外伤性小肠破裂临床较常见，但外伤性椎体骨折致小肠嵌顿破裂较罕见。小肠嵌顿破裂肠内容物外溢可致失血和(或)严重腹腔感染，甚至危及患者生命，故早期诊断和及时手术处理至关重要。沧州市中心医院近期收治误诊为麻痹性肠梗阻的外伤性椎体骨折致小肠嵌顿破裂1例，现回顾分析其临床资料，探讨其误诊原因及防范措施。

1 病例资料

男，59岁。因高处坠落致头面部及胸腹部多发伤5 d入院。患者5 d前因高处坠落致头面部及胸腹部多发伤，伤后意识清楚，腰腹部剧烈疼痛，四肢感觉及运动障碍，无尿便失禁，无胸闷及呼吸困难，就诊外院。查体:血压90/65 mmHg。痛苦貌,被动卧位。X线检查示第3腰椎椎体前缘骨折。腹部B超检查显示肠管扩张、积气。CT平扫提示胃内及肠管内大量积液、积气。考虑为麻痹性肠梗阻，给予灌肠等对症处理效果不佳。伤后5 d患者出现发热伴寒战，偶有谵妄，留置尿管后引出肉眼血尿。再次查体：血压93/71 mmHg。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，移动性浊音阴性。为求进一步诊治遂来我院就诊。查体：生命体征尚平稳。意识清楚，腹部剧烈疼痛无缓解、按压加剧。腹部B超检查示肠管部分扩张，腹腔少量积液。采用西门子16层螺旋CT行急诊平扫检查，扫描参数为管电压120 kV，管电流250 mA，层厚5.0 mm，螺距1；扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘。CT扫描结果显示第3腰椎椎体前缘骨折，屈氏韧带下方约20 cm处空肠嵌入骨折裂口处并破裂；口服造影剂后4～6 h再次CT扫描,发现近段及远端肠管造影剂充盈良好，嵌顿处肠管少许造影剂通过，腹膜后大量积液、积气，嵌顿近段肠管扩张，远段肠管空虚，见图1。诊断为肠管嵌顿破裂。立即行手术探查，术中见左侧屈氏韧带下后方腹膜区可见直径3 cm裂口，距屈氏韧带约20 cm处空肠嵌入该裂口进入椎体骨折处，造成肠管嵌顿破裂，并见大量脓性物经该裂口流出，于右肾旁腹膜后形成脓腔，且与屈氏韧带下方裂口相同。术中切除破裂肠管，修补腹膜裂口。术后给予常规治疗，1个月后愈合良好出院。

  

图1 外伤性椎体骨折致小肠嵌顿破裂患者术前CT检查结果

2 讨论

2.1 发病机制 随着社会发展,交通事故和意外损伤日益增多，其造成腹部顿挫伤也随之增加，其中以肝及脾等实质脏器损伤较为多见[1]，同时也可合并空腔脏器损伤，如肠腔破裂穿孔、肠管或肠系膜挫伤，甚至也可造成肠管嵌顿引起梗阻症状。相对于实质脏器损伤，肠管嵌顿破裂可导致肠内容物溢出或梗阻症状出现，引起腹膜炎、肠道梗阻及肠管缺血坏死等较为严重的临床症状，病情演变快，如不能早期诊断并给予治疗，可危及患者生命。因此，肠道损伤早期快速正确诊断尤为重要[2-3]。

2.2 诊断方法 肠管嵌顿破裂的临床诊断以腹部X线、B超或CT等影像学检查较为多见，其中CT检查以较高分辨率及对病变定位准确等优点逐渐成为该病重要的检查方法之一。腹部受到直接或间接外力损伤时，肠管所受暴力可将小肠推挤至腰椎体方向,肠管受压其内容物随之向上下急骤蠕动，形成高压闭袢性肠段[4]。本例第3腰椎椎体前缘骨折形成碎骨片，其尖端刺破屈氏韧带下方后腹膜，高压闭袢性肠段通过此破口至椎体骨折处嵌入其内造成肠管嵌顿破裂，从而引起腹膜后积液、积气，嵌顿处近段肠管扩张，远端肠管空虚。相关文献对单纯外伤致小肠嵌顿破裂CT征象已有报道，包括腹腔积液、积气，肠壁局部增厚、中断或肠系膜密度增高[5-6]，与本例CT表现相符。但外伤性椎体骨折致肠嵌顿破裂罕有报道，嵌顿处肠管需口服对比剂后，对比剂通过梗阻处，才能做出诊断，同时CT检查时间的把握至关重要，需待小肠内对比剂充盈充分再进行扫描。因此，掌握合适扫描参数及合理运用不同窗技术就可以充分认识外伤性小肠嵌顿破裂的CT 征象，提高诊断正确性，减少漏诊，为临床诊断及救治提供重要的影像学依据。

2.3 治疗方法 对于确诊外伤性小肠嵌顿破裂患者应尽快行剖腹探查术，术中找到破口后及时进行手术，这与患者预后密切相关。术前应充分准备，对有休克表现患者要积极进行抗休克治疗，待生命体征初步稳定并达到麻醉要求后，在抗休克同时手术。如患者系多发伤，合并伤较重，应分清病情轻重缓急，积极抢救致命伤，尤其有严重并发症及考虑有内出血者，应立即进行手术止血，遵循“先救命，后治病”的创伤救治理念[7-9]。

2.4 误诊原因分析 本例于外院就诊时接诊医生仅根据肠管扩张、积气，诊断为单纯麻痹性肠梗阻，分析外院误诊原因为：①接诊医生对外伤性小肠嵌顿破裂缺乏认识，没有考虑到肠管机械性梗阻的可能，因为外伤致肠管嵌顿破裂导致肠梗阻临床较为少见。外伤致肠管嵌顿破裂发病初期由于肠管破裂口较小，于肠痉挛后黏膜外翻、肠内容物或大网膜堵塞裂口，肠内容物在腹腔暴露较少，早期症状和体征不典型；随着时间延长，出现麻痹性肠梗阻，肠管扩张，较多肠内容物流入腹腔，才出现典型症状和体征[10-11]。本例发病5 d后入院，且疼痛逐渐加剧，符合此生理改变。②影像医师对影像学特征认识较为匮乏，未能仔细分析其特异性征象。腹部彩色多普勒超声和X线透视检查均有利于小肠破裂的早期诊断，但伤后早期或伤口堵塞时也可无腹腔积液或膈下游离气体表现。本例影像学检查仅表现为肠管扩张、积液，无明显腹腔积液、积气，造成影像科医生忽视。

2.5 防范误诊措施 通过对本例误诊原因进行分析，我们认为临床减少或避免外伤性椎体骨折致小肠嵌顿破裂误诊，应做到以下几点：①强化临床基本功训练：加强年轻医生和基层医师的三基培训，养成良好的工作作风，扎实基本功。对于腹部外伤尤其是腹部闭合性损伤患者，一定要重视病史询问，并进行反复多次查体，注意腹部体征和全身情况的变化，及时发现腹膜炎体征加重、范围扩大及全身性感染等表现[12-13]。本例确诊即由于普通外科医生仔细查体发现肠破裂。②积极完善相关医技检查：临床上对于昏迷、主诉不清或查体不配合患者，应反复多次行血常规、腹腔穿刺、腹部X线及腹部彩色多普勒超声等检查。腹腔穿刺准确率和反复、多部位穿刺是提高穿刺阳性率的关键[14]。

总之，详细询问病史、仔细查体、加强对该病CT征象认识和及时行相关医技检查，提高早期确诊率，可改善外伤性小肠嵌顿破裂患者预后。

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