我国已经步入老龄化社会，老年人口的增多必将给医疗卫生行业带来严峻的考验。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老年人口将达到3067万。老年人群往往伴有脏器功能下降、存在多种疾病、而且同时使用多种药物，具有明显的特殊性。对于接受抗栓治疗的老年患者，年龄作为危险因素既增加了缺血风险，也增加了出血风险[1-4]。可惜的是，指南依据的大部分临床研究纳入的患者往往低于75岁。因此，如何平衡老年患者抗栓治疗的疗效和安全性，对临床工作者来讲是个巨大的挑战。

1 熟悉老年人的病理生理特点

随着年龄的增长，纤维蛋白原和凝血因子等促凝血因素活性相应增加，血小板也更容易被激活、更容易聚集[5-6]。同时，老年患者更多合并有高血压、糖尿病和脂质代谢紊乱等心血管危险因素，这意味他们内皮功能相对较容易受损[7-8]。依据德国病理学家Virchow提出的血栓学说，血液的高凝状态和血管内皮细胞损伤应该是造成老年人更容易发生血栓事件的主要病理基础。

老年人使用抗栓药物出血风险增加主要与血管壁淀粉样变有关。另外，随着年龄增长脏器功能也会衰退，抗栓药物的代谢和排泄均会出现相应的变化，主要表现在药物经肝代谢能力下降、肾排泄减少，药物半衰期会延长从而发生药物蓄积。从血浆蛋白水平看，随着年龄增长血浆蛋白也会相应降低，药物的蛋白结合率会下降，游离药物浓度会增加，这也容易导致药物蓄积。

老年人的病理生理特点决定其在抗栓治疗过程中存在“双向风险”，因此需要严格把握适应症并给予积极治疗，同时采取合理的策略降低出血风险。

2 严格掌握抗栓治疗的适应症

对于老年患者，需要严格把握抗栓治疗的适应症，注意不要过度治疗。本文内容主要涉及两大类疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和心房颤动（房颤）。

2.1 冠心病的一级预防 这一领域的研究几乎都是关注阿司匹林的预防作用。对于中国老年人，使用抗栓药物进行冠心病的一级预防尚无大规模随机对照研究，也难免存在争议。抗栓治疗试验（ATT）协作组等2009年发表于 Lancet的荟萃分析 [1]，纳入6项阿司匹林用于一级预防（不仅是预防冠心病）的研究，研究结果发现使用阿司匹林一级预防降低心血管事件在65岁以上及以下的患者之间无明显差异（12%13%，>0.05），主要获益在于减少心肌梗死。JPPP（Japanese primary prevention project）是一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点研究[9]，研究纳入了14464例年龄在60～85岁的老年患者，阿司匹林组的5年累积心血管死亡、非致死性卒中或心肌梗死发生率为2.77%，对照组为2.96%（=0.54）；阿司匹林使非致死心梗事件显著减少了47%（5年累积发生率：0.30%0.58%，=0.02）；但与不服用阿司匹林相比，服用阿司匹林这种一级预防策略显著增加了颅外出血（需要输血）或住院治疗的发生率达85%（5年累积发生率：0.86%0.51%，=0.004）；这意味着出血风险抵消了获益。阿司匹林的获益取决于个人基线心血管风险评估和长时间服用阿司匹林的依从性；而阿司匹林的风险取决于是否存在出血的危险因素。USPSTF建议，年龄是胃肠道出血的重要危险因素;其他危险因素包括上消化道疼痛、胃肠溃疡、抗凝或非甾体抗炎药的使用和未控制的高血压[10]。首先，使用阿司匹林进行一级预防的人群应为预期寿命≥10年，且愿意坚持服用低剂量阿司匹林（≤100mg/d）10年以上者。其次，合并心血管危险因素越多的患者越能获益。最后，有自发性出血病史（例如消化道出血、颅内出血等）的患者，一般情况不考虑使用阿司匹林进行冠心病一级预防。

目前，静止变频电源与机组变频电源供电品质上都能满足相关国家和行业的试验标准，实际应用时这方面区别已经不大。

（1）采用联合去噪手段，在振幅补偿前后、反褶积前后、叠前时间偏移产生CRP（共反射点）道集前后、叠加前后用不同的针对性手段分别去噪。这也是一般性处理过程。

对于60～69岁、未来10年内心血管疾病风险大于10%的人群，是否服用阿司匹林由个人决定。无出血风险、预期寿命大于10年且愿意接受每天服用低剂量阿司匹林至少10年的人群更可能受益。

MSTAR数据集是通过高分辨率的聚束式合成孔径雷达采集到的静止车辆的SAR切片图像，包括多类目标SAR图像数据。实验中，训练样本为17°方位角的SAR图像数据，测试样本为15°方位角的SAR图像数据。在10类目标识别实验中，实验数据包括BMP2，BTR70，T72，2S1，BRDM2，ZSU234，BTR60，D7，T62，ZIL131十类目标数据。采用数据增强对训练样本进行扩充，通过像素平移的方法使得每类训练数据在原有基础上扩充了5倍，10类目标测试与训练数据分布如表2所示。

2.2 冠心病的二级预防 阿司匹林用于一级预防和二级预防时的相对获益程度相当，但用于二级预防时绝对获益更大。2009年ATT协作组对16项阿司匹林二级预防研究的荟萃分析表明[1]，阿司匹林可显著降低不良心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管源性死亡）的发生率（6.7%8.2%，<0.0001）；老年患者，阿司匹林引起的出血风险是非老年患者的2～3倍。

2.2.1 稳定性冠心病患者 对于存在明显冠状动脉粥样硬化狭窄的老年稳定性冠心病患者，在排除过敏、活动性出血和既往颅内出血的病史后，建议使用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）。如果对阿司匹林不能耐受，可以考虑使用氯吡格雷（75mg/d）或者吲哚布芬（100 mg，bid）。

对于非瓣膜病性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分为1分的患者是否需要抗凝目前各国指南推荐不一，ESC指南[12]建议抗凝，ACC指南[13]则比较保守。一项回顾性研究[14]显示，CHA2DS2-VASc=1分的患者，缺血性卒中发生率为0.5%，TIA和血栓栓塞风险为0.9%；CHA2DS2-VASc=1分的女性年缺血性卒中发生率为0.1%～0.2%，男性为0.5%～0.7%；研究结果意味着 CHA2DS2-VASc=1分的房颤患者发生缺血性卒中的风险低于先前的研究数据。

在光源的选择上，首先需要考虑激光的波长对系统的影响.如图7所示，分别以常用的中心波长为325 nm、488 nm和632 nm的单色激光作为光源，在matlab中画出归一化光强随腔长变化的曲线.根据式(2)可得，光强的极大值和极小值分别为

其次，教学中教师把主题图换成了点子图（图3、图4）发给每个学生，学生可以根据自己的要求摆放每张点子图。通过点子图的摆放，学生化静为动，通过摆放点子图的位置，理解不同方法的含义。再通过对比寻找到三种方法的相同与不同，让学生们更深刻理解每种方法，提升了学生的思维。在学生的脸上，教师看到了喜悦的笑容。

2.3.2 进行出血风险评估并纠正可逆因素 对有抗凝适应症的房颤患者，应该进行抗凝出血风险的评评估。HAS-BLED评分可帮助评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分的患者属于出血高危患者。从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，而是应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素。

2.2.2 急性冠脉综合征患者 对于老年急性冠脉综合征患者，不管是否进行冠状介入治疗，建议阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合治疗12个月。指南 [11]建议，P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛和普拉格雷，次选氯吡格雷。需要注意的是，指南所借鉴的大型临床研究中纳入75岁以上的患者比例很低，对于高龄患者是否需要严格按照指南选择药物值得进一步研究；另外，也不应该单纯因为年龄顾虑出血而完全否认新型P2Y12受体拮抗剂。

75岁以上高龄患者中,接受溶栓治疗的急性ST段抬高性心肌梗死 (STEMI)者不推荐给予氯吡格雷负荷治疗。替格瑞洛，1日2次，每次90mg，哮喘、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)或严重窦房结功能不全患者慎用替格瑞洛，既往有脑出血病史者禁用替格瑞洛。普拉格雷适用于行PCI后患者，推荐剂量为1日10 mg维持治疗，欧洲药品管理局 (EMA)和美国食品药品管理局 (FDA)建议，年龄≥75岁的患者如需用药，推荐剂量为1日5mg，既往有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或脑出血史的老年患者禁用普拉格雷。

酒类并非生活必需品，营销更需要技巧性。对于年轻人而言，酒往往和“情绪”相勾连，更强调精神层面的追求。江小白以此为切入点，提出“喝出生活的态度。”

2017年ESC的DAPT指南[11]建议，若PRECISE评分≥25分、则考虑为出血高危患者，建议DAPT疗程缩短至6个月，若未行介入治疗者甚至可缩短至1个月。

首先对所有入选对象进行hrHPV检测，其具体方法如下：使用扩阴器暴露患者宫颈，使用无菌生理盐水浸泡的无菌棉球擦拭掉宫颈外分泌物，而后将无菌棉拭子插入宫颈内，停留10 s后旋转1周，采集宫颈分泌物，而后将含有患者宫颈分泌物标本的棉拭子放入无菌玻璃管中，密闭送检，检测选择广东凯普生物技术股份有限公司生产的HPV检测试剂盒进行；对所有筛选阳性患者进行为期1年的随访，采取定期病理活检的方式对其是否出现CIN及分型进行检测。

H指的是收缩压>160mmHg的高血压（1分），准备接受抗凝治疗的房颤，应该把血压控制在 140/90 mmHg之内。A指的是肝肾功能异常（各1分），肝功能异常定义为慢性肝病或胆红素>2倍正常值上限、丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限，肾功能异常定义为血清肌酐≥200mol/L。S指的是既往发生过脑卒中，对于急性卒中患者抗凝要依据卒中的严重程度再确定抗凝启动的时间以避免发生脑出血。B指的是既往发生过自发性出血或有出血倾向。L指的是INR波动大，尽量减少药物和食物对华法林的影响。E指的是年龄>65岁。D指的是药物或酗酒，应该建议患者戒酒，避免不必要的同时使用抗血小板药物或非甾体类抗炎药（NSAID）。

2.3.1 进行血栓栓塞风险评估 房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，应定期评估其血栓栓塞风险。合并有瓣膜病的房颤患者，理论上都有抗凝指征，瓣膜病主要指的是合并二尖瓣狭窄或者机械瓣置入术后患者。合并有肥厚型心肌病的房颤患者，也建议进行抗凝治疗。对于非瓣膜病性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分可帮助评估血栓栓塞风险，各国指南均建议CHA2DS2-VASc评分≥2分，应该进行抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分系统包括以下几个参数，C：充血性心衰（LVEF≤40%）1分，H：高血压病 1分，A2：年龄65～74岁1分、年龄≥75岁2分，D：糖尿病1分，S2：卒中2分、女性1分，VASc：血管性疾病（心梗、下肢动脉闭塞或主动脉斑块）1分。

2.3 房颤的栓塞预防 随着年龄的增加，房颤的患病率也会相应增加。据统计，80岁以上老年人，房颤患病率约8%～10%。同时，房颤患者随着年龄增加，栓塞发生率也相应增加。而且瓣膜病房颤患者栓塞风险高于非瓣膜病房颤患者。但是，对于接受抗凝治疗的患者，年龄也是出血的危险因素，这给临床医师在决定是否抗凝治疗时造成很大的困扰。出血事件中最顾虑的是脑出血，同样是华法林治疗，中国人群发生脑出血的风险要高于白种人。可惜的是，目前我们可以借鉴的关于房颤预防栓塞的研究数据几乎都来自欧美国家。

对于老年稳定性冠心病患者，冠状动脉置入药物洗脱支架或者生物可吸收支架后，建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板（DAPT）治疗12个月。2017年欧洲心脏病学会（ESC）发布的DAPT指南建议[11]，在确定DAPT疗程之前应该进行PRECISE评分，如果 PRECISE评分<25分、置入药物洗脱支架的患者DAPT治疗时间为6个月，如果 PRECISE评分≥25分、则可缩短至3个月。虽然 PRECISE评分尚未在中国老年患者验证过，但是或多或少有借鉴之处；对于出血高危的老年患者，在置入新一代药物洗脱支架的前提下，使用3～6个月的DAPT治疗也未尝不可。

对于使用药物涂层球囊扩张的稳定性冠心病患者，可以考虑6个月DAPT治疗。

不做虚功求实效，扎实为民办实事。城区街道人大工委针对部分老旧社区居民反映的基础设施年久失修等问题，督促有关部门积极落实，为锦秋、兴华、宝发、东城等小区维修了主干道及健身广场，安装了太阳能路灯30盏，统一规划停车位1500余个，切实解决了居民行路难、停车难问题，社区基础设施建设取得了明显的提升。唐山镇前七村文化广场修缮、后诸村闲置窑湾利用、前诸村幼儿园修缮等民生实事，都源于人大代表在一线调研时提出的意见建议，经镇人大与相关部门沟通联系，全部得到及时有效的解决。

2.2.3 是否延长DAPT治疗 置入药物洗脱支架1年后，是否要延长DAPT治疗，仍有很大的争议。虽然延长DAPT可能会有缺血获益，却是以出血风险增加为代价。从DAPT研究看[4]，老龄（≥65岁）是出血的主要危险因素，高龄（≥75岁）则出血风险进一步增加。因此，对于高龄患者应该一般不考虑延长DAPT治疗，必须结合患者的临床、实验室、冠状动脉解剖和遗传等因素，权衡缺血风险降低与出血风险增加情况，综合考虑治疗的获益/风险比及患者意愿。

对于70岁以上人群，目前证据无法评估阿司匹林用于心血管疾病所带来的获益及风险,从安全角度出发不推荐使用阿司匹林进行冠心病一级预防。

2.3.3 选择合适的抗凝药物及强度 老年患者启动华法林治疗，应该从较小剂量开始，并密切随访，INR控制在2.0～3.0之间；由于75岁以上患者发生大出血风险明显增加，可以考虑将 INR的控制目标降低为1.6～2.5之间。2017APHRS房颤患者卒中预防共识[15]推荐使用SAMeTT2R2评分预测华法林的达标率，若评分≥3分建议频繁监测INR或者更换为新型口服抗凝药（NOAC）。

使用NOAC之前一定要评估肌酐清除率（CrCl）。若CrCl≥50 mL/min，利伐沙班无需依据年龄调整剂量，为20 mg/d；若CrCl在15～49 mL/min之间，利伐沙班应调整为15 mg/d；CrCl<15 mL/min患者则禁用利伐沙班。年龄和肾功能是达比加群血药浓度的重要影响因素，年龄≥75岁的患者，达比加群推荐剂量为110mg、1天2次，CrCl<30mL/min患者则禁用达比加群。此外，需要注意的是，NOAC不适合用于瓣膜病性房颤。

 

表1 可能与新型口服抗凝药物存在相互作用的药物

  

注：P-gp糖蛋白；Crcl肌酐清除率；HIV获得性人类免疫缺陷病毒；BRCP乳腺癌耐药蛋白

 

药物 影响机制 达比加群酯 利伐沙班阿托伐他汀地高辛P-gp/CYP3A4抑制P-gp竞争维拉帕米P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂地尔硫卓奎尼丁P-gp竞争P-gp竞争+18%无影响+12%～180%（同时减少剂量和次数）无影响+50%胺碘酮P-gp决奈达隆酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑氟康唑环孢菌素；他克莫司卡拉霉素；红霉素HIV蛋白酶抑制剂（比如：利托那韦）利福平；金丝桃；卡马西平；苯妥英；苯巴比妥抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢氧化合物）P-gp竞争/CYP3A4无影响无影响轻微影响（CrCl15～50 mL/min时需注意）轻微影响（CrCl15～50 mL/min时需注意+50%轻微影响（CrCl15～50 mL/min时需注意）中等影响P-gp/CYP3A4/BCRP%弱CYP3A4抑制P-gp竞争P-gp竞争，及CYP3A4抑制剂P-gp竞争和BCRP竞争或诱导剂；CYP3A4抑制剂P-gp竞争和BCRP及CYP3A4/CYP2J2诱导剂肠胃吸收+12%～60%+70%～100%（美国指南建议75 mg,bid)+140%～150%(美国指南建议75 mg,bid)无数据不推荐使用+15%～20%最高+160%+40%（如果进行系统管理）+50%+30～50%无数据 最高150%-66%最高-50%-12%～30%无反应

3 老年患者出血的预防

3.1 避免不必要的联合用药 同时存在稳定性冠心病和房颤的患者，一般情况以预防房颤血栓栓塞为主，使用口服抗凝药物即可；只有当患者冠状动脉置入支架或者发生急性冠脉综合征，才考虑联合使用抗血小板和抗凝药物，75岁以上患者三联抗栓治疗不建议超过1个月。避免不必要使用NSAID类药物或者皮质类固醇激素，避免不必要使用活血化瘀中药。

3.2 控制血压 血压是诱发脏器自发性出血的重要诱因，只要患者能够耐受建议把血压控制在 130/80 mmHg以内。

3.3 识别消化道出血的高危患者 （1）消化性溃疡；（2）既往有上消化道出血史；（3）同时使用两种或两种以上的抗栓药物；（4）同时使用 NASID或皮质类固醇激素。假若存在上述危险因素，建议同时加用质子泵抑制剂（PPI），注意使用氯吡格雷的患者尽量避免使用奥美拉唑或者埃索美拉唑。目前关于PPI使用多长疗程及用法，尚无明确的标准，DAPT治疗的患者建议联合使用PPI半年，长期需要使用PPI的患者，或许可以考虑间断使用（例如使用2周停用2周）。

3.4 定期随访血常规、肾功能及大便隐血 使用NOAC的患者，至少每年查1次肾功能。

3.5 注意药物的相互作用 老年人往往合并存在多种疾病，需要使用其他药物，要了解药物之间的相互作用，尤其是在服用抗凝药物的患者。华法林虽然可以通过随访INR来监测，但是在使用抗生素或者含有维生素复合物药物期间，要更为密切随访。由于NOAC在临床经验较少，它们和其他药物的相互作用更应该注意 [16]。见表1。

今后，老年人将成为抗栓治疗的主要人群，我们应该关注其“双向风险”，在权衡抗栓治疗的获益和风险后为其确定合理的抗栓治疗策略。要避免不掌握适应症而过度抗栓治疗，也要避免因为顾虑出血而不治疗；同时，还要积极采取措施来减少抗栓治疗中的出血风险。

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