糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见并发症之一，我国社区 2型糖尿病（T2DM）患者的DN患病率为10%～40%[1,2]。在发达国家,终末期肾脏疾病 (ESRD)的50%由DN引起,我国DN占ESRD的16.3%[3,4]。在DN临床症状出现之前，发现DN并进行干预治疗,可以逆转DN,甚至防止DN的发生 [5]。因此，筛选新的生物标记预测早期DN是必要的。DN的发病机理目前还不十分清楚，慢性炎症可能是导致DN发生的因素之一。在慢性炎症的作用下，红细胞的生成、变形性及循环半衰期可能受到影响。红细胞分布宽度 (R DW-SD)是由血液分析仪测量的反应周围红细胞体积异质性的参数，RDW-SD升高表示红细胞大小不一增多，红细胞体积的离散程度增大。RDW-SD多用于贫血的诊断及鉴别，R DW-SD对DN早期诊断价值的有关研究甚少。我们采用 RDW-SD为一观察指标，探讨其对老年早期DN的诊断价值及与DN进展的关系。

比如说，在《社戏》的教学后，由于这篇课文本身就充满着较强的生活气息，其主要表达的是作者对童年的美好回忆，其中充满着童真童趣也能够带动起学生们对刚刚逝去童年的回忆。这就为学生抒发自身情感打下了基础。教师再留下作文练习，学生就会“笔下生花”。再比如说《本命年的回想》，是一篇有关作者小时候过年的情景。教师可以借此向学生讲解将生活融入写作中的关键点，同时也可以有效的让学生以生活的角度去寻找写作的素材，继而丰富其创作灵感。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2014年1月-2016年1月保定市第一医院内分泌科住院的老年2型糖尿病患者264例，符合WHO1999年糖尿病的诊断标准，年龄60～80岁。排除严重高血压、贫血等血液系统疾病、肝肺脑疾病及糖尿病急性并发症、肿瘤、风湿免疫系统疾病及其他肾脏疾病。根据尿白蛋白/肌酐比值（ACR）将患者分为3组:ACR<30mg/g者为单纯糖尿病组（DM组），共 164例，男 80例，女 84例；30mg/g≤ACR<300mg/g者为早期糖尿病肾病组（EDN组），共60例，男32例，女28例。ACR≥300mg/g者为临床糖尿病肾病组（CDN组），共40例，男21例，女19例。另设健康对照(NC)组60例,男30例,女30例，年龄60～80岁。均为我院健康体检者,无糖尿病、心脑血管疾病、肝肾疾病等。4组患者性别、年龄、体质指数均有可比性。

1.2 检测方法

1.2.1 血常规所有患者在采血前3d不进高脂饮食、不饮酒，空腹12h后次晨应用真空采血管从肘静脉采血3～5 mL，置入ED-TA-K2抗凝管，手臂应用止血带小于30 s。采用SysmexXE-2100型全自动血细胞分析仪进行检测，R DW以R DW-SD表示，参考范围37～50fl。贫血被定义为Hb水平<13g/dL在男性和女性<12g/dL。

2.1 4组患者临床特征比较 4组患者的BMI、血压、ALT、BUN比较差异无统计学意义；与对照组比较,糖尿病组患者 FBG、HbA1c、TCH、TG、LDL-C、UA、Cr、ACR、Hs-CRP、RDW-SD、SF水平升高,差异有统计学意义 (均为P<0.05)；eGFR、HDL-C水平下降（P<0.05）。CDN组与EDN组、DM组相比糖尿病病程、FBG、HbA1c、TCH、TG、LDL-C、UA、Cr、ACR、Hs-CRP、RDW-SD、SF水平逐渐升高,差异有统计学意义 (均为P<0.05)；eGFR、HDL-C水平逐渐下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表1）。

（3）从试题考查情况来看，2018年的文理科试卷相同的试题数量为8题，并且有7题为选择题，1题为填空题．在对6个数学学科核心素养的考查试题数量上，文理科没有显著性差异，这说明文理科命题越来越趋向于统一化．

2 结果

1.2.2 生化指标检测 血清肌酐（Cr）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、甘油三酯 (TG)、血尿酸（UA）、谷丙转氨酶（ALT），高敏C反应蛋白（Hs-CRP）由日本奥林帕斯 AU-640全自动生化分析仪测定。铁蛋白（SF）由上海罗氏全自动电化学发光免疫分析仪测定。糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR，用东芝-FR120全自动生化分析仪定量测定）。采用肾脏病饮食改良 (MDRD)简化公式计算估算肾小球滤过率 (eGFR)(男性 eGFR=175×Cr-1.234×年龄-0.179；女性 eGFR=175×Cr-1.234×年龄-0.179×0.79)，计算出 eGFR。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；相关性采用Pearson相关分析和多元回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.3 相关性分析 相关分析显示2型糖尿病患者血浆RDW-SD 水平与糖尿病病程、HbA1c、FBG、TCH、TG、LDL-C、UA、Cr、ACR、Hs-CRP、SF 呈正相关 (P<0.05)；与 eGFR、HDL-C水平呈负相关（P《0.05）。与年龄、性别、体质指数、血压无相关性(P>0.05)见表3。以血浆eGFR为因变量，以糖尿病病程、HbA1c、FBG、TCH、TG、LDL-C、UA、Cr、ACR、Hs-CRP、eGFR、HDL-C等为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示病程、HbA1C、RDW-SD和ACR是影响T2DM患者发生早期糖尿病肾脏病的独立危险因素，见表4。

上机数控的技术优势源自于在内部建立了良好的技术创新机制，技术中心会根据公司的发展战略制定新品开发战略，根据市场变化及需求细化新品开发计划，对专业技术人才则采用股权激励等措施提高其积极性和开拓性。截至2017年底，公司共取得6项发明专利、57项实用新型专利和3项外观专利，并将其应用到实际生产制造中。

2.2 两种不同糖尿病肾脏病诊断方法的关系 单纯糖尿病组患者eGFR符合率94.5%，EDN组eGFR符合率83.3%，CDN组eGFR符合率77.5%（详见表2）；两种不同糖尿病肾病分期方法的诊断符合率93%，灵敏度 91%，阳性预测值 91%，误诊率 0.05%，漏诊率0.09%。

所谓教学之“术”，一般指为实现教学意图而采用的策略、技巧、方法等。历史学科的过去性特点、初中生的思维认知发展水平决定我们的教学一定要以精妙的“术”为依托，通过“术”激起学生主动学习的兴趣，激活与引导学生的思维，使学生在参与探究中获得历史学科的知识和技能，并进行积极的情感体验，得到真正的发展。

3 讨论

DN是糖尿病主要的微血管并发症之一，蛋白尿的变化是DN的发生或发展的一个特点。然而,一些糖尿病患者即使尿白蛋白水平在正常范围内却发生了肾功能衰竭。本研究结果显示，DM组ACR与eGFR检测的符合率为94.5%，有4.9%患者eGFR在60～89 mL.min-1.1.73m-2之间为慢性肾脏病第2期；而EDN组ACR与eGFR检测的符合率为83.3%，有5%患者eGFR在15～29 mL.min-1.1.73 m-2之间为慢性肾脏病第4期；而CDN组ACR与eGFR检测的符合率为77.5%，表明蛋白尿检测CDN不太完美。肾小球滤过率作为肾脏病的诊断及分期的指标，因其检查结果受外源性摄入量、尿素负荷、肾小管被动重吸收等多种因素的影响，作为反映肾功能的早期指标并不敏感。本研究中两种不同糖尿病肾病分期方法的诊断符合率93%，灵敏度91%，阳性预测值91%，误诊率0.05%，漏诊率0.09%。而其他一些相关的生物标记物如结合珠蛋白基因和蛋白质表达 [10]、表皮生长因子受体[11]、脂肪酸转录结合蛋白[12]等肾脏损伤标志物检测非常昂贵，在临床上不实用。因此，选择一项廉价、方便、可靠的检查指标来进行早期糖尿病肾脏病的筛查非常必要。RDW-SD是反映周围红细胞体积大小变异性的参数，是一种价廉、方便的血液细胞常规检查方法。RDW-SD与健康成人糖化血红蛋白水平呈正相关 [9],而糖化血红蛋白增高是心血管疾病独立危险因素。最近研究发现，RDW-SD升高与心衰的预后[10]、下肢深静脉血栓形成和严重程度 [11]、糖尿病大血管及微血管并发症有关 [12]。Lippi等 [13]研究发现，RDW和炎症标志物如血沉、hs-CRP有关，血沉增快、hs-CRP水平增高，可以促进红细胞生成，未成熟的红细胞释放入血,导致RDW增宽。因此，RDW可能反映了慢性炎症引起红细胞生成加速、寿命缩短的病理生理过程。现已证明除心血管系统疾病以外，RDW升高与肾功能不全、DM 等呈慢性炎症状态的疾病的发病与进展关联密切 [14，15]。其原因可能为长期处于高血糖的高渗状态、糖基化及氧化应激作用增强、炎症因子可降低骨髓原始红细胞对促红细胞生成素（EPO）的敏感性，导致了外周血中未成熟红细胞增多、红细胞的形态发生改变。由于红细胞形态大小异质性增加，故RDW值升高。而红细胞变形能力减小使红细胞通过毛细血管的阻力增加，血流阻滞，代偿性的出现血管壁压力增大，血管壁逐渐增厚，从而加重了微循环障碍，促进 T2DM 微血管病变的进展。因此 DN的发生发展伴随着 RDW 的改变，而RDW的升高又促进了DN的进展。

 

表1 T2DM患者一般指标的比较

  

注：*P<0.05糖尿病组与对照组比较；CDN组与EDN组比较▲P<0.05；#P<0.05 EDN组与DM组比较。

 

指标 DM组 EDN组 CDN组 对照组男/女年龄（岁）病程（年）收缩压 (mmHg)舒张压 (mmHg)BMI(Kg/m2)FBG(mmol/L)HbA1c TCH(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)ALT(U/L)UA(umol/L)BUN(mmol/L)Cr(umol/L)eGFR(ml.min-1.1.73 m-2)ACR(mg/g)Hs-CRP(mg/L)SF（ng/mL）RDW-SD(fl)80/84 67.5±6.8 8.7±2.2 123.4±6.4 78.6±3.6 23.5±2.9 7.6±2.3*7.5±0.7*4.8±1.1*2.1±0.7*2.5±0.9*1.1±0.4*28.5±3.9 294.7±12.5*4.5±1.2 66.7±7.4*103.8±9.5*26.7±3.8*1.3±0.5*198.9±36.6*38.8±5.8*32/28 66.7±6.2 9.5±3.2 123.6±7.2 78.8±4.1 23.8±3.0 8.4±3.2*#8.1±1.0*#5.3±1.2*#2.5±1.2*#2.9±0.8*#0.9±0.3*#29.7±2.7 314.3±21.6*#4.7±1.4 84.7±8.8*#78.7±11.4*#178.6±17.4*#2.8±0.7*#276.4±28.7*#41.1±6.7*#21/19 68.3±7.5 10.6±3.3▲124.7±7.6 79.6±3.9 24.5±3.4 10.5±3.8*▲8.6±1.2*▲5.8±1.2*▲2.9±1.3*▲3.7±1.1*▲0.7±0.2*▲30.1±4.1 322.1±24.5*▲4.8±1.5 90.6±16.6*▲61.7±14.3*▲382.7±78.6*▲3.9±1.1*▲367.8±33.3*▲43.7±6.9*▲30/30 66.8±6.4 121.3±6.3 77.7±3.5 23.3±2.7 5.4±0.7 4.8±0.6 4.2±0.8 1.7±0.5 2.2±0.4 1.3±0.5 28.9±2.4 272.6±9.5 4.2±1.1 60.4±4.3 117.8±4.6 16.5±2.7 1.1±0.3 84.5±30.9 35.1±5.4

 

表2 两种不同糖尿病肾脏病分期的患者例数（%；eGFR：ml.min-1.1.73 m-2）

  

组别 eGFR≥90（%） eGFR 60-89 eGFR 30-59 eGFR 15-29 DM组EDN组CDN组对照组155（94.5%）8（4.9%）7（11.7%）5（12.5%）1（0.6%）50（83.3%）4（10%）3（5%）31（77.5%）60（100%）

 

表3 RDW-SD水平与ACR等指标相关性分析

  

变量 RDW-SD变量值值 变量 RDW-SD值值年龄性别体质指数收缩压舒张压病程FBG HbA1C Hs-CRP SF 0.107 0.112 0.119 0.120 0.114 0.191 0.124 0.122 0.147 0.189 0.083 0.069 0.053 0.051 0.064 0.002 0.042 0.048 0.017 0.001 TCH TG LDL-C HDL-C UA Cr eGFR ACR BUN 0.125 0.130 0.159-0.142 0.127 0.164-0.188 0.152 0.115 0.042 0.035 0.010 0.021 0.039 0.008 0.002 0.013 0.062

 

表4 eGFR影响因素的Logistic回归分析

  

指标 SE ′ 值值病程HbA1C ACR RDW-SD 0.072 0.089 0.053 0.068 0.018 0.026 0.041 0.032 0.434 0.615 0.813 0.725 2.182 2.239 1.681 1.806 0.015 0.013 0.047 0.036

本研究显示：随着病程的进展和尿蛋白的增加，CDN组与 EDN组、DM 组相比糖尿病病程、FBG、HbA1c、TCH、TG、LDL-C、UA、Cr、ACR、Hs-CRP、RDW-SD、SF水平逐渐升高,差异有统计学意义 (均为P<0.05)；eGFR、HDL-C水平逐渐下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。2型糖尿病组RDW-SD水平高于健康对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。更重要的是,随着SF、ACR升高和eGFR降低RDWSD水平升高，相关分析显示，RDW-SD与ACR、SF呈正相关，与eGRF呈负相关 (P<0.05)。多元逐步回归分析显示，糖尿病病程、HbA1c、R DW-SD和ACR与eGFR有较大的相关性(P<0.05)，随着RDW-SD的增加，eGFR降低，RDW-SD有可能作为糖尿病肾脏病的一个早期检测指标。

综上所述，DN是糖尿病慢性并发症，在门诊筛查DN时,增加RDW-SD的检测，结合是否存在蛋白尿来考虑是否早期诊断DN，为临床防治DN提供更多的理论依据。但 RDW-SD在糖尿病肾病的作用机制尚不明确，且本研究存在一定的局限性，需扩大样本量以进一步深入研究。

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