随着我国人民生活质量的提高，生活方式的改变，糖尿病已跻身于中国重大的公共卫生问题之一，据《中国成人糖尿病流行与控制现状》的大型调查显示：我国成人糖尿病的患病率已升至10.9%[1]，而糖尿病的慢性并发症是致死致残的主要原因。UKPDS和DCCT的既往研究结果虽然提示糖化血红蛋白（HbA1C）和糖尿病慢性并发症之间呈正相关[2]然而也发现HbA1C并不能全部解释糖代谢并发症的作用。而一些基础研究[3-7]则提示血糖波动可能比持续性高血糖导致更严重的动脉内皮细胞功能障碍。本研究旨在探讨老年2型糖尿病患者血糖波动与颈动脉内中膜厚度的关联，为临床干预提供理论基础。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取复旦大学附属华东医院内分泌科2014年1月—2015年12月住院的59例老年2型糖尿病患者作为研究对象，年龄为 62～87岁，平均（75.6±11.2）岁。糖化血红蛋白在 7%～10%。所有对象符合1999年世界卫生组织 (WHO)的糖尿病分型和诊断标准，口服降糖药和 (或)皮下注射胰岛素治疗，3个月以内无严重急、慢性糖尿病并发症及其他内分泌系统疾病或心、肝、肾功能不全者。所有患者知情同意。

1.2 方法 记录所有患者入院时的一般临床资料，包括性别、年龄、病程、体质指数（BMI）、收缩压、舒张压。采用（美敦力Medtronic,MiniMed公司）动态血糖监测系统 (CGMS)进行72 h血糖监测,采用高分辨彩色多谱勒超声诊断仪(TOSHIBAApolio500)测定颈动脉内中膜厚度（CIMT），并根据 CGMS监测结果计算平均血糖波动（MAGE）的中位数，根据MAGE的中位数将受试者分为血糖波动大组（A组）和血糖波动小组（B组）。

玛格利特提出的个体的记忆责任，也适用于中国人。今天，我们已经有纪念南京大屠杀遇难同胞的设施，出版了众多的历史著作，这些均可纳入公共记忆机制中。而记忆的分工告诉我们，无论公共机制如何多样或稳定，都无法让个体免于交流记忆的责任。如果个体只是被动接受最基本的、千篇一律的大屠杀的表象，而不相互沟通的话，那么，有关南京大屠杀的记忆将会变得僵化而狭隘。

1.3观察指标及疗效评定标准 ①治疗效果:临床疗效评定标准:无效:患者手术前具有的症状均未得到改善;显效:患者痔变小,临床症状得到改善但伤口未全部愈合;有效:患者痔消失,临床症状也消失且伤口愈合。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。②手术情况:对患者手术时间、出血量、手术伤口愈合时间、术后尿潴留情况进行观察比较。

1.3.3 其他观察指标 葡萄糖氧化酶法测定静脉空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖 (2 hPG)，德国罗氏血糖仪（型号）测定毛细血管血糖。生化分析法测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-c)等，高压液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c)，放免法测定空腹C肽水平及餐后C肽水平。

在煤矿巷道掘进作业中，施工作业人员是提高作业效率，保证质量的关键。而在巷道掘进中，其面临的地质条件相对比较复杂，在狭小的空间中人员和机械设备都较多，且空气质量差。所以一方面施工作业人员必须提高自己的安全意识，在作业前应对相关人员做好工作前的培训，使他们在实际作业中认识到一旦不遵守规章制度的严重性，这样他们才会严格遵照施工作业步骤和相关工业来开展工作。另一方面在实际作业中，施工技术人员需时刻保持警惕，做好通风工作，保证巷道内的空气质量和可见度。为保证在实际作业中施工作业人员有良好的精神状态，需合理安排作业时间，保证施工能力，使每位工作人员都遵守操作规范，这是保证工作人员安全施工的最关键因素。

1.3.1 动态血糖监测 所有患者均用CGMS连续监测72 h的血糖水平。将CGMS感应探头置于受试者腹部皮下，每5 min记录组织间液葡萄糖浓度，每天可获得288个血糖值。患者在佩戴动态血糖仪的72 h内，每天用德国罗氏血糖仪（ACCU-CHECK）测定4次毛细血管血糖输入动态血糖仪进行校正，两次输入之间时间间隔小于12 h。3 d后取下仪器，并用专门的软件进行分析。计算下列参数：（1）平均血糖值(MBG)；（2）平均血糖波动幅度 (MAGE)；（3）日间血糖平均绝对差（MODD）。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料呈正态分布者以均数士标准差（±s）表示，非正态分布者以中位数（四分位间距）表示。正态分布数据2组间比较采用t检验，非正态分布数据采用非参数检验，率的比较采用检验。正态分布数据两变量相关分析采用Pearson相关分析，非正态分布数两变量相关分析采用Spearman相关。CIMT升高的危险因素使用多元 Logistic回归分析评价。P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 测定指标

1.3.2 CIMT测定 由同一检查者对所有患者采用高分辨彩色血管多普勒超声仪行颈动脉超声检查。测量部位为两侧颈总动脉膨大处下方1.5 cm处，取两侧均值，将CIMT≥0.8 mm定义为颈动脉内中膜增厚。

2 结果

2.2 颈动脉内中膜厚度的比较 B组的平均CIMT为（0.81±0.25） mm，A组的平均 CIMT为（0.99±0.36）mm，2组间差异具有统计学意义（P=0.040），见表1。按CIMT≥0.8mm定义为颈动脉内中膜增厚，B组仅有10例（33.3%）内膜增厚，而A组共有21例（72.4%）内膜增厚，2组间差异具有统计学意义（P=0.004）。

2.1 一般情况和代谢指标的比较 共入组老年2型糖尿病患者59例，其中男性27例，女性32例。经计算平均血糖波动（MAGE）的中位数4.05mmol/L，根据 MAGE的中位数将受试者分为血糖波动大组（A组，n=30），平均（65.3±11.5）岁）和血糖波动小组（B组，n=29），平均（62.9±10.7）岁。2组患者在性别、年龄、CRP、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、谷丙转氨酶、血肌酐、空腹血糖、餐后2 h血糖及平均血糖这些临床资料上差异均无统计学意义，（P>0.05）。A组的糖化血红蛋白较 B组的升高（8.74±2.41）%vs（7.39±1.58）%，P=0.015，而胰岛功能降低 [空腹 C肽：0.7(0.3～1.4)ng/mL vs 1.6(0.78～2.13)ng/mL，P=0.004；餐后 2 h C 肽：1.8(1.1～2.9)ng/mLvs3.45(1.35～5.13)ng/mL，P=0.018]。此外，A组的日间血糖绝对差(MODD)及MAGE较B 组更大（2.11±1.12）mmol/Lvs（1.23±0.56）mmol/L，P=0.001；（5.90±1.48）mmol/Lvs（2.54±0.92）mmol/L，P<0.001。见表1。

2.2.2.1 药剂拌种该病除选用上述技术原则外，还可用种子100kg，营养液5kg，溶入58%甲霜灵可湿性粉剂300g，（营养液可以用含微量元素叶面肥尿素、磷酸二氢钾各100g代替）对种子均匀喷洒翻拌，闷种3h～4h，即可播种。有预防霜霉病和壮苗的双重作用。

2型糖尿病是一种严重影响人类生命健康的疾病，T2DM人群伴发大血管并发症的发生率是非糖尿病人群的2～4倍,动脉粥样硬化 (AS)是糖尿病患者发生大血管并发症的病理基础。也是糖尿病患者致死致残的主要原因之一。

 

表1 一般情况、代谢指标及颈动脉内中膜厚度的比较（±s）

  

注：与A组比较，*<0.05，**<0.01

 

A组(=30)B组(=29)值男性（例，%）年龄（岁）C反应蛋白 (mg/L)总胆固醇 (mmol/L)低密度脂蛋白 (mmol/L)三酰甘油 (mmol/L)谷丙转氨酶 (IU/L)血肌酐 (mol/L)空腹血糖 (mmol/L)2 h血糖 (mmol/L)空腹C肽 (ng/mL)2 h C肽(ng/mL)糖化血红蛋白 (%)平均血糖值 (mmol/L)日间血糖平均绝对差 (mmol/L)平均血糖波动幅度 (mmol/L)颈动脉内中膜厚度 (mm)14(46.7)66.3±11.5 4.85(2.53～8.18)4.3±1.15 2.36±0.84 2.04±2.07 18.5(12～26.3)83.25±37.44 6.92±2.82 9.61±2.95 1.6(0.78～2.13)3.45(1.35～5.13)7.39±1.58 7.75±1.68 1.23±0.56 2.54±0.92 0.81±0.25 13(44.8)62.9±10.7 6.9(5.45～7.65)4.36±1.43 2.44±1.18 1.28±0.73 18.0(14～28)70.29±19.2 7.41±2.0 10.63±3.22 0.7(0.3～1.4)**1.8(1.1～2.9)*（8.74±2.41）*8.31±1.44（2.11±1.12）**（5.90±1.48）**（0.99±0.36）*0.999 0.254 0.456 0.862 0.774 0.067 0.940 0.102 0.446 0.230 0.004 0.018 0.015 0.175 0.001 0.001 0.040

 

表2 颈动脉内中膜厚度多元Logistic回归分析

  

注：逻辑回归的因变量包括性别、年龄、平均血糖波动、空腹C肽，2 h C肽、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白

 

OR值(95%可信区间)值 偏回归系数() 标准误平均血糖波动2 h C肽1.48(1.02～2.14)0.53(0.30～0.95)0.037 0.033 0.393-0.628 0.189 0.295

3 讨论

2.3 相关及回归分析相关分析 结果显示，CIMT分别与 MAGE（r=0.334，P=0.011）、MODD（r=0.335，P=0.016）、平均血糖（r=0.420，P=0.001）呈正相关，且CIMT与餐后2hC肽呈负相关（r=-0.350，P=0.009）。以性别、年龄、MAGE、空腹C肽，2 h C肽、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白为因变量，以 CIMT升高（即CIMT≥0.8mm）为自变量行多元逻辑回归，结果提示MAGE为CIMT升高的独立危险因素（OR=1.48，P=0.037），而 2 h C肽为 CIMT升高的保护因素（OR=0.53，P=0.033）。见表 2。

颈动脉内膜中层厚度(IMT)可反映AS程度，是心脑血管疾病强有力的预测因素，是目前用于评价早期AS改变的重要指标之一。

高血糖造成的血管损伤方式主要有两种[8]慢性持续性高血糖和血糖波动性高血糖。许多基础实验表明波动性高血糖较持续性高血糖更能引起促进离体脐静脉内皮细胞的凋亡 [9]。UKPDS[10-11]研究的十年后续随访证实2型糖尿病患者强化降糖治疗可以减低未来大血管并发症发生风险。日本的临床[12]研究也显示餐后的血糖波动促进了支架术后的再梗阻。本研究显示血糖波动大的A组颈动脉内中膜增厚的发病率及内膜厚度程度均高于血糖波动小的B组，2组间差异具有统计学意义（P=0.004）,以性别、年龄、MAGE、空腹C肽，2 h C肽、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白为因变量，以CIMT升高（即CIMT≥0.8 mm）为自变量行多元Logistic回归分析提示MAGE为CIMT升高的独立危险因素。这与以往的文献报道一致[13]。目前认为血糖波动参与动脉粥样硬化的可能机制（1）增加了胰岛素抵抗，参与了动脉粥样硬化的发生发展；（2）引发氧化应激，部分炎症、细胞因子及粘附分子分泌表达异常，导致了血管的硬化；（3）使内皮和凝血纤溶系统功能障碍以及自由基产生增加，加速了动脉粥样硬化的形成；（4）减弱了高葡萄糖浓度状态下细胞通过调节性反馈来部分拮抗葡萄糖毒性作用，促进了细胞形态和功能受损[14]。

2型糖尿病的主要病理生理机制包括胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗。根据 细胞功能，糖尿病自然病程一般从胰岛素分泌代偿阶段向胰岛素分泌失代偿阶段发展。胰岛 细胞功能缺陷加重血糖波动已成为学术界的共识。同样本研究发现血糖波动大的A组糖化血红蛋白较B组的明显升高（P=0.015）而胰岛 细胞功能（空腹C肽，餐后2hC肽）明显降低（P=0.004,P=0.018），这与Kohnert[15]等发现，平均血糖波动幅度与餐后胰岛 细胞功能和基础胰岛 细胞功能呈负相关的结论基本一致。

因此，对于老年2型糖尿病患者血糖的控制不仅要控制糖化血红蛋白，而且要以减少血糖波动，保护细胞功能。通过 CGMS的监测，制定合理的治疗方案，从而预防或减少糖尿病患者血管并发症的发生。

报道中模糊限制语与数字结合，告诉读者在新闻发生时的准确信息，让报道更具有严谨性和客观性，更加精确的传递了相关信息。

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