房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是临床常见的先天性心脏病之一，手术治疗方式多样［1］。传统的体外循环下ASD修补术疗效确切，但创伤大，术后恢复缓慢。X线透视引导下经皮房间隔缺损封堵术无创美观，手术时间短，恢复快［2－3］，但对患儿和医务人员身体造成一定程度的辐射损伤，且其对心内解剖结构显影不精确，可控性较差［2－7］。 随着TEE技术在儿童先心病诊治中的日益成熟，国内不少学者开展TEE引导下经胸微创ASD封堵术［8－10］。 TEE 能清晰显示心脏结构及导管、鞘管、封堵器，实时引导医生操作及术中评估［11－12］，同时该术式不接触X线，输送路径短，操作简单［10］；但需切开胸骨，术后易出现肺部感染、出血、疼痛和漏斗胸等并发症，且胸壁2～3 cm 的切口影响美观［13－15］。 本研究结合两种技术的优势形成了单纯TEE引导下经皮ASD封堵术，即在外科手术室进行单纯TEE引导下经皮ASD封堵术。现将本院单纯TEE引导下经皮儿童ASD封堵术病例资料进行回顾性分析，以评估该术式的可行性、安全性和有效性。

在对具体指标进行无量纲化的处理后，需要确定权重对指标进行合成，从而形成各级指数及总指数。确定权重的计算方法，主要有主观赋权法和客观赋权法两种。本文选取的指标在重要性上基本可以保持对称，故本文使用算术平均法确定权重，赋予各指标相等的权重，将下一级指标依次向上合成，从而得到各级基本公共服务分类指标和基本公共服务水平的总指标。

材料与方法

一、研究对象

本院2014年11月至2016年8月间共实施单纯TEE引导下经皮ASD封堵术118例，男性51例，女性67例，年龄13 ～180 个月，平均（68．39 ±39．12）个月，体重9 ～77 kg，平均（21．14 ±11．34）kg。

作为“一带一路”倡议的发起国，中国更应该重视培养适合“一带一路”战略发展的国际型复合人才，不断提高各专业人才的跨文化交际素质。 人才培养是一项长期而艰巨的复杂工程，各高校要结合自身的需求和特点制定合理的人才培养方案； 优化课程设置，将文化学习与语言学习有机地结合在一起，不断提升大学生的跨文化交际能力，最终达到助力“一带一路”战略建设的持续发展。 本研究只是从宏观的角度对大学生的跨文化交际能力进行了调查，受调查样本数量和种类局限性的影响，本研究没有提供更多具体的实际操作指导，希望日后有更多的学者关注大学生跨文化交际能力并从微观角度对其进行更深层次的探讨。

所有患儿均根据患者病史、临床体征、胸片、心电图及TTE等检查结果，确诊为单孔型中央型继发孔ASD，均无中重度肺动脉高压，无明显其他心内疾病，缺损周边情况适宜行封堵术，无手术禁忌。均获得患儿家属书面知情同意。

118例单纯TEE引导下经皮儿童ASD封堵术均获成功。超声测量继发孔ASD大小3～24 mm，平均（9．52 ±4．12）mm；ASD 边缘距离二尖瓣6．5 ～26 mm，平均（14．22 ±4．34）mm）；ASD 边缘距离房顶4～19 mm，平均（12．45 ±3．44）mm；ASD 边缘距离上腔静脉 3．6 ～25 mm，平均（13．69 ±4．47）mm）；ASD边缘距离下腔静脉6～33 mm，平均（13．41±4．57）mm；封堵器大小 6 ～32 mm，平均（14．19 ±4．60）mm。 手术时间 6 ～32 min，平均（14．45 ±6．65）min，术后即刻 TEE 检查均无异常。术后第1天和术后3～6个月随访无一例封堵器变形、移位、心律失常、心包积液、下肢活动障碍、溶血等并发症发生。

术前1～2 d行TTE检查，采用PhilipsIE 33及GE Vivid E 9彩色多普勒诊断仪。常规超声心动图检查，重点检查ASD的位置、大小、数量及形态，测量ASD距上腔静脉、下腔静脉、房室瓣、房顶的距离及房间隔的长度，决定是否可行TEE下经皮封堵术。

二、手术方法

采取全身麻醉，通过TEE再次多切面评估ASD的部位、缺损边缘情况、缺损大小、数目及形态，对于大孔ASD需仔细测量房间隔长度，选择合适的封堵器。所有患儿均选用国产房间隔缺损封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司和先健科技深圳有限公司）。

  

图1 经食管超声心动图引导经皮儿童房间隔缺损（ASD）封堵术的各个步骤。a，TEE90°～110°两腔切面引导导管（箭头）插入，确认导管头端穿过ASD进入左房。b，TEE 45－90°切面引导加硬钢丝进入左房（左肺静脉）内，探头向左旋转可观察到左心耳及左侧肺静脉，向右旋转可观察右侧肺静脉，然后退出导管，留下加硬钢丝（箭头）。c，TEE引导输送鞘（箭头）穿过ASD进入左房，然后退出内芯及加硬钢丝，建立输送封堵器的操作轨道。d，TEE引导准备好的封堵器（箭头）经输送鞘送入左房。e，TEE引导左房内封堵器左伞片（箭头）的打开。f，TEE短轴切面引导左房内封堵器左伞片慢慢贴近房间隔。g，TEE短轴切面引导封堵器右伞片（箭头）的打开。等左伞片紧贴房间隔后，回撤输送鞘打开右伞片。h，TEE观察左右伞片夹住房间隔。i，TEE观察整个打开的封堵器。可见靠近下腔静脉的房间隔（细箭头）夹在封堵器内，输送钢缆（粗箭头）连着封堵器。j，TEE引导下释放封堵器，之后再次TEE观察封堵器及相关结构。TEE 0°四腔切面下可见封住器夹住房间隔（箭头）。Fig．1 Percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect under the guidance of transesophageal echocardiography in children

该术式成功的决定性因素主要是ASD的大小及ASD周围是否有足够的边缘组织。手术操作过程中主要注意以下几点：①当导管进入股静脉通过下腔静脉到右房的时候，要做到缓慢进入，一旦遇到阻力则导管退后并调整导管头端位置，初学者可以通过导丝引导进入或者行腹部腔静脉超声引导进入；②导管穿过房间隔缺损后，不要盲目进入，必须在超声的严密观察下进入肺静脉，如果出现显影困难或者经验不足的情况，必须在导管和导丝进入前测量穿刺点和胸骨左侧第2～3肋间的距离，防止导管或导丝盲目进入后穿破左心耳；③释放左房面伞片时要缓慢释放，避免在肺静脉内释放造成肺静脉损伤；④当ASD缺损不居中，距离各瓣膜、腔静脉、冠状静脉窦或者肺静脉较近时，术前必须TEE仔细、认真评估ASD的情况，选择型号合适的封堵器；操作的每一步都要仔细进行，确保伞片不会影响上述任何部位；⑤为了确保手术顺利进行，超声医生和外科医生应密切合作，在手术过程中要清楚知道对方在做哪一步。

于术后2 d和出院后门诊定期随访3～6个月，常规TTE检查以评估心脏功能、封堵器形态、残余分流及各瓣膜情况等，并复查胸片及心电图。

三、随访方法

手术过程中要密切注意心电图有无传导阻滞、T波改变等，血压有无波动等情况，如有异常，即刻暂停手术，待恢复正常后再次尝试。

结 果

根据物元概念［7］，将普查绩效评价指标体系的五个维度（准则层）定义为评价的主要因素Xi（i＝1，2，…，5），将对应准则层下测评指标定义为第i项主要因素所属的第j项次要因素Xij，相应的量值表示为xij（j＝1，2，…，n），则待评价对象——普查绩效的5维复合物元记为R5：

讨 论

一、TEE引导下经皮儿童ASD封堵术的优势

目前，我国已经成为全球最大的纺织品服装生产国和消费国之一。随着电子商务渠道迅速发展，“互联网+”逐步进入服装供应链，这使得服装市场变化更为迅速，区域竞争也更为激烈，传统服装产业的瓶颈也愈发凸显，服装产业迫切需要相关企业改变原有的利益对抗状态，以供应链为核心，协同稳定发展，因此，推动服装供应链改革发展势在必行。服装供应链需要通过物流快速反应系统完成改革和发展，构建能够支持服装供应链的物流快速反应系统对服装产业打破瓶颈获得长远发展尤为重要。

随着封堵技术的迅速发展和儿童TEE技术的逐渐成熟，TEE引导下经皮儿童ASD封堵术快速发展。该术式同X线透视引导下ASD封堵术以及TEE引导下经胸ASD封堵术相比，具有以下优势：①该术式安全性更高，无需放射线引导。放射线对患儿骨髓、生殖器及甲状腺等多器官可造成辐射损伤，而本组患儿均小于16岁，平均年龄不到6岁，故尽可能避免放射线的接触，是对儿童的保护，且对手术操作者亦意义重大。②TEE图像清晰，能清晰显示心脏结构，对ASD的位置、大小、形态评估准确率高于TTE，有利于选择更合适的封堵器，从而提高封堵成功率。③X光设备对心内解剖结构显影不精确，可控性较差，因此绝大部分ASD封堵术在封堵器释放等过程中和术中、术后疗效评价中，需要TTE的引导和评估；而TEE能清楚显示导管、鞘管、封堵器的位置，实时引导医生操作，能清晰显示残余分流情况，医护人员可实时判断封堵器是否对房室瓣、肺静脉、腔静脉和冠状静脉窦的开口等造成影响。④手术时间短，无需切开胸骨或肋间，无需造影、转机头等手术过程，大大减少手术时间，最短仅需6 min，最长也仅32 min。⑤手术无创美观，胸前没有切口，术后不会造成患儿精神负担。⑥术后恢复快，无术后出血、疼痛和漏斗胸等并发症发生。⑦手术为外科医生在手术室进行，如果术中发现ASD不适合封堵或ASD封堵术失败等情况时，可以即刻启动紧急预案实施体外循环下ASD修补术，能最大限度保证患儿接受最合适的治疗。

二、TEE引导下经皮儿童ASD封堵术的不足

单纯TEE引导经皮ASD封堵术的手术适应证、禁忌症同传统X线透视下ASD封堵术。但和以往的适应证相比，本研究发现ASD边缘距离房间隔顶部4 mm以上，距离上腔静脉根部3．6 mm以上，距离下腔静脉6 mm以上均可封堵成功，且随访期间均未发现异常。

三、TEE引导下经皮儿童ASD封堵术的适应证、禁忌症

TEE不能显示整长条导管、钢丝及鞘管，不能显示钢丝进入肺静脉的程度。如果输送鞘管进入肺静脉太深，而超声显影不够清晰，易出现封堵器在肺静脉内打开伞面，造成肺静脉壁损伤。这需要通过穿刺点和ASD位置体外投影距离测量来判断导丝及钢丝进入的长度，通过操作者打开伞面的手感来避免这种情况的出现。

四、TEE引导下经皮儿童ASD封堵术的注意事项

取右侧股静脉胳径进入，常规消毒铺巾，股静脉穿刺，扩皮后置入5F动脉鞘后，给予静脉肝素（100 μ／kg），导管、加硬钢丝、输送鞘的插入及伞片的置入过程均在TEE实时引导及监测下进行（图1）。置入5F MP导管（测量穿刺口距离胸骨左缘第三肋间距离并标记），导管插入全过程选择90°～110°两腔切面，微调显示上、下腔静脉，引导导管经过下腔静脉至右心房，使其头端斜行进入ASD，确认导管头端穿过ASD进入左房，TEE 45°～90°切面引导导管进入左房或左肺静脉固定，探头向左旋转可观察到左心耳及左侧肺静脉，向右旋转可观察右侧肺静脉，确定导管未进入左心耳。导管内置入0．035＂加硬钢丝至左肺静脉固定。固定钢丝，退出导管和动脉鞘，送扩张鞘扩皮后，实时引导排气后的输送鞘穿过ASD至左房内或肺静脉内，观察鞘头端位置，建立输送封堵器的操作轨道，缓慢退出内芯和钢丝。经输送鞘送入已经组装排气好的封堵器，TEE监测装载的封堵器通过房间隔缺损后，缓慢回撤输送鞘，打开左侧伞面，TEE调至45°左右大动脉短轴切面，鞘和封堵器一起轻轻往回撤，使左侧伞片慢慢贴近房间隔，放出封堵器的部分腰部，等左伞片紧贴房间隔后，回撤输送鞘打开右伞片，使房间隔夹在左右伞片之间。TEE多切面观察，完成推拉试验，对封堵器位置、残余分流、各瓣膜情况，封堵器与冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉及肺静脉等关系进行评估，判断有无心包积液等，确定封堵成功后，在TEE引导下轻推输送管至右侧伞片根部，固定输送鞘释放封堵器，输送钢缆撤回至输送鞘管内并连同输送鞘回拉至下腔静脉，TEE全面评估封堵器位置、形态、周围结构。安全退出鞘与输送钢缆，股静脉穿刺处予加压包扎。

五、TEE与TTE、心腔内超声心动图的比较

有学者提出使用TEE时，要在气管插管全身麻醉下进行，这对小婴儿会有胃食管损伤、呼吸抑制等缺点，故主张TTE引导下经皮ASD封堵，但TTE图像干扰因素大，图像质量及分辨率远不及TEE［11－12］。 不论是围手术期对 ASD 的评估，还是对导管、钢丝及鞘管的跟踪，都对超声医生及手术医生的要求非常高，只有经验非常丰富的医生才能实施，并且对于年龄大、肥胖的患儿存在的ASD评估偏差的可能，因此这项技术对超声医生和手术医生都存在学习曲线长、普及速度慢等问题［11］。本组118例患儿术中及术后均未发现明显胃食管损伤及呼吸抑制等情况，这可能是因为本研究对婴儿应用婴儿专用食管探头以减轻了对婴幼儿食管的损伤。Shimizu S等［16］报道了心腔内超声心动图引导下经皮ASD封堵术，比TEE更能清晰地显示ASD、钢丝及鞘管的实时位置，是一项值得发展的技术，但是心腔内超声心动图价格昂贵，目前不符合中国国情的普及推广。

本研究认为单纯TEE引导下经皮儿童ASD封堵术是一种有效、可行、安全、无创、无放射线的技术，且具有价格合理、操作简便、手术时间短、恢复快、并发症少等特点，值得临床推广。

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