冠心病（coronaryheartdisease，CHD）是临床常见的疾病，CHD患者常规抗血小板治疗可抑制血小板的活化及聚集，防止血栓形成，但与此同时也易出现上消化道出血，其风险越来越受到临床关注[1]。随着我国老年CHD患者急剧增加，服用阿司匹林及氯吡格雷治疗的人群也越来越多[2]。本研究主要探讨在老年人群中服用抗血小板药物治疗CHD后出现上消化道出血的相关危险因素，为临床治疗和预防提供参考。

1.6 待测样本的检测 121件淡水鱼样本采自上海市黄浦、普陀、闵行和青浦4区的农贸市场及超市。选择4区的原则为市郊结合，本市黄浦区和普陀区为中心城区，闵行区和青浦区为郊区，根据本市居民采购食品的生活习惯，采样来自于以上4区的农贸市场和超市，采样集中于2015-2016年的4-9月淡水鱼类较丰富的季节。且采集淡水鱼样本的标准为本市居民较常规食用的包括黑鱼、泥鳅、鲈鱼、昂刺鱼、鲫鱼、鳊鱼、桂鱼、白水鱼、河鳗、籽鱼、麦穗鱼、鳑鲏鱼等十几种淡水鱼类品种。采用消化镜检法与PCR方法采集的淡水鱼样本DNA进行检测。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属华东医院2015年7月—2016年12月间连续诊治的 CHD治疗后出现上消化道出血的病例70例作为观察组，其中男性40例，女性 30例，年龄 60～97岁，平均年龄（74.4±9.48）岁；同时期连续诊治的CHD未发生上消化道出血患者96例作为对照组，其中男性58例，女性36例，年龄60～90岁，平均年龄（73.7±7.94）岁。所有患者均服用抗血小板治疗进行治疗（阿司匹林或氯吡格雷或同时服用两种抗血小板药物）。2组患者在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）所有患者均大于等于60岁，且参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]，符合冠心病诊断（经心电图、CT、磁共振或冠状动脉造影确诊患有CHD）；（2）所有病患均服用抗血小板药物；（3）所有病患均自愿加入本研究；（4）上消化道出血标准：出现呕血、解柏油样便或便隐血试验阳性等症状或体征，且符合《中华内科杂志》编委会等制定的急性非静脉曲张性上消化道出血诊断标准[4]。（5）医院伦理学备案。同时具备（1）～（5）者纳入观察。排除标准：（1）严重的肝肾疾病、胃癌、活动性消化性溃疡；（2）血液系统疾病；（3）长期服用非甾体抗炎药物及其他抗凝药物。符合以上任1项即排除。

4) 试验结果表明，本烟苗剪叶器能够达到规定的作业效率，起到很好地收集碎叶的作用，并能够及时对烟苗剪叶器切刀进行消毒。

2.3 2组BMI及生化指标比较 将CHD合并上消化道出血患者作为观察组，未合并上消化道出血患者作为对照组。2组患者BMI、谷丙转氨酶、血清肌酐、TC、TG、LDL-C和CRP进行比较。观察组患者CRP及肌酐水平高于对照组（<0.05）。见表 2。

2.4 上消化道出血影响因素 Logistic回归分析结果以有无发生上消化道出血为因变量（有赋值1，无赋值0），以年龄、吸烟史、消化疾病史及是否合并幽门螺杆菌感染为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，高龄、有吸烟史、有消化疾病史及存在幽门螺杆菌感染是冠心病患者发生上消化道出血的独立危险因素。见表3。

2 结果

冠心病是心血管疾病重要的死亡原因，抗血小板聚集药物是治疗冠心病的基础药物，可以有效的降低心血管疾病的死亡率[5]。但是在服用抗血小板聚集药物后会出现或加重消化道不良反应，如恶心、反酸、腹部不适等临床。与年轻人相比，老年人服用氯吡格雷后消化道出血风险增加[6]。在一部分患者尤其是高龄患者中甚至会出现消化道出血等并发症，从而对患者的生命造成威胁[7]。本研究中冠心病患者服用抗血小板药物有阿司匹林及氯吡格雷。根据既往研究[8-9]，抗血小板药物引起上消化道出血的机制可能与下列因素有关：阿司匹林对血栓素A2介导的血小板凝集产生抑制作用从而对胃黏膜保护作用造成破坏，虽然目前多采用肠溶剂型，但该种剂型仅减少了阿司匹林对胃黏膜的直接刺激作用，仍存在药物吸收分布后对胃肠粘膜的作用[10]；氯吡格雷可阻碍血小板释放血管内皮生长因子，抑制血管的增生，延缓溃疡的愈合，加重胃黏膜损害，阻碍止血过程[11]。

2.2 2组患者不同临床因素比较 将CHD合并上消化道出血患者作为观察组，未合并上消化道出血患者作为对照组。通过对2组的比较可知，性别、饮酒史、高血压病史、2型糖尿病病史、PPI服药史及服用抗栓药物数量在2组间无统计学意义（>0.05）。而吸烟史、消化道疾病史以及幽门螺杆菌感染情况在2组间有统计学意义（<0.05），即有吸烟史、消化道疾病史及存在幽门螺杆菌感染的患者更易发生上消化道出血。见表1。

1.3 研究方法 采用回顾性调查方法，观察2组病患的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、是否合并慢性疾病、是否服用PPI药物、服用抗栓药物数量及幽门螺杆菌感染情况等，分析患者 BMI水平、肝肾功能指标及脂代谢情况等；通过13C尿素呼气试验检测Hp阳性率。具体操作方法：患者保持空腹状态，向集气管内尽力吹气，持续3～4 s，然后拧紧瓶塞。用80～100 mL温水冲兑13C尿素呼气试验试剂，服用后静坐30min，然后打开第二根集气管尽力吹气，持续3～4秒，然后拧紧瓶塞。按照先后次序，放入HP分析仪进行自动监测和显示结果。根据DOB值判断幽门螺旋杆菌感染情况，以DOB≥3.5为阳性。所有患者均空腹静脉抽血5mL，应用全自动生化仪检测谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-c）及血清C反应蛋白（CRP）浓度。

1.4 统计学分析 采用 SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 检验；计数资料以百分数表示，采用卡方检验。采用Logistic回归分析消化道出血的危险因素。<0.05为差异有统计学意义。

 

表1 不同相关因素条件下消化道出血情况比较

  

项目 例数 观察组 对照组 2值值性别男女98 68 40 30 58 38 0.1790.75吸烟史是否55 111 31 39 24 72 6.7960.012饮酒史是否44 122 16 54 28 68 0.8270.38消化疾病史是否35 131 25 45 10 86 15.5700.000高血压是否108 58 47 23 61 35 0.2310.742 2型糖尿病是否49 117 20 50 29 67 0.0520.864联合PPI是否46 120 20 50 26 70 0.0450.862抗栓药数量联合单药Hp感染阳性阴性40 126 20 50 20 76 1.3250.274 55 111 30 40 25 71 5.1670.030

 

表2 2组BMI及生化指标比较

  

项目 观察组（ =70） 对照组（ =96）BMI CRP Cr ALT TC TG LDL-C 23.80 3.11 26.00 12.67 97.74 25.49 29.66 16.58 4.80 0.79 2.59 0.80 3.05 0.71 24.05 3.38 22.20 10.95 88.75 21.2 32.73 16.34 4.78 0.75 2.53 0.77 3.18 0.86-0.485 2.063 2.475-1.188 0.177 0.504-1.014 0.628 0.040 0.014 0.236 0.859 0.615 0.312

 

表3 上消化道出血影响因素Logistic回归分析

  

项目 B S.E Wals Sig. 95%CI吸烟史消化疾病史Hp年龄0.961 1.880 1.153-0.977 0.374 0.455 0.379 0.388 6.611 17.073 9.239 6.340 0.010 0.000 0.002 0.012 1.257 2.686 1.506 0.176 5.437 15.979 6.664 0.805

3 讨论

2.1 老年组及高龄组上消化道出血情况 将老年患者按照年龄分为2组：老年组（60～80岁）和高龄组（>80岁）。老年组患者有116例，其中消化道出血42例，出血发生率36.2%。高龄组患者有50例，其中消化道出血28例，出血发生率54.0%。与老年组比较，高龄组上消化道出血的发生率明显升高，差异有统计学意义（<0.05）。

2.2.6 数据处理及提取工艺优化 按拟定的正交试验方案进行试验，实验结果见表3，方差分析结果见表4。

研究结果显示，随着患者年龄增长，上消化道出血发生率明显升高。与60～80岁患者组相比，80岁以上的高龄组消化道出血发生率更高。究其原因可能与老年患者机体功能减退胃黏膜功能也减退，胃黏膜血流量减少，抑制其再生修复功能有关[12]。吸烟也是上消化道出血的独立危险因素，既往文献提示吸烟会促进胃壁细胞异常增生，促进胃酸浓度增加，对胰腺分泌离子产生抑制作用，进而阻碍胃十二指肠黏膜的前列腺素合成，减少胃黏膜血流，对消化道产生的保护屏障造成损伤。另一种解释为吸烟对血液中NO合酶产生抑制作用，阻碍胃黏膜组织中的表皮生长因子，延缓溃疡愈合。研究发现，观察组与对照组相比，观察组血肌酐水平显著升高，提示肾功能不全的患者在服用抗血小板药物治疗后出血风险更高。其机制可能与肾功能减退导致对药物的代谢能力减退，造成各种药物血药浓度的升高，进而加重胃黏膜损伤有关[13]。

由于既往的一些研究提示幽门螺杆菌慢性感染可能与冠心病有关[14]，故本次研究中也进行了幽门螺杆菌感染的数据分析，旨在探讨其在冠心病患者抗血小板治疗后上消化道出血事件中的作用。研究结果显示，观察组中13C尿素呼气试验阳性率显著高于对照组，差异有统计学意义。提示在冠心病患者上消化道出血的发生发展中Hp感染起到一定的推动作用，两者之间有相关性。Hp可以释放蛋白酶/酯酶/磷脂酶A等破坏胃黏膜屏障，还可引起胃功能障碍导致营养物质吸收障碍，这些都可同抗血小板药物起到协同作用，促进消化道损伤，诱发或加重消化道出血[15]。CRP是一种敏感的全身炎症反应的标志物，一直被用来作为机体感染或预测心血管疾病的主要检测标志之一，此次研究中观察组 CRP水平高于对照组，差异有统计学意义。参照既往研究结果 [16]，提示Hp感染可能通过引起机体炎症反应，诱发产生大量炎症介质和急性反应物释放，加重机体炎症反应，从而导致胃黏膜损伤而引发或加重上消化道出血，这可以解释本次研究结果中 CRP在观察组中的显著升高。通过回归分析提示消化道疾病史也是CHD患者上消化道出血的危险因素，该结论与既往研究结论一致，很多消化系统疾病与Hp感染相关，也间接提示了Hp在CHD合并上消化道出血中的作用 [17]。

在引导学生开展整本书阅读时，教师十分有必要对学生进行指导。教师不仅要将优秀的阅读书目推荐给学生，还要鼓励每个学生都参与到阅读当中，对学生的能力、个性以及爱好充分尊重，由学生来选择阅读时的角色，从而积极投入到这本书的阅读当中。教师引导学生开展课堂导读的过程，其实就是将学生的阅读兴趣进行激发的过程。学生在进行课外书阅读时，老师应该对学生的好奇心进行全面激发，可以通过课外书的内容设置悬疑问题，学生主动去解答这些悬疑问题，进而让学生积极地展开课外书阅读。

综上，CHD患者服用抗血小板药物后出现上消化道出血是多因素所致，在对CHD患者进行抗血小板聚集治疗的同时，为了预防和降低上消化道出血的风险，除了要关注年龄、吸烟史、消化道疾病史，肾功能等情况，根据此次研究结果提示，也应常规了解患者Hp感染状况，通过积极治疗来降低Hp的感染率，这对于减少上消化道出血、改善预后有重要意义。在临床工作中，预防出血事件的发生与预防心血管事件的再发有同等的重要性。

参考文献

[1]张泽锋，沙卫红，谭国瑜，等.华南地区经皮冠状动脉介入术后服用双重抗血小板药物患者上消化道出血的发生率,临床特征及危险因素分析 [J].中华内科杂志，2016，55（6）：445-450.

[2]王克志.阿司匹林在心脑血管疾病中的预防与治疗作用 [J].中国实用医药，2013，8（28）：249-250.

[3]第一届全国内科学术会议心血管病组.关于冠状动脉性心脏病命名及诊断标准的建议[J].中华心血管病杂志,1981,9(1):75-76.

[4]《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009,杭州）[J].中华内科杂志,2009,48(10):891-894.

[5]易欣，刘长，聂绍平.肠溶阿司匹林和氯吡格雷在抗血小板治疗中上消化道出血的相关危险因素分析 [J].医学临床研究，2014，31（9）：1724-1725.

[6]黄海，赵尚敏，陈洁，等.老年人长期联合应用雷贝拉唑和氯吡格雷的安全性研究[J].老年医学与保健，2017，23（1）：40-43.

[7]王平静，阳江权，靳立娟.老年冠心病双联抗血小板治疗后上消化道出血的相关因素分析 [J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22（6）：62-63.

[8]郑伟，张素娟，黄卫.219例老年上消化道出血患者临床资料分析 [J].解放军预防医学杂志，2015，33（2）：220.

[9]宋荟芬，李红，李响，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者经皮冠状动脉介入术后双联抗血小板治疗过程中合并上消化道出血的临床特点分析[J].中国医药，2016，11（6）：798-802.

[10]Siller-Matula JM,Spiel AO,Lang IM,et al.Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel[J].Am Heart J,2009,157(1):148.

[11]Capodanno D,Angiolillo DJ.Antithrombotic therapy in the elderly[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(21):1683-1692.

[12]黄伟杰，肖文星.PCI术后上消化道出血的研究进展 [J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1253-1254.

[13]Peng Y,Qi X,Dai J,et al.Child-Pugh versus MELD score for predicting the in-hospital mortality of acute upper gastrointestinalbleedinginliver cirrhosis[J].IntJClinExpMed,2015,8(1):751-757.

[14]郭新贵，王守东，林宪如.冠心病患者抗幽门螺杆菌抗体的检出及与冠心病危险因素的关系 [J].中国动脉硬化杂志，2005，13（1）：82-84.

[15]杨湛南.冠心病患者抗血小板治疗致上消化道出血与幽门螺杆菌感染相关性分析[J].中国现代药物应用，2014，8（17）：110-111.

[16]RoghaM,NikvarzM,PourmoghaddasZ,etal.Ishelicobacter pyloriinfectionariskfactorforcoronaryheartdisease?[J].ARYA Atheroscler,2012,8(1):5-8.

[17]MaiolinoG,LenziniL,PedonL,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 single-nucleotide polymorphisms and cardiovascular events in patients with coronary artery disease[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2015,16(1):29-36.