临床思维能力指运用多学科的知识，以患者为中心，通过交谈、病史、实验室检查、体格检查、影像检查等多方面收集患者的资料，利用有利信息，结合临床知识、经验，并考虑患者的社会、家庭背景和价值观，用执行和修正的思维活动进行综合分析、正确判断，形成个性化解决问题方案的过程[1]。实习护生是护理教育的重要对象，也是护理临床队伍的重要组成部分。护理临床教学的主要目的是培养学生适应复杂多变的医疗环境，积累临床经验，规范护理技术，促进理论与实践的结合，提高综合素质。目前，国内外针对临床思维能力的研究主要集中在临床医学生和在校护生，而对实习护生临床思维能力的相关研究较少，特别是对其影响因素缺乏系统的研究。本研究旨在调查实习护生临床思维能力的现状，分析其影响因素，为临床护理教学的改进提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样方法，2017年7月抽取某市某家三级甲等医院的实习护生作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）自愿参与本次研究。排除标准：调查当日不在岗的实习护生。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）一般资料问卷：自行设计，包括年龄、性别、家庭居住地、受教育程度、已实习时间、是否担任过班干部、见习经历、喜欢本专业程度、参加科室业务学习情况、参加科室病例讨论情况、查阅资料频次等。（2）医学生临床思维能力问卷：该量表由宋俊岩于2015年研制[2]，用于调查临床医学生的临床思维能力，其内容效度为0.84，Cronbach α系数为0.91，重测信度为 0.84。包括批判性思维能力（6个条目）、系统思维能力（11个条目）、循证思维能力（7个条目），3个维度24个条目。采用 Likert 5级评分法，从“非常差”至“非常好”分别赋值1～5分。总分换算成百分制（实际分数=总分/120×100），得分越高，其临床思维水平越高。评价标准：0～20分为临床思维能力非常差，21～40分为临床思维能力较差，41～60分为临床思维能力一般，61～80分为临床思维能力较好，81～100分临床思维能力非常好[2]。

1.2.2 调查方法 本研究采用问卷调查法。首先对调查员进行统一培训，发放问卷时采用统一的指导语向研究对象说明调查的目的、意义及问卷填写方法，获得知情同意后匿名填写问卷。共发放185份问卷，回收有效问卷181份，有效回收率为97.8%。

推荐理由:《IT84》为作者张辛欣告别小说创作近30年之后的第一部长篇小说。作者相信，唯有科幻小说才有可能为小说在未来的艺术版图中占有一席之地。这是作者创作的初衷，也是作者的期待，即希望能创作出一部有着深刻反应数字信息时代背景的长篇力作。

2 结果

2.1 一般资料 181名实习护生，年龄（19.05±1.60）岁；性别以女性居多，178名（98.3%）；家庭居住地多为农村89名（49.2%）；受教育程度以大专（初中起点）居多，59 名（32.6%）；已实习时间多为 1～3 个月，107名（59.1%）；担任过班干部 112 名（61.9%）；无见习经历102名（56.4%）；喜欢本专业102名（56.4%）；偶尔参加科室业务学习67名（37.0%）；偶尔参加科室病例讨论67名（37.0%）；偶尔参加医院的业务学习 63名（34.2%）；参加学校内学术活动 81名（44.8%）；查阅资料频次：2～3 次/周 65 名（35.9%），＞3 次/周 43名（23.8%），不查阅或 1 次/周 73 名（40.3%）；科室临床教学较满意57例（31.5%）。

中医护理将中医技术和临床护理相结合,通过艾灸改善面部微循环、牵正经络、行气活血、抵抗病毒;耳穴贴压护理可调节面部神经平衡、疏通经络、镇静止痛、调和气血,具有稳定的刺激性效应;穴位按摩能够调和气血、疏经通络、增加面部筋肉力量;辨证施护则与中医的同病异护与异病同护原则相统一,能够因人、因地、因时,根据病情缓急做到标本兼护,这些护理措施与中医基础护理措施相结合,能够巩固针刺与药物治疗效果。本研究表明,观察组面部神经功能改善情况显著优于对照组,表明中医护理对于患者康复有显著的促进效果。

3.2.1 受教育程度 本研究结果显示，实习护生的受教育程度是临床思维能力的主要影响因素（B=2.064，P＜0.001），实习护生的受教育程度越高，其临床思维能力越高，与相关研究结果基本一致[4]。究其原因：（1）受教育程度越高的护生，其学校的师资力量更雄厚，培养目标和对学生的要求更高，除了学习专业知识，更注重学生创新能力的提高，老师的教学能力和方法在一定程度上影响了实习护生临床思维培养的水平。（2）受教育程度越高的护生，其学校的课程设置更合理，比如，设置医学人文与临床思维、创新思维、文献查阅等课程，培养学生的归纳推理和思维能力，对实习护生的临床思维模式有一定的影响。（3）受教育程度高的护生其年龄相对大些，心智相对成熟，处理问题更理智，在学习和实习过程中更具有计划性，根据自己的实际情况安排和调整学习目标和计划、能逐一解决学习问题，提高批判性思维技能[5]，其临床思维能力的培养速度更快。建议医院尽量减少受教育程度带来的影响，培养具有临床思维能力的优秀临床带教老师，设置医学人文与临床思维、创新思维、信息检索等课程，将学习方法和临床思维模式传授给实习护生，对临床案例进行判断分析，演绎判断、归纳、推理过程，提高实习护生的总体临床思维水平。

2.3 实习护生临床思维能力的单因素分析 单因素分析结果显示：受教育程度、已实习时间、喜欢本专业程度、参加科室病例讨论情况、参加学术活动情况和查阅资料频次的护生，其临床思维能力得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

1）通过鱼骨图分析法找出了影响某油田注水系统注水水质变化的所有因素，并逐项排查，最终找到了注水水质不合格的根本原因为细过滤器滤料失效，问题解决后及时恢复了注水系统。

 

表1 实习护生临床思维能力的单因素分析（n=181，±S，分）

  

项目 n 临床思维得分 F P 项目 n 临床思维得分 F P受教育程度 3.7 3 6 0.0 1 2中专 4 1 6 9.0 4±1 2.0 2大专（初中起点） 5 9 6 9.3 6±8.8 9大专（高中起点） 3 9 7 2.1 7±1 3.6 7本科 4 2 7 3.9 2±8.1 8已实习时间（月） 2 3.5 4 2 <0.0 0 1 1～3 1 0 7 6 9.0 7±1 0.2 5 4～6 5 6 6 9.3 3±7.8 0 7～9 8 8 0.5 2±7.0 6 1 0～1 2 1 0 9 2.6 7±4.1 9喜欢本专业程度 4.0 6 7 0.0 1 9不喜欢但能接受 3 9 6 6.8 8±1 0.9 5不确定 4 0 7 0.8 1±9.0 8喜欢 1 0 2 7 2.5 7±1 1.0 2参加科室病例讨论情况 5.8 0 3 0.0 0 1从未参加 6 6 6 8.0 0±1 1.1 1偶尔 6 7 7 1.1 8±9.9 9有时候 4 0 7 3.1 2±9.8 0经常 8 8 2.7 0±1 0.0 8参加学术活动情况 3.3 2 3 0.0 1 2从未参加 8 6 7 0.3 9±1 0.4 4学校内学术活动 8 1 7 0.0 1±1 0.8 7医院学术活动 9 7 7.0 4±9.4 1省内学术活动 2 7 8.3 3±3.5 3国内学术活动 3 8 8.6 1±4.1 1查阅资料频次（次/周） 2 4.1 6 6 <0.0 0 1 0 2 2 6 1.2 9±1 0.0 3 1 5 1 6 6.8 5±6.7 1 2～3 6 5 7 1.8 2±8.4 0＞3 4 3 7 9.4 8±1 1.9 4

2.4 实习护生临床思维能力的多因素分析 以临床思维能力总分为因变量，单因素分析中有统计学意义的6个变量（受教育程度、已实习时间、喜欢本专业程度、参加科室病例讨论情况、参加学术活动情况和查阅资料频次）为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，受教育程度、已实习时间、喜欢本专业程度、参加科室病例讨论情况和查阅资料频次为实习护生临床思维能力的主要影响因素 （P<0.01），见表2。

 

表2 实习护生临床思维能力的多元线性分析

  

注：回归方程 R=0.662，R2=0.438，调整后 R2=0.422，F=27.236，<0.01；自变量赋值，受教育程度[中专=1，大专（初中起点）=2，大专（高中起点）=3，本科=4]；已实习时间（1～3 个月=1，4～6 个月=2，7～9 个月=3，10～12 个月=4）；喜欢本专业程度（不喜欢但能接受=1，不确定=2，喜欢=3）；参加科室病例讨论情况（从未参加=1，偶尔=2，有时候=3，经常=4）；查阅资料频次（0 次/周=1，1 次/周=2，2～3 次/周=3，＞3 次/周=4）

 

变量 偏回归系数 标准误 标准化偏回归系数 t P 9 5%C I常数项 3 8.5 3 4 3.3 6 7 - 1 0.5 9 5 <0.0 0 1 3 1.3 5 6～4 5.7 1 2受教育程度 2.0 6 4 0.5 7 5 0.2 0 7 3.5 9 2 <0.0 0 1 0.9 3 0～3.1 9 8已实习时间 3.6 2 2 0.8 0 7 0.2 7 5 4.4 8 7 <0.0 0 1 2.0 2 9～5.2 1 5喜欢本专业程度 1.9 1 2 0.7 8 0 0.1 4 4 2.4 5 2 0.0 1 5 0.3 7 3～3.4 5 0参加科室病例讨论情况 1.8 4 1 0.7 2 4 0.1 4 9 2.5 4 4 0.0 1 2 0.4 1 3～3.2 6 9查阅资料频次 4.3 1 9 0.6 8 9 0.3 8 6 6.2 6 7 <0.0 0 1 2.9 5 9～5.6 8 0

3 讨论

3.1 实习护生临床思维能力得分较好 本研究结果显示，实习护生临床思维能力总分为（71.17±11.44）分，处于较好水平，与宋俊岩的研究结果基本一致[3]。究其原因，（1）实习护生学习态度好，理论知识比较扎实，在临床实习过程中能够思考问题、学习解决问题的方法。（2）护生通过实习积累了一定的临床经验，提高了临床技能，对于临床问题有较全面的认识，能够根据患者的病情做出判断，制定合理的护理计划。（3）由于网络信息的发展，实习护生平时可以通过微信、QQ、网络等平台学习交流相关专业知识、借鉴临床案例，并运用于临床实践中，从而无形中提高了临床思维能力。（4）实习护生通过参加医院、科室的业务学习与病例讨论，扩展了临床思路，使理论知识与实践结合更紧密，能从实际出发，多维度思考问题。3.2 实习护生临床思维能力的影响因素分析

机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治手术因采用极端的头低脚高体位，肺顺应性明显降低[27]。此时采用压力控制模式替代容量控制模式，或在容量控制模式下延长吸呼比(如采用1∶1的吸呼比)，可降低气道峰压、改善肺顺应性，但未改善氧合，对其他结局的影响尚不清楚[31-32]。

2.2 实习护生临床思维能力的现状 实习护生临床思维能力的总分为（71.17±11.44）分，各维度得分由低到高依次为：循证思维能力（2.72±0.57）分、系统思维能力（3.03±0.48）分、评判性思维能力（3.12±0.74）分。

3.2.2 已实习时间 本研究结果显示，已实习时间是实习护生临床思维能力的主要影响因素（B=3.622，P＜0.001），实习时间越长，其临床思维能力越强，与相关研究结果类似[6]。实习阶段是护生学习过程中的必经阶段，是理论联系实践、提高临床思维能力的最好时机。一方面，实习越长，护生积累的临床经验更丰富、临床技能更熟练、对护理知识认识更深刻，制定的护理计划更加完整；对临床问题思考的角度更多样化和更能看到事物的本质。另一方面，临床教学中由以前的1名带教老师带多名学生，改成1对1教学，并开展案例教学、情景模拟、专题讲座等，护生实习时间越长，其在临床实践中综合分析问题和独立思考问题的机会更多，从而临床思维能力得到了更好的培养[7]。因此，已实习时间比较短的护生可以根据临床实习过程中遇到的问题，利用课余时间查阅资料，寻找解决问题的方法。带教老师应针对实习时间较短的护生提供一些寻找问题和解决问题的思维方法，使其临床思维能力更快提升。

[7]刘丹丹.探讨本科护生临床思维能力的培养[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31（3）:435-436.DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2010.30.069.

3.2.4 参加科室病例讨论情况 本研究结果显示，参加科室病例讨论情况是实习护生临床思维能力的主要影响因素（B=1.841，P=0.012），参加科室病例讨论次数越多，实习护生的临床思维能力越强。究其原因：（1）通过科室病例讨论对疾病做进一步的认识、分析及总结，从单一的纵向思维变为多维横向思维，更深入地分析问题和发现问题，提高解决问题的能力，帮助实习护生形成科学的思维[10]。（2）病例讨论促使实习护生发挥主观能动性，主动查阅相关资料，现场与临床专家面对面的交流，吸取临床经验、多角度地分析问题，从而提高临床思维能力。因此，建议医院在临床教学中多开展辩论式教学和疑难病例教学，鼓励护生参加病例讨论。另外，实习护生在参加病例讨论时应积极提问，面对面与专家交流，在讨论的过程中学习解决临床问题的方法和思路。

[1]曾 勇,王国民,蔡映云，等.“临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛,2005,3(1)：90-93.DOI:10.13397/j.cnki.fef.2005.01.022.

3.2.5 查阅资料频次 本研究结果显示，查阅资料频次是实习护生临床思维能力的主要影响因素（B=4.319，P＜0.001），查阅资料频次越多，实习护生的临床思维能力越强。本组研究对象中仅23.8%的实习护生查阅资料>3次/周，不查阅资料或查阅1次/周的实习护生占40.3%。由于有些实习护生在学校没有系统学过检索文献、计算机、评判性思维等课程，导致很多实习护生不会利用网络查阅资料，特别是专业文献，这影响实习护生对信息的利用效率，缺乏更系统的解决临床问题的方法。而经常查阅资料的实习护生求之欲较强，她们通过自学专业书籍、查阅文献和阅读网络资料，不断扩充专业及专业相关知识、了解最新的研究动态、护理前沿和护理新技术，学习更系统的分析问题和解决问题的方法，从而提高临床思维能力。此外，带教方法过于传统，没有充分发挥实习护生查阅资料和讨论问题的积极性，不利于实习护生临床思维能力的培养。因此，建议医院设置检索文献、计算机、批判性思维等课程，运用角色扮演法、SimMan模拟人、PBL、多元化教学、思维导图等教学方法提高实习护生的临床思维能力[11-15]。

综上所述，本组实习护生的临床思维能力较好，受教育程度、已实习时间、喜欢本专业程度、参加科室病例讨论情况和查阅资料频次是影响实习护生临床思维的主要因素。应根据实习护生的受教育程度、已实习时间制定相应的临床教学课程，从课程体系、教学方法、教学手段和临床带教模式等方面进行改善和调整[16]。此外，正确引导实习护生对专业的态度，鼓励实习护生积极查阅资料和参加病例讨论，促进实习护生临床思维能力的提高。本研究的不足之处在于样本量较小，有待于今后进一步探讨。

根据文中对广州市滨水动态人文景观活动的分类（表4），从生活生产、娱乐消费、节庆活动和交通地标几个角度对滨水动态人文景观活动空间的分布进行相关分析，首先对其在研究范围内的重点分布地段和对应的承载功能及行为进行列表总结：

[参考文献]

新意见阶层即网络草根使国家治理增加了实质性的主体，草根阶层自身由原来的被动治理转向为主动治理，由原来的被治理者转向治理者。大数据技术采用的“流处理”和“批处理”模式使草根民众组成的新意见阶层在民主价值的指引下，在不断更新、变化的数据中探寻相关价值数据，同时排除制约、阻碍民主发展的因素。

1.2.3 统计方法 采用SPSS 21.0分析数据。采用构成比描述一般资料，采用的统计方法有：描述性分析、独立样本t检验、单因素方差分析、多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

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一般有两种匹配方法：在线更新和离线编程。大众品牌授权经销商(4S店)多采用在线下载软件进行更新、编程来解决这一问题，未获授权的可借助ODIS-E工程师软件进行离线编程，无需在线，即可完成本操作。

[2]宋俊岩.医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研究[D].青岛：青岛大学,2015.

[6]Carter A G,Creedy D K,Sidebotham M.Measuring Critical Thinking in Pre-registration Midwifery Students:A Multimethod Approach[J].Nurse Educ Today,2017,61(1):169-174.DOI：10.1016/j.nedt.2017.11.026.

3.2.3 喜欢本专业程度 本研究结果显示，专业喜爱程度是实习护生临床思维能力的影响因素（B=1.912，P=0.015），喜欢本专业的实习护生，其临床思维能力较强。实习护生对专业的喜爱程度代表着对专业的态度，是护生对护士职业的社会地位、职业观、价值观、劳动特点、护理学科性质、职业发展等方面的认知、情感和行为倾向[8]。一方面，越喜欢本专业的实习护生，在学习和实践过程中，越积极思考问题、发现问题、查找资料寻找解决问题的路径，从而提升了临床思维能力。另一方面，喜欢护理专业的实习护生把护理事业当做终身事业对待，求知欲望强，能够发挥主观能动性认真学习专业知识和技能，从各方面提升自己的综合能力[9]，随着综合能力的提高，分析能力、临床思维能力、认知成熟度也不断提高。因此，建议医院在临床教学中培养护生专业能力的同时设置人文素养与护士职业素养课程，对其专业态度进行引导与教育；鼓励实习护生查阅资料、制作案例多媒体课件和分享案例，提高其学习主动性和树立良好的专业态度。

[8]李 静,孙宏玉,郑修霞.实习护生专业态度与临床能力的相关性研究[J].中华护理杂志,2006,41（6）:535-536.

2011年6月，彰化基督教医院护理部首次将OSCE应用于9位将通过试用期或刚通过试用期的新进护理人员，受试者需接受5个站点的考试。结果显示，考官（评量者）间的一致性信度在0.56～0.94。

[9]纪翠红,翟惠敏,王惠珍.护理硕士研究生核心能力现状及其影响因素的研究[J].护理学杂志,2012,27（10）:72-74.DOI:10.3870/hlxzz.2012.10.072.

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汪国真的这首诗，属于文学语体中的诗歌体。在这首诗中，作者究竟要表达什么意思，并没有直接表明。不像政论语体、演讲语体、科学语体、公文事务语体那样，开宗明义，直截了当地表明自己的观点和看法。相反，汪国真借助于“背影”这个意象，把诗人的情感、思绪都通过“背影”委婉含蓄地表达了出来。诗歌的寓意较深，需要读者用心理解，方知语言表层背后所蕴含的深层修辞语义。诗歌体是如此，小说体、剧本体、散文体等文学语体都是如此，正是由于修辞语义的表达含蓄委婉，才使得作品读来意味深长，百读不厌，受益无穷。再如：

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