胎儿肾积水是胎儿泌尿道畸形最常见的一种，其发病率目前尚无定论，据统计，胎儿泌尿道扩张的发生率超过1%，但随访研究发现有病理性改变者仅为1／500［1］。 MRI作为产前筛查的新兴检测方法，为明确胎儿肾积水的原因提供了帮助。本研究旨在总结中重度肾积水患儿产前MRI影像资料，并与患儿出生后随访结果进行对照，探讨产前MRI在评估胎儿中重度肾积水以及病因中的作用。

材料与方法

一、研究对象

选取本院2015年4月至2017年3月临床诊断为胎儿中重度肾积水的病例26例，产前患儿胎龄为26周以上，其中11例出生后于本院行泌尿系MRI检查，年龄为2 d至2岁；所有患儿均经随访或手术探查证实为肾积水。

1.2.1 0 统计方法应用EpiData数据库管理软件建立数据库,应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料用构成比(%)表示,采用X2检验,检验水准α定义为0.05(双侧)。

数字出版产业目前仍然存在着一些问题，例如，数字出版物的模式单一、盈利相对较少，品牌建设力量不足，数字出版物的侵权问题等。

二、方法

磁共振检查采用Siemens Magnetom Espree型1．5T MR扫描仪及相控阵线圈，孕妇取仰卧位或侧卧位，扫描序列以T2WI为主，常规加扫T1WI及弥散加权成像（DWI）；胎儿扫描序列参数如下：①半傅立叶单次激发快速自旋回波序列（half-fourier single-shot turbospin-echo，HASTE），层厚 3 mm，层间距0．6 mm，TR 1200 ms，TE 168 ms，翻转角 150°，矩阵256×256。②真实稳态进动序列（true fast imaging with steady precession，True FISP），层厚 3 mm，层间距 0．6 mm，TR 4．3 ms，TE 1．7 ms，翻转角 90°，矩阵256×256。患儿予镇静剂后取仰卧位；腹部采用相控阵体表线圈覆盖，予常规扫描后加做磁共振泌尿系水成像（MRU）。扫描完成后将受检者所有图像传至图像存档和传输系统（picture archiving and communication systems，PACS），由两名高年资磁共振诊断医师进行单独阅片，产前MRI中以肾盂AP值超过10 mm及15 mm为界区别胎儿中及重度肾积水，并作出积水原因的初步诊断［2］。

26例胎儿产前均经磁共振检查诊断为中重度肾积水，其中中度肾积水患者7例，重度肾积水患者19例；26例胎儿中产前磁共振检查提示胎儿肾盂输尿管狭窄17例（图1），后尿道梗阻2例，肾重复畸形3例，巨输尿管积水4例；11例胎儿出生后于本院行新生儿MR检查，其中8例提示肾盂输尿管移行处狭窄（图2），1例提示重复肾伴巨输尿管积水合并输尿管开口异位（图3），2例提示先天性巨输尿管，均经手术证实。其余15例经随访后2例因重复肾伴巨输尿管积水而引产；10例行手术治疗，其中7例为肾盂输尿管移行处狭窄，2例先天性巨输尿管，1例为后尿道梗阻；3例定期随诊观察，其中1例肾积水消失。

结 果

胎儿MRI检查于超声筛查后48 h内进行，以产后患儿磁共振结果及患儿随访结果为标准对产前MRI图像进行对比分析。

  

图1 磁共振T2WI显示胎儿左侧肾盂肾盏明显积水扩张，左侧输尿管未见扩张，提示肾盂输尿管移行处狭窄； 图2 产后患儿泌尿系磁共振T2WI显示左侧肾盂输尿管明显积水扩张，肾盂输尿管移行处狭窄； 图3 磁共振T2WI成像显示双侧重复肾，左肾上部发育不良伴输尿管积水扩张，引产后标本提示双侧肾、输尿管重复畸形，左侧上部肾盂输尿管积水扩张Fig．1 Fatal MRI demonstrated the left hydronephrosis on T2WI，the ureteropelvic junction obstruction can be find and the left ureteral is nomal Fig．2 Postpartum MRI demonstrated the left hydronephrosis and the ureteropelvic junction obstruction on T2WI Fig．3 Fatal MRI demonstrated bilateral duplex kidney and the upper left kidney dysplasia with hydrourete．after induced abortion，the specimen demonstrated bilateral renal and uretal duplex mostrosity with hydronephrosis and hydrourete

讨 论

一、胎儿肾积水的分类及表现

综上所述，磁共振技术的进步显示，胎儿磁共振成像必然将成为产期筛查的重要方法之一，对于胎儿泌尿系畸形的诊断采取超声筛查，磁共振明确的方法能更好的评价胎儿的预后，具有较高的临床价值。

二、MRI在诊断胎儿中重度肾积水中的优劣势分析

产前诊断胎儿泌尿系统疾病的方法一直以来以超声占主导地位，它经济简便，操作性佳，并且能动态观察，但是疾病诊断的准确性受操作者个人能力的影响较大，且对于双胎或多胎妊娠、孕妇合并子宫肌瘤或羊水过少的胎儿，其诊断效果大打折扣［9］。有学者提出对于肾积水的判断，产前超声诊断正确率基本上能达到100%，与产前磁共振的诊断结果没有统计学差异［9］。对于输尿管积水扩张的判断，两者基本亦无统计学差异。但在评价肾积水的原因中，有文献表明，由于磁共振对于泌尿系先天畸形的判断准确率明显高于超声［10］，因此，先天畸形合并肾盂积水的胎儿中，磁共振诊断正确率更高。本研究中磁共振对于肾积水原因的判断正确率约为 86．9%（20／23），与文献报道相似［11］。 磁共振成像以其无放射性损害以及组织分辨率高等优势在活体胎儿的生长发育评价以及先天发育畸形的筛查中应用越来越广泛，是继超声检查之后另一极具诊断价值的影像学技术，它能从冠、矢、轴三个方位观察，对胎儿的解剖显示明显优于超声，对于母体因羊水过少、皮下脂肪过厚等原因导致的超声检测受限能通过磁共振轻松解决［12］。但其受孕妇胎龄及胎动影响较大，由于磁共振设备的特殊性，对于胎龄小于3个月的胎儿应尽量避免做磁共振，而胎动较剧烈的胎儿其图像质量明显受到影响，难以达到较好的诊断效果。在产后随访中，结合MRU这一特殊成像技术，能更好的观察肾积水的程度及梗阻部位，对于肾积水的病因判断帮助更大［13］。同时，其较高的空间分辨率对于临床医生了解病情及术前评价有了更明确的指导。

胎儿肾积水在临床上分为生理性肾积水和病理性肾积水，生理性肾积水多为轻度肾积水，Pates等［3，4］报道，约65%的胎儿肾积水是胎儿发育过程中泌尿功能不够完善而出现的一过性和生理性表现，可随着个体发育而自然消退。病理性肾积水多为中重度肾积水，是由泌尿系统梗阻性病变如肾盂输尿管连接处狭窄、输尿管膀胱连接处狭窄或后尿道瓣膜等引起，表现为肾盂肾盏不同程度扩张、肾实质变薄和肾脏体积增大等［5］。梗阻性病变多数需出生后手术，而非梗阻性病变如膀胱输尿管反流所致肾积水可予保守治疗，极少数需手术干预。本研究26例患者中仅1例产前诊断为双肾盂肾盏积水扩张，肾盂直径为15 mm，产后随访发现一侧肾积水消失，另一侧肾积水程度明显减轻，肾盂直径为5 mm。与文献报道约65%的肾积水为生理性积水结论不一致，考虑与本研究纳入病例均为中重度积水患儿有关［6］。该病例产前虽已达到重度肾积水的诊断标准，但仍属于生理性肾积水，分析其原因有以下几点可能：①胎儿泌尿道对孕期激素的反应而导致暂时性宫内肾盂扩张；②产前胎儿尿量是产后的4～8倍，高尿流量可能导致肾盂输尿管暂时扩张［7］； ③其他暂时性或功能性梗阻［8］；另 25 例患者均为考虑为病理性肾积水，其产生的病因不同。在已知病理结果的23例病例中，以肾盂输尿管移行处狭窄所占比例最大（15／23），约为65%；巨输尿管积水其次（7／23），约为30%。不同部位梗阻引起的肾积水表现有所不同，如：肾盂输尿管连接处狭窄表现为肾盂扩张，输尿管不扩张；先天性巨输尿管被认为是输尿管功能性梗阻，表现为输尿管中上段及肾盂的积水扩张；输尿管膀胱连接处狭窄表现为肾盂输尿管均扩张；后尿道瓣膜仅见于男性胎儿，表现为膀胱增大，可见“钥匙孔征”，输尿管扩张程度较重，肾盂扩张程度较轻。本组病例中仅3例产前MRI对积水原因判断错误。1例产前MR诊断为双肾重度积水经随访后一侧肾积水消失，另一侧积水程度明显减低，提示为生理性肾积水；另1例产前MR诊断为后尿道梗阻病例经手术病理证实为先天性巨输尿管；还有1例磁共振诊断为多囊性肾发育不良合并巨输尿管积水经手术证实为巨输尿管积水，肾脏改变为肾盂肾盏积水扩张而非多囊性肾发育不良。

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