据国际糖尿病联盟 (IDF)统计[1]全球糖尿病患者为3.66亿，而我国的患病率为9.7%，人数约9240万，成为世界第一，且患病率呈现逐年上升趋势[2]，但患者大多自护能力较低，血糖控制不理想，合理的护理干预行为可以有效改善患者状况[3-4]。临床实践指南是目前实施护理干预的指导性文件，基于系统评价形成的证据，对干预方案进行全面的利弊平衡而形成最优指导意见[5]，给临床护理人员提供指导性意见，在护理人员对患者进行饮食、运动、用药、血糖监测等方面指导[6-9]。本研究采用国际通用指南评价工具AGREEⅡ对国内2型糖尿病护理相关指南进行评价，为指南使用者提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以中文检索词“指南、糖尿病、营养、运动、健康教育、血糖监测”英文检索词“Guideline、Diabetes、Nutrition、Physical、Education、Nursing、Care、glucosemonitoring”计算机检索”“中华医学会糖尿病分会、内分泌分会、CBM、万方”等中文数据库、“Pubmed、EMBASE、NGC、RNAO、NICE、SIGN”等英文数据库，检索时间从2007年10月—2016年11月（2007年以前国内机构发布的指南均已更新）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）以中英文发表的中国糖尿病护理指南；（2）2型糖尿病护理相关临床指南或专家共识。排除标准：（1）外文翻译及重复收录；（2）非完整性指南；（3）指南解读、应用；（4）1型、妊娠、2型糖尿病并发症指南；（5）地区性、中医、伦理指南。由2名系统培训的评价员（1名硕士，初级职称，1名博士，高级职称，掌握指南评价工具的使用方法）独立筛选并评价，如有争议，与第三方（博士，教授，循证护理学专家）进行协商评定。

1.3 指南质量的评价方法 采用目前指南评价的金标准 AGREEⅡ进行方法学和报告质量评价[10]，共6个领域，共23个条目。（1）评分细则：由2名评价员逐条评分，分数为1～7分，完全符合标准计7分，完全不符合计1分，其余按照标准进行评分。见表1。（2）评分一致性，采用Kappa表示。（3）AGREEⅡ评分百分比：（实际最高分-可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）×100%，比值越大，符合程度越高。（4）所有领域标准化百分比均≥60%，可直接推荐；得分≥30%的领域数≥3，但有<60%的领域，则需修改完善后推荐，≥3个领域的标准化百分比≤30%，不予以推荐[11-12]。

 

表1 纳入指南的一般情况及AGREEII 的评分情况

  

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1.4 统计学分析 采用SPSS17.0进行统计分析，评价结果一致性检验采用Kappa值。Kappa≥ 0.75一致性较好，0.4≤Kappa<0.75一致性一般，Kappa<0.4时两者一致性较差。

2 结果

2.2 指南涉及内容 纳入2型糖尿病护理相关指南9篇 [13-21]，其中指南 6、7[17-19]为循证指南，未阐述系统的文献检索程序，有较大局限性。只有指南8[20]指出为医护人员与患者共同使用。

2.1 纳入指南及其一般情况及评分 检索后初步纳入27篇指南，通过阅读文题、摘要、全文后排除翻译、重复、旧版及不符合要求的18篇，最终纳入9篇 [13-21]，纳入指南的一般情况及评分详见表1。

无疑，儒家认为女子的主要活动领域应在闺阃之内，以“服”与“顺”为美德。但如此简单勾勒男女之别有失片面，同时也需看到家庭关系中通常被忽略的其他一些面向：其一是夫妻关系具有相敬、相亲的一面，其二是母子关系中荷载着人类最原始、最真实的情感——“爱”或“亲”。

2.3.2.2 参与人员情况 本领域平均得分为52.6%，仅有指南7、8[21]平均得分>80%。制定小组成员大多为本领域专家，较为局限，未体现多学科性。所有指南 [13-21]对于目标使用者有明确的界定，仅有8[20]考虑目标人群观点。

2.3.1 评价结果的一致性检验 所有指南经AGREEⅡ评价，2名评价员间Kappa值为0.80，具有良好的一致性。

在南迁之后丈夫逝世其闺怨词更加凄凉深入人心。“吹箫人去玉楼空，肠断与谁同倚”（《孤雁儿》）“吹箫人”，喻知音者。李清照在这里以萧史比喻赵明诚。“吹萧人去”，即是说赵明诚当时已去世。那时候，他们深爱着彼此，唱和着诗和散文，他们曾经是亲密的朋友。但是现在她的丈夫去世了，还有谁能和她一起享受盛开的梅花呢？当她思考过去的时候，忍不住落泪。这个词利用了美丽传说。它不仅意味着丈夫妻子先前的幸福生活，而且告诉我们，过去的快乐现在已经变成了一种深深的悲哀。

2.3.2.1 指南的范围、目的 本领域平均得分100%，得分最高，所有指南均明确的描述制定的目的、适用人群，虽有指南没有明确描述其覆盖的卫生问题，但是根据PICO原则能够清晰找出其涉及的卫生问题。

2.3.2 指南6个领域的标准化百分比

按城乡居民合作医疗保险政策规定，对住院费用的支付标准按医疗机构层级的提高而逐级降低。分析显示，就医的医疗机构层次与患者医疗自付费用正相关。基层医疗机构作为控制慢性病患者疾病经济风险的第一道防线，如果不够牢固，上述住院报销比例的政策设计，不仅不能优化卫生资源利用，反到成为增加慢性病患者疾病经济负担的制度安排。实际上，研究者们已提出，有效控制慢性病病情，延迟恶化和严重并发症的发生，才能从根本上降低慢性病患者的疾病负担[9]。延误诊断或治疗将导致随后更多的侵入性的治疗，而这也往往造成大量的医疗费用支出、健康恶化、以及其他的社会经济结果[10]。

2.3 指南的评价结果

由表1可以看出浙江省的观光采摘节庆具有较明显的淡旺季之分，从旺季到淡季的分布依次为夏季、春季、秋季、冬季，说明果树资源这一因素对浙江省的观光采摘节的发展仍起着关键作用。为了使观光采摘节庆的淡季转旺，旺季更加具有竞争力，有必要分析影响观光采摘节的关键因素即果树资源的作用机制，即不同主导果树采摘节的数量和树种种类在四季的分布。

2.3.2.4 指南的清晰性 该领域为平均得分达到了79.86%，推荐意见较明确[13-21]，根据不同实际情况如不同情境、健康问题有不同的选择，推荐意见有突出的标注，便于识别。

2.3.2.5 指南的可应用性 该领域平均得分52.6%，均未提及可能的促进、阻碍因素，但提供了需监测指标及审查标准，指南1、2、4、5、7、8、9[13-14,16-17,19-21]提供了辅助工具如流程图等；指南2、4、5、7、9[14,16-17,19,21]提供了可能需要的相关资源，提高了可操作性。

评价指南纳入的原始证据的质量及可信度时，质量工具或标准尤为重要，会影响指南的权威性和可信度。对证据的评价结果，局限性进行清晰阐述有利于证据应用过程中做出权衡，也有利于证据的推广应用[24]。

 

表2 指南6个领域的标准化百分比（%）及评级情况

  

指南名称 范围和目的参与人员 严谨性 清晰性 应用性 独立性 ≥60%领域数≤30%领域数 推荐级别1.中国糖尿病护理及教育指南2.中国动态血糖监测临床应用指南3.中国血糖监测临床应用指南4.中国糖尿病运动治疗指南5.中国2型糖尿病防治指南6.中国糖尿病医学营养治疗指南7.中国糖尿病药物注射技术指南8.中国2型糖尿病防治指南科普版9.中国2型糖尿病防治指南基层版100 100 100 100 100 100 100 100 100 67 56 44 50 64 44 92 86 47 14 18 30 48 46 35 37 13 11 61 81 67 100 81 83 94 72 78 52 63 40 69 63 38 52 46 60 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 2 2 B B B B B B B B B

3 讨论

目前国内2型糖尿病护理相关指南，以防治、营养、运动、血糖监测、胰岛素使用等指南为主，直到2009年才由护理专家制定了《中国糖尿病护理及教育指南》，但是到目前为止并未更新，因此提供的推荐意见无法判断是否能够直接应用。

2.3.2.3 指南制定的严谨性 该领域为核心部分，但均低于50%。缺乏系统的文献检索，优势、局限性描述[16]。所有指南 [13-21]均考虑收益及风险；指南 [15-16,18-19]推荐意见和证据之间的联系、指南[14-15,17-18]进行了更新，指南 5[17]阐明了修订情况。所有指南均未描述形成推荐意见的方法及是否进行外部专家评审。

本次研究针对国内2型糖尿病护理相关指南进行评价，各个领域中只有范围和目的、表达的清晰性2个领域评分达标。编撰独立性和利益声明未引起重视，极可能导致推荐意见偏差。在制定过程中缺乏系统的检索、筛选及质量等级评价阐述。虽引用参考文献，但没有严格执行其开发程序，无法判断其可靠程度和适用性，指导意义有限[22-23]。

2.3.2.6 指南编撰的独立性 该领域的平均得分最低，仅为2.6%，纳入的指南均由糖尿病学术团体机构制定，但均未描述编撰独立性等相关内容，并且没有阐明是否存在利益冲突。

早在明成祖朱棣为燕王时，就贿赂太监刺探建文帝言行。称帝后更加宠信太监，“盖明世宦官出使、专征、监军、分镇、刺臣民隐事诸大权，皆自永乐间始”。［13］太监一旦大权在握，就为所欲为。因此，阮尧民及其亲信军士的不法行为是有可能的，而激变民众正是这种不法行为的必然产物。有司认为刘清仅损失粮料一罪的审讯结果，也可反证此说成立和刘清不负主要责任。此外，明廷诏命此次造船领兵者共两人，太监阮尧民居首，刘清在其后，说明阮尧民握有全权负首责。

此外，制定严谨性缺乏系统、及时地更新。无法保持其时效性。Shekelle等[25]指出更新频次至少3年一次，指南3、5[15,18]更新到2015版，指南5[18]做到定时更新。定时更新可以有效对主题证据再探讨，并进行整合[26]。更加符合临床实践，增强其指导价值。

指南可能会受到商业机构的赞助，应最大限度保证客观阐述最佳证据及相关资源，保证二者不存在利益关系，只有指南4、9[16,21]阐明受赞助情况。无相关利益声明，无法判断指南制定的独立性，会降低指南的可信度，不利于对推荐意见合理性进行判断，难以做出正确的临床决策[27]。

指南制定的直接受益者为目标人群，应该考虑他们的观点和需求，本次研究纳入的指南均未结合基层调研，了解患者需求和困惑，收集其观点及建议，降低了指南全面性和针对性，降低其推广应用的普适性[28]，降低其利用度。

本次研究发现，目前国内2型糖尿病护理相关指南总体质量不高，需不同程度完善，尤其以制定严谨性、应用性和编撰独立性方面较欠缺，这可能导致推荐意见偏差。未考虑目标人群观点和需求及潜在的资源投入问题，降低指南可及性、利用度及实用性，这些都显示制定过程的缺陷，需要进一步的完善。同时建议在指南使用时不能生搬硬套，需要结合临床具体情景适当地科学应用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计学分析，患者基本临床特征和疗效之问的关系采用Logistic多因素回归分析；生存分析采用Kaplan-Meier法；P＜0.05为差异有统计学意义。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南:2010版 [M].北京：北京大学医学出版社，2010：1-2.

[2]YangWY,LuJM,WengJP,etal.Prevalenceofdiabetesamong men andwomen in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[3]刘葵娣.2型糖尿病患者延续性护理需求与自护能力的关系研究 [J].临床护理杂志，2015，14（1）：2-4.

[4]嵇加佳，刘林，楼青青，等.2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究 [J].中华护理杂志，2014，49（5）：617-620.

[5]胡雁.循证护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：142-143.

[6]WangSS,Lay S,Yu HN,et al.Dietary guidelines for Chinese residents(2016):comments and comparisons[J].J Zhejiang Univ Sci B,2016,17(9):649-656.

[7]Menéndez Torre E,Lafita Tejedor J,Artola Menéndez S,et al.Recommendations for the pharmacologic treatment of hyperglycemiaintype2diabetes[J].Nefrologia,2011,31(1):17-26.

[8]Woo JT,Park KS,Byun DW.Regulation of glucose control in people withtype2diabetes:areview andconsensus[J].Korean Diabetes J,2010,34(1):16-20.

[9]AGREE Collaboration.Development andvalidationofaninternational appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines:the AGREE project[J].Qual Saf Health Care,2003,12(1):18-23.

[10]Brouwers MC,Kho ME,Browman GP,et al.AGREE II:advancing guideline development,reporting and evaluation in health care[J].CMAJ,2010,182(18):E839-842.

[11]陈尹，胡世莲，李幼平，等.全球药物干预治疗单纯性高血压指南的系统评价 [J].中国循证医学杂志，2012，12（10）：1180-1194.

[12]崔世超，侯海燕，李幼平，等.不孕症临床指南的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13（8）：947-954.

[13]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南 [Z].中华医学会糖尿病学分会，2010：88.

[14]中华医学会糖尿病学分会.中国动态血糖监测临床应用指南(2012年版)[J].中华糖尿病杂志，2012，4（10）：582-590.

[15]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版) [J].中华糖尿病杂志，2015，7（10）：603-613.

[16]纪立农，翁建平，贾伟平，等.中国糖尿病运动治疗指南[Z].中华医学会糖尿病学分会，2011：1-61.

[17]纪立农，翁建平，贾伟平，等.中国2型糖尿病防治指南[Z].中华医学会糖尿病学分会，2011：1-61.

[18]中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南 (2013) [J].中华糖尿病杂志，2015，7（2）：73-88.

[19]纪立农，郭晓蕙，贾伟平，等.中国糖尿病药物注射技术指南 [Z].中华医学会糖尿病学分会，2011：1-80.

[20]杨文英，纪立农，陆菊明，等.中国2型糖尿病防治指南科普版 [Z].中华医学会糖尿病学分会，2009：1-286.

[21]纪立农，陆菊明，翁建平，等.中国2型糖尿病防治指南基层版 [Z].中华医学会糖尿病学分会，2012：1-84.

[22]江梅，黎毅敏，郑劲平.《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》方法学 [J].中华医学杂志，2014，94（5）：335-337.

[23]Grol R,Cluzeau FA,Burgers JS.Clinical practice guidelines:towards better quality guidelines and increased international collaboration[J].Br J Cancer,2003,89(1):S4-8.

[24]卫茂玲，刘鸣.中国临床指南循证制定的方法学现状分析 [J].中国循证医学杂志，2013，13（8）：927-932.

[25]Shekelle PG,Ortiz E,Rhodes S,et al.Validity of the agency for healthcare research and quality clinical practice guidelines-How quicklydoguidelines becomeoutdated?[J].JAMA,2001,286(12):1461-1467.

[26]曾瑞峰，钟悦嘉，梁国荣，等.《2015心肺复苏及心血管急救指南更新》热点评述及建议 [J].中华危重病急救医学，2016，28（7）：577-580.

[27]薛冬群，柳琪，亢东琴，等.对造口专科护理相关临床实践指南质量的评价[J].中国护理管理，2016，16(11):1466-1472.

[28]蒋品，唐海沁，何伟，等.国内外慢性病基层临床指南现状分析 [J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（4）：439-443.