近年来，随着人口老龄化及疾病诊断水平提高，消化道神经内分泌肿瘤（gastrointestinalneuroendocrine neoplasms,GI-NENs）的发病率明显增加，约占所有神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms,NEN）的70%及所有消化道恶性肿瘤的0.4%～1.8%[1]，其诊断、治疗以及相关研究越来越受重视。该病发病高峰年龄为中老年，而老年人群中该病发病率有明显增加趋势。由于老年人群的特殊性，部分患者会因自己身体状况限制而无法耐受内镜及手术诊治，而准确预测病理分级有助于制定精准的治疗方案。因而影像学检查预估该病的病理分级对老年人来说显得尤为重要。本文旨在探讨胃肠道神经内分泌肿瘤的CT特征，并与病理分级结果对照，评价CT特征预估老年GI-NENs病理分级的可行性。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析上海市第六人民医院2012年1月—2016年10月经病理证实的GI-NENs 34例，其中女性9例，男性25例，平均（63.3±12.7）岁。其中位于胃13例，平均（64.9±6.5）岁；十二指肠8例，平均（69.9±11.7）岁；回肠 1例，36岁；降结肠 1例，76岁；直肠11例，平均（58.0±14.9）岁。30例出现临床症状，包括腹痛腹胀15例，呕吐2例，消化道出血2例，黄疸3例，便血2例，大便习惯改变6例；4例无明显临床症状，为体检发现。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）经手术病理证实为GI-NENs；（2）术前进行上腹部CT增强检查；（3）CT检查前未进行过任何治疗；（4）临床、影像及病理资料完整。排除标准：（1）病变太小导致病变未能检出；（2）图像质量差，影响病变观察；（3）病理诊断为腺癌伴神经内分泌分化。

1.3 CT检查所有患者术前均行腹部CT增强扫描，采用西门子 Definition AS 64排128层螺旋机，层厚5 mm，薄层重建1.5mm。常规平扫后，高压注射非离子碘造影剂（碘海醇注射液，350 mg/mL，双北）80～100mL，注射速率3.0～4.0mL/s，分别于30s、65 s、120 s左右行动脉期、静脉期及延迟期扫描。图像薄层重建后采用多平面重建。

2.1 GI-NEN的临床与病理结果 34例均为单发，其中 G1级9例，G2级7例，G3级18例，男女比例2.8:1，3组间性别差异无统计学意义（=0.355）；年龄、部位与病理分级差异有统计学意义（=0.046,0.036），即高级别NEN通常年龄较大，并且更多见于胃部（见表1）。单因素方差分析结果显示发病年龄与发病部位之间亦具有显著相关性（=0.029），胃和十二指肠的NEN发病年龄明显高于直肠。

①根据微流控芯片信号特点,选择合适的小波基及分解层数,并对信号进行离散平稳小波变换,得到各分解尺度上的小波系数dj,k。

GI-NENs的生长方式、局部浸润、淋巴结转移、远处转移等生物学行为与肿瘤的类型、病理分级密切相关。准确预测肿瘤的病理分级将影响该病治疗方案的预定及患者的预后。目前，内镜检查及手术治疗仍为该病的主要诊断及治疗手段。对于中老年人群，部分患者会因自身状况而无法耐受内镜检查和/或手术治疗，因而运用无创影像学检查对该病进行准确病理分级显得尤为重要。由于MRI扫描时间长，部分老年人配合差，加之胃肠道内气体、粪便影响及呼吸、肠道蠕动伪影干扰，使得MRI检查存在一定局限性；而CT检查速度快、患者可配合度高，并且可以较好显示肿瘤部位、大小、生长方式、密度、边缘、局部侵犯以及转移等情况，因而，CT检查在老年人GI-NENs的检出、诊断及鉴别诊断中具有一定的优势。

2 结果

1.4 CT图像分析 由2名放射科医师，在仅知晓病理结果不知晓病理分级的情况下，通过PACS系统共同阅片，达成一致意见。评估指标包括肿瘤部位、长径、生长方式、边缘、管壁侵犯深度、钙化、囊变坏死、溃疡、强化程度及均匀度、邻近脏器侵犯、淋巴结转移以及远处转移情况。生长方式分为肿块/结节型、管壁增厚伴肿块/结节型、管壁增厚型；如果肿瘤呈管壁增厚型，记录肿瘤累及肠管长度为最长径；强化程度评定标准：CT值增值≤20 HU为轻度强化，增值21～39 HU为中度强化，增值≥40 HU为明显强化。

2.3 GI-NEN的CT特征与病理分级关系 肿瘤长径、坏死或溃疡、管壁侵犯深度以及淋巴结转移与病理分级有统计学意义。而肿瘤生长方式、边缘、钙化、强化程度及均匀度、邻近脏器侵犯及远处转移与病理分级无明显统计学意义（见表2）。当肿瘤较大，呈透壁性侵袭，伴坏死或溃疡、淋巴结转移时，高度提示高级别的可能。

2.2 GI-NEN的CT表现 34个病灶均可在CT上清晰显示。病灶长径0.7cm～10cm，平均（3.15±2.14）cm。其中肿块/结节型14例（见图1）、管壁增厚伴肿块/结节型7例（见图2）、管壁增厚型13例（见图3）。边缘模糊16例。CT平扫中3例可见散在泥沙样钙化。增强扫描7例中度强化，27例明显强化。18例可见囊变、坏死或溃疡（见图3）。16例病变侵犯至浆膜层，14例发生淋巴结转移（见图3），5例有邻近脏器侵犯，1例肝脏转移，1例肺部转移。

1.5 病理分析方法 采用WHO2010版消化系统肿瘤最新分级系统，采用核分裂象和细胞增殖指数（ki-67）两项指标对肿瘤进行分级。G1级：核分裂象<2个/10个高倍视野和（或）ki-67≤2%；G2级：核分裂象2～20个/10个高倍视野和（或）ki-67为3%～20%；G3级：核分裂象>20个/10个高倍视野和（或）ki-67为>20%。其中G1和G2级为神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor,NET），为高分化、低度和中度恶性肿瘤；G3为神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma,NEC），为低分化、高度恶性肿瘤。另有一类混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma,MANEC），病理诊断标准为腺癌细胞与神经内分泌肿瘤细胞至少各占30%，由于其生物学行为为高度恶性，本文将其归为NEC（G3）。

3 讨论

综上所述，CT检查对预估老年人GI-NENs的病理分级有一定可行性，可为该病治疗方案的制定提供依据。肿瘤发病年龄、部位、长径、坏死或溃疡、管壁侵犯情况以及淋巴结转移等可以作为预测病理分级的征象。高级别 GI-NENs往往更多见于老年人，以胃多见，病灶相对较大，透壁浸润，易出现坏死或溃疡以及淋巴结转移。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。G1、G2、G3间定量指标采用单因素方差分析，定性指标采用2检验。年龄与其它因素的相关性分析采用单因素方差分析及独立样本 检验。<0.05为差异有统计学意义。

  

图1 男性，74岁，体检发现直肠肿块，直肠神经内分泌肿瘤（G1）。1A盆腔CT平扫横轴位示直肠壁内结节（白箭）；2A增强扫描静脉期示结节呈明显均匀强化，病变为侵犯浆膜外。

  

图2 男性，63岁，反复嗳气6年，十二指肠神经内分泌肿瘤（G2）。2A上腹部CT平扫示十二指肠降部管壁结节样增厚（白箭）；2B、2C增强扫描动脉期、静脉期示结节呈明显均匀强化（白箭）。

  

图3 男性，64岁，中上腹饱胀不适1月，胃贲门部神经内分泌肿瘤（G3）。3A上腹部CT平扫横轴位示胃贲门部管壁不均匀增厚，密度均匀（白箭）；3B、3C增强扫描动脉期、静脉期示病变呈明显均匀强化，可见溃疡形成（弯箭），病变侵及管壁全层，胃小弯旁见淋巴结（白箭头）。

 

表1 34例患者临床资料与病理分级*

  

注：*定量指标采用单因数方差分析；**定性指标采用卡方检验；***因回肠与降结肠病例数为1，对统计结果影响大，此处不作统计。

 

病理分级 例数 性别男女平均年龄** 肿瘤部位***胃 十二指肠 回肠 降结肠 直肠G1 G2 G3合计检验值9 7 1 8 34 6 4 1 5 25 2.072 0.355 3 3 3 9 58.1±15.7 57.1±14.1 68.3±8.3 63.3±12.7 3.419 0.046 2 1 1 0 13 1 2 5 8 0 1 0 1 10.270 0.036 0 0 1 1 6 3 2 1 1

CT可以反映GI-NENs的病灶特征。该研究中，G1、G2与 G3级病灶的发病部位、长径、坏死或溃疡、管壁侵犯深度以及淋巴结转移的差异有统计学意义，可用于提示病变分级，与文献报道一致 [6,9]。而肿瘤的生长方式、边缘、邻近脏器侵犯与病理分级无明显统计学差异，此与报道不相符，不排除与该研究纳入样本量较小、部位比较局限有关。该研究提示GI-NENs远处脏器转移与肿瘤分级之间无明显相关性，与文献报道一致 [6-7]。其中1例胃部NEN（G2）伴肝脏转移证实该结果，提示该肿瘤的高度异质性，即使低度恶性的 GINENs亦可发生恶性肿瘤的生物学行为。

CT平扫显示大部分GI-NENs密度较均质，少数肿瘤内可见散在泥沙样钙化。CT动态增强示肿瘤动脉期明显强化，静脉期轻度减退，较大者其内可见囊变坏死，部分可见溃疡形成。虽然该研究中钙化、强化程度与病理分级无明显统计学差异，但临床中如果遇到病变内出现散在钙化，动脉期明显强化，可作为 GINENs与其它病变鉴别诊断依据 [10-11]。

GI-NENs是一种起源于胃肠道黏膜层及黏膜下层神经内分泌细胞的高度异质性肿瘤，以中老年多见，男性多于女性，可发生于胃肠道任何部位，发病率国内外报道不一[2-4]。该研究显示，患者年龄、发病部位与病理分级之间有显著相关性，不同部位肿瘤间的发病年龄差异亦有统计学意义，提示年龄越大，恶性程度越高，预后越差，老年人 GI-NENs更多见于胃部，并且往往以NEC多见，与文献报道一致[2,4-8]。

总的说来，经济转型必然会带来社会的变革。在农村，实行农业生产责任制，全面推行联产承包责任制，调动了农民的生产积极性；“政社合一”的人民公社开始解体，实行政社分开，建立了乡级基层政权，群众自治组织普遍成立。在城市，城市经济体制改革展开，企业自主权扩大，企业活力增强；“单位制”“街居制”向社区制转变，居民生活得到有效改善。在这一阶段，新的各种社会问题和社会矛盾开始显现并不断增多，社会越轨行为出现，传统社会管理体制已经不适应经济和社会变革的需要，面临着巨大挑战，因此开始日趋解体。

本研究也存在不足：GI-NENs为少见疾病，本研究纳入的样本量较小，又因本研究为单中心回顾性研究，因而统计结果可能存在偏倚，今后有待于加大样本量或多中心合作继续观察验证结果。

家里的长辈们为了抵消蟹的寒性，总是喜欢温上一壶黄酒。清醇的甜味佐以蟹的鲜美，边饮边食，鲜甜暖胃。或许是长辈们往往得来的都是有较高残糖的黄酒，这难免会令我觉得口中过度失衡的甜味掩盖住了肥蟹本该出彩的细腻与鲜美。而与这类甜型或半干型的黄酒相比，友人曾极力向我推荐过搭配大闸蟹最好的黄酒要数圆润浑厚的陈年传统加饭，但市面上轻易找不到。所以更多时候，我偏爱从家中酒柜里取出干型白葡萄酒，冰镇至恰到好处的温度，与鲜美的蟹碰撞出绝妙火花。

 

表2 胃肠道神经内分泌肿瘤CT特征与病理分级*

  

注：*定量指标采用单因数方差分析；**定性指标采用卡方检验；

 

移有0 1 1 2转处远无9 6 1 7 32 1.459 0.482犯侵有0 2 4 6器3 1脏近0.25邻无9 5 1 4 28 2.76移转有0 2 1 14结.588 3巴淋无9 5 6 2 0 11 0.00犯壁1 2 1 5 18侵 透6 3壁.6管 透未8 5 3 1 6 14 0.001疡有1 3 1 3 17溃死坏无8 4 5 1 7 9.143 0.010度 匀匀均9 4 1 4 27均化 均0.111强不0 3 4 7 4.403度度1 1 5 7程 中4 0化强 显0.54明8 6 1 3 27 1.23晰6 5 7 1 8缘 清3 2 1 1 16 3.068 6边 糊0.21模有2 1 0 3化0 5钙无7 6 1 8 31 4.01 0.13/节块结肿4 5 5 1 4式方 厚4 0 9 1 3 5 0长壁增管生厚型6.41 0.17增块壁肿1 2 4 7管伴8 0 1**8 4 0.78 1.46径1.744±2.557±2.39 4.1长4.089±±23.15 4.86 0.01数例9 7 1 8 34理分级值病G1 G2 G3计合验检

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