随着医学技术的不断发展和实践应用，PICC技术已从传统的盲穿法逐渐发展至与影像学技术结合，在血管超声的引导下，行改良塞丁格穿刺技术（modified seldinger technique,MST）进行 PICC置管，此技术可准确定位穿刺静脉位置，评估静脉穿刺条件，避免了误穿、穿透血管及多次穿刺等情况的发生，减轻穿刺对血管内膜的损伤以及减少穿刺并发症的发生[1]。我院自引进超声引导下结合MST技术以来，在临床操作过程中发现，使用扩皮刀直接扩皮3 mm在置管过程中通常不能一次完成或出现扩皮范围增大，穿刺点出血及置管后24 h出血量较多，置管后7 d内维护次数增多等问题，术后并发感染的概率也随之增加，加重患者经济负担，给患者带来极大的困扰。因此，在PICC临床应用中，不断总结临床操作中所出现的问题，分析原因，探索更加高效的置管技术非常有必要，笔者在分离技术上进行了创新，采用小切口扩皮1 mm后联合扩张器钝性分离后置管，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2017年2月符合PICC置管条件，初次行PICC置管的患者100例，纳入标准：凝血功能正常；年龄在15周岁以上，能正常交流并配合的患者；符合PICC置管适应证；知情同意并签字者。排除标准：凝血功能异常；意识障碍、无法沟通并配合的患者；穿刺部位皮肤有疤痕或破溃者。纳入的100例患者，按操作的先后顺序进行编号，按奇偶数分为2组，奇数号50例为对照组，偶数号50例为观察组。其中，对照组男22例，女28例；年龄49～78岁，平均63.7岁；肺癌19例，乳腺癌6例，胃癌16例，肝癌9例；置管途径：经贵要静脉穿刺，左上肢10例，右上肢25例；经肱静脉穿刺，左上肢6例，右上肢5例；经头静脉穿刺，左上肢2例，右上肢2例。观察组男23例，女27例；年龄51～80岁，平均64.3岁；肺癌17例，乳腺癌4例，胃癌18例，肝癌11例；置管途径：经贵要静脉穿刺，左上肢12例，右上肢20例；经肱静脉穿刺，左上肢5例，右上肢10例；经头静脉穿刺，左上肢2例，右上肢1例。导管规格：采用PICC单腔导管及配套的穿刺包（美国巴德公司生产），观察组患者中有42例使用4 Fr，8例使用5 Fr，对照组患者中有44例使用4 Fr，6例使用5 Fr。2组患者血管条件：超声评估，内径均≥5 mm，内膜光滑。2组患者性别、年龄、疾病类型、穿刺血管、导管规格等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC操作者 本研究PICC操作者共2名，均接受正规PICC置管技术培训，已取得PICC置管资质证书，已成功置管300例以上。其中副主任护师1名，从事临床护理23年，在本项研究中专门负责置管操作；护师1名，从事临床护理10年，在本项研究中专门负责PICC临床观察。

1.2.2 对照组 采用常规PICC置管扩皮分离方法。充分暴露穿刺部位，常规消毒后，采用2%利多卡因进行局部麻醉，在B超引导下穿刺针穿刺成功后，置入导丝进血管，体外保留15 cm后，拔出穿刺针并保留导丝在原位。用扩皮刀沿导丝方向与导丝平行直接切开扩皮约3 mm，沿导丝边旋转边推送插管鞘进入血管后，同时退出导丝及扩皮器，再经插管鞘将导管匀速送入上腔静脉，最后退出插管鞘[2]。置管成功后使用8层3 cm×4 cm无菌纱布压迫15 s止血，外贴透明敷贴，并使用弹力绷带加压包扎12 h。

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1.2.3 观察组 在PICC置管扩皮分离过程中采用小切口联合扩张器扩皮的分离技术。充分暴露穿刺部位，常规消毒及局部麻醉，在B超引导下穿刺针进入靶血管后，沿穿刺针送入导丝进血管，体外保留15 cm，在扩张穿刺点前，先用扩皮刀沿导丝纵向扩皮1 mm，后分别分离扩张器与插管鞘，再将扩张器沿导丝左右旋转并推进血管扩张皮肤及皮下组织，取出扩张器用生理盐水冲净血液后套上插管鞘，沿导丝边旋转边推送插管鞘进入血管，余步骤同对照组，观察组置管成功后也予以8层3 cm×4 cm无菌纱布压迫15 s止血，外贴透明敷贴，但不使用弹力绷带包扎。2组操作后均指导患者置管24 h内穿刺侧手臂勿过度运动。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析，组间计数资料比较分别采用卡方检验，Fisher确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

以上的功能在校园网内部可以通过WLAN进行点对点的互动交流；在校园网外部可以通过互联网登录，又可以通过3G终端登录。

1.3 评价指标 （1）一次性置管成功率，即导管送入后X胸片确认达上腔静脉为置管成功；（2）局部皮肤扩皮后即刻出血情况及置管后24 h出血情况，置管成功后采用8层3 cm×4 cm无菌纱布压迫15 s止血。少量出血：浸湿纱布面积<1/2；中量出血：浸湿纱布面积≥1/2或<1层；大量出血：≥1层纱布均浸湿[3]；（3）置管 7 d内维护次数，因穿刺部位出血、渗液过多换药所以统计置管7 d内维护次数[4]。

2 结果

3.1 小切口联合扩张器钝性分离技术可确保PICC一次置管成功率 PICC置管操作主要分为3个步骤：血管定位点穿刺、置入鞘管、推送导管至上腔静脉[5]，其中定位血管的穿刺是最基本也是最重要的一步。本研究，对照组与观察组的PICC一次置管成功率均较高，分别为96%、100%。主要因为2组患者的穿刺血管步骤均是通过B超引导下MST技术实现，在超声引导下，操作者可以清楚了解血管的位置、走向、血管充盈度及有无血管畸形。与传统盲穿比较，对血管条件差反复穿刺失败患者的穿刺成功率得到大幅度提升[6]。导管能否成功推送至上腔静脉的重要前提是血管鞘的置入。对照组中有2例患者第1次置管未成功。第1例为老年女性患者，因穿刺点直接切开3 mm扩皮后，周围渗血较多，需纱布压迫止血，操作时间过长，引发患者情绪波动，依从性差，难以配合操作，中途终止操作，后安抚好患者情绪后，再次置管，第2次置管成功。第2例患者为中年男性，体型偏胖，穿刺点皮肤皮下组织较厚，结缔组织较紧致，直接扩皮后推送血管鞘，血管鞘置入困难，后撤出血管鞘，进行2次扩皮，延长扩皮1 mm后再次置管成功。对照组采用直接扩皮方法，扩皮刀直接扩皮3 mm，扩皮切口较大，易损伤血管，周围渗血较多致操作视野模糊，从而导致置管失败。另外，在临床操作中发现，一部分患者穿刺点皮肤紧致，直接扩皮后置入鞘管难度较大，需再次用扩皮刀扩皮并延长扩皮切口，但过大切口甚至多次扩皮会导致患者疼痛不适、精神紧张至血管痉挛、鞘管头端打折甚至弯曲等，增加了PICC置管的风险与难度[7]。李蓉梅等[8]采用扩张器直接进行钝性分离，规避了扩皮刀直接大切口扩皮的缺点，但在临床操作中，操作者发现，用扩张器直接钝性分离过程中，大多数患者穿刺点皮肤紧致，皮下组织厚，钝性分离难度较大，扩张器推进缓慢，需使用大力气进行左右旋转推进，而对于首次钝性分离失败者，则需用扩皮刀纵向切开1 mm后再次行钝性分离，对患者皮下组织损伤较大，易形成纤维黏连。本研究观察组在进行血管鞘的置入前，常规用扩皮刀纵行切开1 mm的小切口，再用扩张器进行钝性分离，分离成功后将血管鞘推送血管。此小切口联合扩皮器钝性分离方法，将切口扩皮与直接扩皮器钝性扩皮技术联合起来，保留了2种直接扩皮术的优点，又相互弥补了2种技术的不足，减少创面，亦缩短操作时间，提高PICC置管成功率。

 

表1 2组患者置入PICC出血量及维护情况的比较（例）

  

一次性 扩皮后即刻出血量 置管后2 4 h出血量 置管后7 d内维护次数置管成功 少量 中量 大量 少量 中量 大量 1次 2次 3次 4次对照组 5 0 4 8 2 4 3 5 4 1 8 1 3 5 1 1 3 1观察组 5 0 5 0 5 0 0 0 4 9 1 0 4 7 3 0 0 χ 2 2.0 4 1 9 2.3 0 8 6.8 0 2 9.6 3 0 P 0.1 5 3 <0.0 0 1 0.0 0 9 0.0 0 2组别 n

3 讨论

对照组与观察组一次性置管成功率分别为96%（48 例）、100%（50 例），差异无统计学意义（P>0.05）。观察组扩皮后出血量、置管后24 h出血量及置管后7 d内维护次数低于对照组（P＜0.05），见表1。

3.2 小切口联合扩张器钝性分离技术可减轻PICC穿刺点出血量 PICC置管术后常常会出现穿刺点出血现象。人的皮下组织内有深浅两层丰富的血管网，相邻的血管之间通过垂直的交通支相连[9]。由于在置入血管鞘的过程中，带扩张器的血管鞘具有撕裂性，在置入血管鞘前需先进行扩皮，方便血管鞘推进。在扩皮时，必然会损伤部分皮下血管，穿刺点周围会发生不同程度的出血。本研究结果显示，观察组扩皮后出血量、置管后24 h出血量低于对照组（P＜0.05），究其原因，传统扩皮刀直接扩皮由于操作者不能精确评估患者需扩皮尺寸，一次性扩皮成功率低，需再次补刀，造成扩皮过大，加重对皮下组织及血管的损伤，出血量较多，增加患者心理负担和护理人员对其护理次数；而单纯使用扩张器钝性分离技术，避免了皮肤及皮下组织的锐器切割，局部血管的离断减少，周围皮肤出血少，钝性分离后创口裂开小，易愈合、瘢痕不明显[9]，但在实际临床操作中发现，皮肤较紧的患者单纯使用分离器钝性分离成功率不高，均要再次扩皮。通过钝性分离-扩皮刀扩皮-钝性分离后，组织损伤增加，断裂血管增多，在扩张器退出后穿刺部位均有不同程度的出血，出血往往发生在置管后24 h内[10]，出血的主要原因为扩皮时切口过大、反复多次操作等机械刺激损伤皮肤及血管致穿刺点创面愈合不良。故本研究观察组采用小切口联合扩张器钝性分离技术，首先用扩皮刀切开1 mm纵行小切口，切开表层较为坚韧的皮肤及真皮，减轻皮肤张力，然后用分离器钝性分离皮下组织，减少锐器对皮下组织造成的切割，将上述2种方法的优点完美结合，弥补对方的不足，极大的缩短操作时间，减少患者痛苦，可以明显减少对皮下组织及血管的损伤，保证了导管与皮下组织贴合，减少穿刺点的出血量。

选取油棕幼嫩的叶片、雌花、雄花和成熟果实在液氨中研磨后，采用CTAB法提取总RNA，将2 μg 总RNA采用RT-PCR试剂盒(Tiangen，北京)反转录合成cDNA。以叶片、雌花、雄花和果实的cDNA为模板，使用SYBR Premix Ex TaqTMⅡ试剂盒(TaKaRa，日本)，以Eg-β-actin为对照进行荧光定量PCR反应(表1)。使用2-ΔΔCt法比较阈值循环(Ct)，计算EgDGAT2 基因在不同器官中的表达水平。

3.3 小切口联合扩张器钝性分离技术可减少PICC维护次数 相关文献[11]指出，经超声引导下MST技术PICC置管时，由于血管距皮下0.5～2.5 cm，在置管过程中穿刺针、血管鞘和导管必须在皮下走行较长距离，极易对皮下组织造成损伤，难以修复，渗出淋巴液或组织液。行PICC置管时使用扩皮刀沿穿刺点扩皮，其切口大小及深浅与术后穿刺点渗液有一定关系。本研究结果显示，观察组置管后7 d内维护次数低于对照组（P＜0.05），究其原因，观察组应用小切口联合扩张器钝性分离方法，切口尺寸虽仅为传统方法的1/3，但可明显减轻皮肤张力，有利于血管鞘置入推进，避免在置入初始对皮肤造成撕裂出血，对于皮下组织采用扩张器进行钝性分离，极大的降低了破皮刀对血管组织和皮肤的直接损伤，有效避免渗血和渗液的发生，减少术后维护次数，降低医护人员工作量，减少患者医疗支出。

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九华河：发源于九华山七贤峰，流长29.4 km，流域面积310.73 km2，河道宽60～80 m，平均坡度1/705，估算梅梗段20年一遇洪水流量1 300 m3/s，最小流量河水断流(1958年、1978年)。

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通天地，亘古今，无非一气而已。气本一也，而有往来阖辟升降之殊，则分之为动静，有动静则不得不分之为阴阳。然此阴阳之动静也，千条万绪，纷纭胶轕，而卒不克乱，万古此寒暑也，万古此生长收藏也。莫知其所以然而然，是即所谓理也，所谓太极也。以其不紊而言，则谓之理；以其极至而言，则谓之太极。识得此理，则知“一阴一阳”即是“为物不贰”也。[1](3册，P609)

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中小河流治理工程设计融入生态理念的思考…………………………………… 王明龙，赵建民，侯英龙(12.1）

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