之间内在联系的整体认识与体验，谋求自我、社会与自然的和谐发展，促进学生健康发展，塑造学生健康心灵。

本研究可吸收内固定棒采用芬兰Biofix公司提供的自体增强－聚丙交酯（self-reinforced polylactide，SR-PLLA）可吸收棒。 直径2．0 mm 或3．2 mm，长度50 mm或70 mm，截面为椭圆形。配有专用钻头、测深尺、助进器。

二、治疗方法

本组病例均采用Pol Le Coeur骨盆三联截骨术（也称作改良Salter三联截骨术）治疗，具体手术操作参照前期研究［7，8］。术中取患侧大腿内侧会阴旁Bikini切口长约5 cm，于内收肌上下缘钝性分离暴露耻骨上下支，近耻骨联合处截断耻骨上下支。取沿髂嵴Bikini切口长约7 cm，剥离髂骨内外侧板至坐骨大切迹，采用Salter方法骨盆截骨，旋转髋臼使其同心圆覆盖股骨头，再将从髂嵴上缘切取的三角形骨块嵌入张开的截骨间隙内以实现稳定。用专用电钻穿过髂骨板、植骨块及远端髋臼上缘形成隧道，C臂定位并活动髋关节防止进入髋关节腔影响关节活动，退出电钻测量深度后选用合适可吸收棒用助推器送入隧道，将截骨断端固定牢固后剪掉露在髂骨外面多余的吸收棒。同法平行或交叉放入第2枚可吸收棒。术后用单髋人字支具固定患肢于髋关节外展30°位置，6～8周拆除外固定后进行功能锻炼。术后1个月、2个月、6个月、每年定期随访，并复查骨盆正位X线片了解恢复情况。

三、髋关节功能评价

综上所述，可吸收棒代替克氏针或金属螺钉应用于骨盆三联截骨术中髂骨植骨块的内固定，治疗儿童Perthes病效果满意，手术操作简单，固定牢靠，无明显不良反应，并避免了二次麻醉及手术取内固定，减少了患者的痛苦及经济负担，值得临床推广。

骨盆三联截骨术是治疗Perthes病众多手术方式中的一种，其通过旋转改变髋臼方向，达到对股骨头更充分的同心圆覆盖，以实现股骨头良好的塑型。Vukasinovic Z等［10］曾报道30例经骨盆三联截骨术治疗的Perthes病患儿，术后随访至少3年，效果满意，即使对重型Perthes病（CatterallⅣ型）患儿均取得良好效果，因此作者建议骨盆三联截骨术是治疗重型Perthes病可选择的手术方式。Stepanovich M等［11］在2015年也报道了54例 Perthes病患儿，经骨盆三联截骨术治疗后获得良好的关节功能和影像学结果。本研究采用Pol Le Coeur骨盆三联截骨术联合可吸收棒内固定骨盆截骨治疗74例（79髋）Perthes病，效果满意，患儿术后髋臼覆盖率、骺高比、CE角较术前明显改善，髋关节功能的优良率由术前的15．19%提高到术后的88．61%。同时，Pol Le Coeur骨盆三联截骨术与Steel三联截骨术比较具有不易损伤坐骨神经，手术操作更简单的优势［8，12］。但骨盆三联截骨术并非适宜任何Perthes病的治疗，其要求坏死的股骨头基底直径必须小于髋臼直径，否则旋转髋臼仍不能实现对股骨头的良好同心圆覆盖，而导致手术失败。

四、统计学处理

SR-PLLA可吸收棒是半结晶态聚合物，具有良好的生物相容性。其抗弯强度可达250～400 MPa，约松质骨强度的10～20倍，剪切力强度可达95～250 Mpa。Kashima N等［5］在体外生物力学上的研究显示，用2～3枚可吸收棒固定三联截骨术中髂骨截骨部位的强度和稳定性与3枚钛合金螺钉固定无明显差异。Furukawa T等［16］研究显示，可吸收棒植入兔子体内25周后仍保持其原有强度的80%左右。因此，在截骨或植骨处愈合前，可吸收棒不会丧失其生物强度及对截骨断端的固定作用。同时，SR-PLLA植入体内后，在体温和体液的作用下，可出现纵向收缩和径向膨胀，故对截骨植骨处的固定更加牢靠、持久［17］。在三联截骨治疗股骨头缺血坏死的病例中，内固定材料主要起稳定植骨块的作用，防止植骨块移位，可吸收棒的强度已经足够。在本研究的病例中，未发现因可吸收棒的松动、断裂引起植骨块移位导致手术失败的病例。同时，随访发现在术后2个月左右骨盆截骨植骨部分已有较多骨痂形成，故不影响术后康复训练。实验证实SR-PLLA无明显毒副作用，生物降解终产物为水和二氧化碳，可被机体完全吸收和排泄，具有良好的生物相容性［18］。本组病例随访中截骨植骨处均骨性愈合，未发现排斥反应及骨骼生长发育异常者。

结 果

一、手术前后髋关节功能

在儿童股骨头缺血性坏死行骨盆截骨后，需使用内固定材料加以固定，以维持旋转的髋臼方向和骨盆的稳定。过去多采用克氏针或金属螺钉固定髂骨截骨断端，需二次手术取出，这增加了患儿的生理及心理创伤和家庭的经济负担［5］。有研究显示，由于受局部骨痂覆盖包裹等因素的影响，二期手术取出内固定螺钉的难度较首次植入时增加7%左右［13］。同时，前期研究显示即使很小的金属植入均可能导致局部和全身的不良反应［14］。克氏针光滑，可能发生移位而引起额外的并发症。Tamura J等［15］在2014年曾报道了1例骨盆骨折克氏针内固定后因克氏针移位导致结肠发生炎性息肉的病例。因此，为了克服以上缺点，既能起到固定作用又能降解吸收的生物内固定材料在骨科领域得到推广。

 

表1 74例（79髋）手术前后髋关节功能随访结果（Mckay标准）［n（%）］Table 1 Functional outcomes of 74 cases according to McKay clinical classification［n（%）］

  

级别术前术后χ 2值P值优2（2．5 3）5 3（6 7．0 9）良1 0（1 2．6 6）1 7（2 1．5 2）可2 8（3 5．4 4）9（1 1．3 9）9 7．8 6 2＜0．0 0 1差3 9（4 9．3 7）0（0．0 0）

二、手术前后X线参数变化

对于Perthes病，早期的卧床休息、外展位石膏或支具固定及下肢牵引等保守治疗，可获得一定效果［4］。但对于大龄发病者（年龄＞6岁）及Catterall分型在Ⅲ型及以上者多主张通过手术方式解决头臼不称问题，以改善头臼包容关系和髋关节功能［2］。

 

表2 74例（79髋）手术前后X线参数变化情况（x ± s）Table 2 Radiographic measurements of the triple osteotomy on 74 cases（x ± s）

  

指标术前术后t值P值髋臼覆盖率（%）7 5．0 6 ±7．4 2 9 5．7 0 ±3．3 9－3 2．0 6＜0．0 0 1骺高比（%）6 5．4 9 ±6．7 3 8 0．8 6 ±5．8 4－4 8．1 3＜0．0 0 1 C E 角（°）1 6．2 2 ±2．0 2 3 4．4 7 ±4．3 9－4 4．5 8＜0．0 0 1 S h a r p角（°）4 1．4 6 ±4．9 3 2 4．1 6 ±5．2 3 5 1．4 4＜0．0 0 1

  

图1 男，8岁，左侧Perthes病手术前后X线平片。a，术前X线平片，CatterallⅢ型；b，术后X线平片；c，术后6个月X线平片；d，术后4年X线平片Fig．1 Pre-and postoperative X-rays of a 8ys boy with left Perthes disease

讨 论

术后随访X线片均显示骨盆截骨植骨处固定良好，无植骨块松动移位、骨不连及骨吸收病例发生。手术前后X线参数测定见表2。随访发现，术后髋臼覆盖率明显改善，由术前75．06%的平均髋臼覆盖率增加至术后的95．70%，差异有统计学意义（t＝ －32．06，P ＜ 0．001）。 术后 CE 角由术前16．22°的平均值增加至 34．47°，差异有统计学意义（t＝ －44．58，P ＜0．001）；而 Sharp 角则由术前的41．46°降低至术后的 24．16°，差异有统计学意义（t＝51．44，P ＜0．001）。 除外5 例双侧 Perthes病患者，其余病例术前患髋的骺高比平均为65．49%，而术后平均为80．86%，差异有统计学意义（t＝ －48．13，P＜0．001）。术前Shenton线不连续髋例数有23例，而术后无 Shenton线不连续病例（χ2＝26．92，P ＜0．001），股骨头形态也较术前明显改善。典型病例的手术前后X线片结果见图1。

2.1一般情况比较:两组产妇均顺利娩出婴儿,观察组产妇麻醉起效时间为(4.8±3.4)min,至胎儿娩出时间为(5.8±1.2h),最高阻滞平面为(5.3±0.7min),均显著低于对照组,差异具有统计学意义(p<0.05);而两组患者镇痛指数无统计学差异(P>0.05)。详见下表:

74例患儿（79髋）均获得14个月至7年9个月随访，平均随访时间46个月。根据Mckay髋关节功能评价标准，术前67侧（84．81%）髋关节活动明显受限，功能较差，其中39侧（49．37%）严重跛行伴有疼痛。手术治疗后，患儿髋关节功能明显改善，疼痛消失，跛行明显改善。术前髋关节功能优2侧（2．53%）、良10 侧（12．66%），优良率为15．19%，而术后髋关节功能优 53侧（67．09%）、良 17侧（21．52%），优良率为 88．61%，手术前后髋关节功能优良率经分析差异有统计学意义（χ2＝97．86，P ＜0．001），详见表1。

采用SPSS19．0统计软件进行统计分析，手术前后髋关节功能分级情况以髋例数表示，采用配对χ2检验比较分析；手术前后X线参数等计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用配对样本t检验比较分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

可吸收棒与克氏针或金属螺钉相比，具有以下优势：①生物相容性好，无明显毒副作用，生物降解后转化为水和二氧化碳，被人体吸收或排出体外；②避免了二次手术及麻醉下取出内固定，减少了患者的创伤及家庭的经济负担；③具有足够的抗弯强度和剪切强度，植入体内可纵向收缩和径向膨胀，固定牢靠、持久，且不影响MRI检查；④生物降解与截骨愈合几乎同步，应力遮挡效应小，更能促进骨骼愈合和减少骨质疏松并发症的发生。虽然，有报道显示可吸收材料的植入可能引起排异反应、骨溶解、经久不愈的窦道形成等并发症［19］。但大量研究表明，这些并发症的发生率远低于传统的金属内固定材料或与金属材料相似［20，21］。 同时，随着可吸收材料研究的不断深入，比如有研究提到在可吸收材料中加入造影剂便于显影或增加材质硬度直接固定骨折等，将使可吸收材料在临床的应用更为广泛，并发症的发生率也将逐渐减小［22］。

患儿手术前后的髋关节功能评定，采用Mckay标准［9］，分为优、良、可、差四个等级，具体标准如下：优：髋不痛，无跛行，髋关节活动正常；良：髋不痛，稍跛行，髋关节活动稍受限；可：髋不痛、跛行，髋关节活动明显受限，Trendelenburg征阳性；差：髋痛、严重跛行，髋关节活动明显受限，Trendelenburg征阳性。

基于政策行为人理性决策的程度、科层制的程度、经济体制下专业分工程度，笔者将动员、强制、交换三种模式作一个简单区分。

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