肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，多通过呼吸道传染，传染源主要为排菌的肺结核患者[1-4]。据世界卫生组织报道，全球约1/3人口曾受结核分歧杆菌侵扰[5]，结核分枝杆菌侵犯肺组织后，炎性细胞聚集，释放出大量前炎性因子，激活多核白细胞、肺泡巨噬细胞和内皮因子等效应细胞，释放大量氧自由基，诱导脂质过氧化反应，导致肺泡上皮损伤，毛细血管渗漏，超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)等抗氧化酶被消化，丙二醛(MDA)增高，故肺结核病存在着氧化和抗氧化失衡，在结核病的综合治疗中抗氧化治疗利于结核病患者的恢复。目前临床上肺结核患者主要采用药物治疗[6]。但大多数抗结核药物对肺结核患者肝脏有不同程度损伤，严重的会引起患者急性肝功能衰竭，甚至死亡[7]，尤其是近年乙型肝炎病毒感染率上升，此类患者抗结核治疗已成为肺结核治疗的首要任务[8-9]。由于结核强化期，结核分枝杆菌活动明显，炎性细胞聚集，释放大量前炎性因子，激活白细胞、肺泡巨噬细胞和内皮细胞等效应细胞，释放大量氧自由基[10-11]，故本研究采用还原型谷胱甘肽强化期治疗初治肺结核，观察其临床效果及对血清中GPX、黄嘌呤氧化酶(XOD)、MDA、SOD和谷胱甘肽转移酶(GST)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2016年6月衡水市第三人民医院收治的90例初治肺结核为研究对象，均符合中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”[12]中初治肺结核诊断标准；排除肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及其他肺部疾病患者，各类肝炎患者(如甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染及酒精性、自身免疫性肝炎)，维生素治疗史≥6个月者，近期服用保肝药物者，以及患血液疾病和有精神、神经疾病者。采用随机数字表法随机将90例分为观察组和对照组两组各45例。观察组男30例，女15例;年龄24～45(36.2 ± 9.1) 岁；病程4～30 d。对照组男29例，女16例；年龄27～42(35.6±8.9) 岁;病程5～28 d。两组性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准同意，且患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用2HRZE/4HR方案进行治疗，其中H表示异烟肼(上海信谊药厂有限公司生产，批号：20141215)，R表示利福平(河北欣港药业有限公司生产，批号：20150230)，Z表示吡嗪酰胺(广东华南药业集团有限公司生产，批号：20141124)；E表示乙胺丁醇(沈阳红旗制药有限公司生产，批号：20150830)。治疗前2个月(强化期)药物服用剂量：每日口服0.3 g 异烟肼，1.5 g 吡嗪酰胺，0.75 g乙胺丁醇，另在500 ml葡萄糖溶液中加入0.45 g 利福平进行静脉滴注，治疗8周；后4个月药物服用剂量：每日口服0.3 g异烟肼，0.45 g利福平。观察组在对照组治疗基础上强化期予1.2 g还原型谷胱甘肽(上海复旦复华药业有限公司生产，批号：20150722，规格：每支0.6 g)加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，应用8周。

1.3 观察指标及相关诊断标准 两组于治疗前及治疗后2、4、8周采取晨空腹肘静脉血检测GPX、XOD、MDA、SOD、GST及丙氨酸转氨酶(ALT)等指标，治疗前及治疗后1、2个月行胸部X线或CT检查及痰涂片查找抗酸杆菌并进行比较。 药物性肝损伤诊断标准[13]：①ALT>2倍正常值上限；②血直接胆红素>2倍正常值上限；③血天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素同时升高，其中至少一项>2倍正常值上限。本研究采用ALT>80 U/L作为判断药物性肝损伤的标准。

1.4 疗效判定标准 两组治疗前及治疗后1、2个月均行胸部X线或CT检查、痰涂片查找抗酸杆菌，若符合以下标准判定为治疗有效：①痰病原菌检查标准：连续2个月(每次间隔15 d查1次且每次查3个痰标本)痰菌转阴且不再复阳[9]；②影像学检查标准：参照以往文献中肺结核治疗有效的相关规定，以胸部X线或CT检查病灶显著吸收为有效[9]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗前后GPX、XOD、MDA、SOD和GST水平比较 治疗前两组GPX、XOD、MDA、SOD和GST水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后GPX、XOD、MDA、SOD和GST水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周，观察组GPX、XOD、MDA、SOD和GST水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后4和8周，观察组XOD、MDA水平明显低于治疗前，GPX、SOD、GST水平明显高于治疗前(治疗后4周：t=2.626，P=0.008；t=2.050，P=0.027；t=1.964，P=0.005；t=2.732，P=0.001；t=2.065，P=0.036；治疗后8周：t=1.889，P=0.007；t=2.864，P=0.006；t=1.289，P=0.004；t=1.664，P=0.002；t=2.503，P=0.004)，差异有统计学意义。治疗后2周，观察组GST水平高于对照组，差异有统计学意义(t=1.764，P=0.028)；治疗后4和8周，观察组XOD、MDA水平较对照组显著下降，GPX、SOD、GST水平较对照组升高(治疗后4周：t=2.851，P=0.006；t=2.735，P=0.003；t=2.141，P=0.005；t=2.053，P=0.002；t=1.889，P=0.006；治疗后8周：t=1.503，P=0.001；t=1.908，P=0.001；t=2.221，P=0.001；t=2.507，P=0.001；t=1.782，P=0.001)，差异有统计学意义。见表1。

 

表1 采用不同方法治疗的初治肺结核两组治疗前后GPX、XOD、MDA、SOD及GST水平比较

  

组别时间GPX(酶活力)XOD(U/ml)MDA(nmol/ml)SOD(U/L)GST(U/ml)观察组治疗前136．2±18．116．1±1．98．3±2．972．9±9．896．8±9．4(n=45)治疗后2周140．2±16．316．5±2．67．2±1．679．3±9．4103．7±10．7治疗后4周143．6±14．3d15．4±2．3d6．3±1．5c84．6±8．9d106．8±12．3c治疗后8周148．8±11．7d14．2±1．2d5．2±1．2d93．1±8．1d117．5±10．4d对照组治疗前136．5±17．315．9±1．88．1±2．872．8±9．697．5±8．9(n=45)治疗后2周139．9±16．116．8±3．18．3±2．575．9±9．389．6±9．1a治疗后4周140．2±15．7b18．9±3．5b8．6±2．3b79．2±8．7b83．9±11．2b治疗后8周144．1±15．2b20．1±2．4b8．9±1．8b86．8±8．2b78．7±9．5b

注：GPX为谷胱甘肽过氧化物酶，XOD为黄嘌呤氧化酶，MDA为丙二醛，SOD为超氧化物歧化酶，GST为谷胱甘肽转移酶；观察组在常规抗结核治疗基础上强化期加用还原型谷胱甘肽,对照组予常规抗结核治疗;与观察组同一时间同一指标比较，aP<0.05，bP<0.01;与本组治疗前同一指标比较，cP<0.05，dP<0.01

2.2 治疗有效率比较 治疗后1个月，观察组和对照组治疗有效分别28例(62.22%)和24(53.33%)；治疗后2个月，观察组和对照组治疗有效分别37例(82.22%)和34例(75.56%)。治疗后1和2个月，观察组治疗有效率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.576，P=0.029; χ2=2.696，P=0.017)。

3.实现提高政府形象和就业机会等非经济性收益。采用PPP模式进行城镇综合开发，在经济效益方面是显而易见的，但除此之外，还有不少非经济效益。比如可以有效提高政府形象。城市的发展是体现政府形象最直接的手段，政府要有效地发挥手中有限资本的杠杆作用，撬动更大规模的社会资本，加快城市发展，提高政府形象。再如，可以提供更多的就业机会。高就业率是政府追求的目标之一，城镇综合开发项目多、规模大，有利于提供更多的就业机会。

随着国外游客的增多，各茶文化旅游区在进行国际化推广时可以建立旅游区国际咨询中心，提供咨询讲解和相关服务。这就要求工作人员必须精通英文，掌握茶文化的相关知识，以便在景区内介绍和宣传茶文化。茶文化也不是独立存在的，而是与其他领域之间有着密切的联系，因此服务区的建设主要以服务为主，而不是以营销为主。了解国外游客的兴趣点，并且提供专业的辅导，帮助其解决旅游中出现的问题。对景区进行改造是基础，景区自身要极富特色才能吸引游客，才能成为优秀的景区。通过建立国际咨询中心更加景区建设“以游客需求”为导向的服务宗旨，使茶文化能够得到国际游客的认可和喜爱，从而促进茶文化旅游区的和谐发展。

2.3 治疗后药物性肝损伤情况比较 治疗后2、4及8周观察组药物性肝损伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

 

表2 采用不同方法治疗的初治肺结核两组治疗后不同时间药物性肝损伤情况比较[例(%)]

  

组别例数治疗后2周治疗后4周治疗后8周观察组454(8．89)7(15．56)7(15．56)对照组458(17．78)13(28．89)16(35．56)χ21．7632．0232．967P0．0420．0310．022

注:观察组在常规抗结核治疗基础上强化期加用还原型谷胱甘肽,对照组予常规抗结核治疗

3 讨论

与其他肺疾病相似，氧化和抗氧化失衡在肺结核发展过程中起关键作用[14]。近年来，结核病的发病率显著增加，而传统抗结核药物对肝脏均有一定毒性，尤其是多种抗结核药物联合使用时对肺结核患者肝脏系统的破坏更加明显[15]。由于我国乙型肝炎病毒感染高发，使得临床上乙型肝炎病毒感染合并结核病的现象较为常见，故在抗结核治疗的同时避免肝损伤尤为重要[16]。目前临床常用抗结核药物造成肝损伤的原因可分为中毒性(肝细胞型)和肝内胆管淤滞型2类，中毒性肝损伤与药物剂量有关，主要是由于肝细胞微粒体药物代谢酶系统存在先天缺陷、活性低下或被药物抑制，最终使得药物或药物代谢产物对肝细胞毒性增加，常见药物有异烟肼及吡嗪酰胺等；而肝内胆管淤滞型肝损伤常见药物是利福平[17]。据报道，异烟肼联合利福平治疗结核患者时药物性肝炎的发生率>10%[18]。

大多数药物在人体肝脏中经细胞色素P450氧化或还原代谢过程中将产生亲电子基及自由基等活性代谢产物。而这些活性代谢产物常与谷胱甘肽结合，转变成对机体无害的代谢物，若体内这些活性物质大量生成，将导致肝内谷胱甘肽耗竭，最终会发生中毒性肝细胞坏死，并出现肝功能异常。谷胱甘肽是由谷氨酸、甘氨酸和胱氨酸组成的三肽，因其含活性巯基，可结合亲电子基和自由基等有害物质，从而具有解毒与保护细胞等作用。据报道，还原型谷胱甘肽对肝损伤有明显的保护作用，可促进肝细胞恢复和肝合成功能；同时还可促进机体胆汁排泄，从而缓解胆汁淤滞引起的肝损伤[19-20]。还原型谷胱甘肽是人类细胞质中自然合成的三肽化合物，具有巯基及γ-谷氨酰腱等功能基团，因而可参与多种生物反应及代谢，具有抗氧化、结合体内氧自由基、解毒及稳定细胞内环境等作用[21]。

什寒村是琼中县奔格内乡村旅游品牌下的示范村，旅游开发和品牌推广主要依靠琼中县政府，未形成自己独立营销宣传的品牌。琼中县乡村旅游项目在不断推进，将会使政府对什寒村的聚焦变弱，那么什寒村能否独立进行持续的品牌维护和推介是决定什寒村可持续开发的重要一环，并且，琼中县内其他村落的开发也是琼中县政府主导进行的，如何突出自身特色，避免同质化竞争，也是什寒村将面对的挑战。

本研究对照组采用常规抗结核治疗，观察组在对照组治疗基础上强化期加用还原型谷胱甘肽，探讨还原型谷胱甘肽强化期治疗初治肺结核患者的效果及对血清GPX、XOD、MDA、SOD、GST水平的影响，结果显示，治疗后2周，观察组GST水平高于对照组，差异有统计学意义；治疗后4和8周，观察组XOD、MDA水平明显低于治疗前，GPX、SOD、GST水平明显高于治疗前，观察组XOD、MDA水平较对照组显著下降，GPX、SOD、GST水平较对照组升高，差异均有统计学意义。据报道，XOD和MDA是机体氧自由基代谢和脂质过氧化的敏感指标，而SOD、GST及GPX具有抑制脂质过氧化反应的作用，可作为机体抗氧化的主要指标，SOD、GST及GPX可以抑制脂质过氧化，从而减少 XOD 和 MDA生成，最终减轻机体脂质氧化损伤[22]。本研究结果提示肺结核患者存在着抗氧化能力降低的现象，表现为抗氧化酶活性降低，脂质过氧化物终产物增加，与国外文献报道一致[23]。有报道称急性进展性肺结核患者SOD活性显著低于正常人，提示肺结核患者体内SOD活性被抑制[24]。本研究结果还显示治疗后1和2个月，观察组治疗有效率均高于对照组，差异有统计学意义；治疗后2、4及8周观察组药物性肝损伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义。表明常规抗结核治疗基础上强化期加用还原型谷胱甘肽对于肺结核患者具有降低药物性肝损伤的作用。相关研究表明，还原型谷胱甘肽具有促进肝细胞恢复和肝合成功能、保护细胞膜、促进胆汁排泄，从而改善胆汁淤滞引起的肝损伤等作用[25]。

综上所述，初治肺结核患者在常规抗结核治疗基础上强化期加用还原型谷胱甘肽可增强抗氧化能力、促进肺部病灶吸收、减轻肺部炎症反应、降低患者肝损伤，从而提高治疗有效率。

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