过度治疗是当今医疗中存在的严重问题，特别是随着人民生活水平的提高，对健康的要求也越来越高，过度治疗问题也将越来越严重。过度治疗问题已经引起了全球范围内的广泛关注，2017年在《柳叶刀》杂志连续发表了8篇有关合理医疗，减少过度诊疗和诊疗不足的专家述评[1-8]，对过度治疗的定义和定量方法进行了讨论[2]。国内过度治疗问题也很突出，尤其是对于老年人而言，本文针对如何理解循证医学三大要素,应用医患共同决策，减少过度治疗进行讨论。

随着年龄的增长，老年人各脏器功能呈生理性地进行性退化，这种老化过程有时和病理性改变很难区分，导致了一定程度的过度诊断和治疗。如许多国家扩大了慢性肾脏病的定义，使得大量无症状的老年人也被纳入了疾病范围，接受了不必要的治疗，在诊断为慢性肾脏病3A期的老年人中，高达30%并没有在尿常规检查中出现肾损伤改变[2]。另一方面，老年人体质差，不仅常同时患有多种系统疾病，而且由于体质原因常在治疗过程中出现多种并发症，再考虑到老年人预期的寿命，治疗可能的风险和获益也存在很大的异质性，需要个体化评估，一昧积极治疗有可能会导致过度治疗的发生。此外，目前临床治疗主要以指南为标准，但现在针对老年人的临床研究尚不足，大多数现有指南对老年人并不完全适用，如2016年《中国成人血脂异常防治指南》就明确指出由于缺乏≥80岁老年人的临床研究，故而对这部分患者他汀类药物治疗目标值不做推荐[9]，这也是导致过度治疗的原因之一。

为了减少过度治疗，临床医师应该利用循证医学三大要素，即现有最佳的循证证据、患者的意愿和就医条件、医师的经验和判断，进行综合临床决策，这种临床决策是个体化的决策，是与患者共同决策（shared decision making,SDM），只有这样决策才能达到科学、精确，才能减少过度治疗。具体而言，在临床决策过程中，需要考虑以下4个基本原则 [9]。

1 临床决策时应该重视证据的绝对获益，而非相对获益

相对危险度（relative risk，RR）、相对危险度减少（relative risk reduction，RRR）、绝对危险度减少（absoluteriskreduction，ARR）、为了减少1例不良事件的发生需要治疗的人数（numberneedtotreat，NNT）都是评价临床疗效常用的指标，但其价值不同。

例如，某国产药不良反应发生率 0.9%，进口药不良反应率0.4%，相对危险度减少（Relative risk reduction,RRR）=(0.9%-0.4%)/0.9%=56%,看上去危险度相对减少了56%，而实际上绝对危险度减少（Absolute risk reduction,ARR）=0.9%-0.4%=0.5%，危险度绝对减少值只有0.5%（见表1），ARR数据比RRR数据更重要，更有临床价值。NNT=1/ARR=1/0.5%=200，说明治疗200例患者才可能减少1例不良反应的发生。当进口药物十分昂贵，绝对的不良反应发生率下降很少，NNT又比较大时，选择国产药物非常合理和经济。患者看不懂这些数据、无法正确理解，这时临床医师要看懂、理解后解释其意义。只有在患者充分知情、彻底了解利弊的情况下才能够做到真正的尊重患者、共同决策。

Elwyn等[12]提出了一种共同决策的模型，主要分为5个阶段（图2）。

2 临床决策时应该评估获益所需要的时间

忽视一项诊疗措施可能带来的危害而只关注其潜在获益进行临床决策是导致过度治疗的重要原因之一。老年患者体质特殊，基础疾病多，治疗效果往往不如年轻人，也容易发生并发症，同时考虑到预期寿命，对于生活质量的考虑比重也应增加，因此，需要针对每一个患者个体化地重新评估一项治疗措施的绝对获益和潜在危害，经常采用NNT和致1例额外伤害需要治疗人数（the number needed to harm one more patients from the therapy，NNH）两个指标来进行评估。NNH是指对患者采取某种治疗措施，出现一例不良作用（危害）时需要的治疗病例数。

平衡获益和危害，也就是NNT和NNH的平衡。NNT越小，获益越大；NNH越大，危害越小。例如某种药物预防血栓，但常常会增加出血的风险。事实上，这种平衡是很难用准确数字来评估的，因为对于每个患者而言，获益和危害并不是一成不变的，需要根据患者具体情况和偏好进行个体化的考虑。其次，虽然有具体的数据NNT和NNH帮助进行评估，但一项治疗措施可能不只有一个益处，也不只有一种危害，这也就意味着多个NNT和NNH数值需要同时进行分析和考虑。并且NNT和NNH是基于群体的指标，应用于个人时也存在着一定的偏差，而且没有考虑经济负担的问题。因此提出了用质量调整生命年（quality adjusted life year,QALY）这一概念，来更好地综合评估一项治疗措施的利弊。QALY根据生理和心理功能对每一种疾病或不同的健康水平进行量化得到其效用值，范围从0～1，0为死亡，1为完全健康。

（2015·理综·福建卷）图1为某人工鱼塘食物网及其能量传递示意图（图中数字为能量数值，单位是J·m-2·a-1）。下列叙述正确的是 （ ）

文献中可能不会直接写出治疗获益所需的时间，临床医师可以通过干预组和对照组的Kaplan-Meier生存曲线图来估计，两条曲线的分叉点对应了最小获益时间，可以据此自行判断。例如强化血糖治疗方案将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.4%～7.0%，传统血糖治疗方案一般把 HbA1c控制在7.9%～8.4%，是否强化血糖控制更能够减少糖尿病并发症呢？需要多长时间才可以获益？从图1可以知道，应用强化血糖控制血糖，达到降低微血管并发症的目的，至少需要9年时间，所以对于一些老年高龄患者或者预期寿命小于9年的患者，不需要实施严格的强化血糖治疗，否则可能是过度治疗 [11]。

 

表1 相对危险度减少和绝对危险度减少的区别

  

需要治疗病人数(NNT)进口药国产药不良反应率(%)(Risk)相对危险度(RR)相对危险度减少(%)(RRR)绝对危险度减少(%)(ARR)0.4 0.9 0.44 56 0.5 200

  

图1 强化血糖控制和传统血糖控制治疗方法对于减少微血管并发症的Kaplan-Meier曲线图

3 临床决策时应该同时评价获益和危害，权衡利弊，注重改善生命质量

一项治疗措施达到患者预期获益所需要的时间与患者目前的期望寿命相比的时间差也是指导决策的重要指标。尤其对于老年患者来说，如果一项治疗措施的获益时间很长，超过了患者的预期寿命，那也就意味着患者不仅无法从该项治疗中获益，反而需要承担治疗所带来的不良反应及经济负担等危害，这种情况下仍采取该治疗措施即为过度治疗。因此，凡是获益时间大于患者预期寿命的治疗措施都应该被排除在决策选择范围外。

对此，多部委负责人密集发声驰援民企，积极出台政策支持民企发展。11月9日，财政部发布《关于加强中国政企合作投资基金管理的通知》，要求中国PPP基金积极探索与民营资本合作的模式、路径，对民营企业参与的政府和社会资本合作（PPP）项目要给予倾斜；11月10日，司法部印发《关于充分发挥职能作用为民营企业发展营造良好法治环境的意见》；11月15日，最高检明确规范办理涉民营企业案件执法司法标准；11月19日，国家税务总局发布《关于实施进一步支持和服务民营经济发展若干措施的通知》，提出26条措施，进一步支持和服务民营经济发展。未来将有更多针对性举措陆续出台。

例如，2016年美国《内科学年鉴》发表了美国预防服务工作组发布的阿司匹林用于心血管疾病和结直肠癌的一级预防指南最终版[10]，更新了 2007年和2009年发表的相关内容，认为10年心血管风险≥10%、预期寿命大于10年且无出血风险增加的50～59岁人群应考虑服用小剂量的阿司匹林来预防心血管疾病和结直肠癌。因为研究证明阿司匹林可以让服用者在结直肠癌方面有预防获益，但是这个获益在阿司匹林治疗5～10年后才变得显著，而预期寿命较短者不大可能从中获益。因此得到了阿司匹林应在50～59之间使用更有可能产生效益这一结论，并以此为依据更新了指南。

例如，强化血糖控制治疗虽然比传统血糖控制能更良好地控制血糖，但由于强化血糖控制意味着服用更多的药物，接受更频繁的血糖检测，也就是说相对于传统降糖而言，强化血糖会带来更大的治疗负担。研究发现强化降糖的效用值为0.85（轻度脑卒中的效用值也是0.85），传统降糖为0.95（控制饮食的效用值也是0.95），因此以QALY为指标评估强化血糖控制这一措施是否优于传统血糖控制，可以发现，随着患者年龄的增加、治疗负担的增加，强化血糖控制下患者的QALY呈现明显的下降趋势，也就是说，强化降糖会导致某些患者生活质量的下降[11]。

评价获益时也需要个体化，例如，对于60～64岁的糖尿病患者，有多种并发症和功能损害的老年人，强化血糖控制减少失明风险的NNT为2700，减少终末期肾病的NNT为∞，而对于身体基本健康者减少失明的NNT为83，减少终末期肾病的NNT为125，说明有多种并发症的患者从中获益较少[11]，那么对于这些患者是否需要强化降糖？强化降糖是否是过度治疗？

治疗的目的并非减少某个并发症，而是整体提高生命质量。所以权衡利弊时，不但要考虑疗效，还要考虑安全性和不良反应，还要考虑经济负担、生活质量、其他并发症等，因此用QUALY这样的综合指标是最合适的，临床医师要重视QUALY。

4 临床决策时需要医患共同决策（SDM）

（1）明确患者的参与：患者愿意参与并确定参与是进行共同决策的前提，整个共同决策的过程都需要患者的参与，患者愿意参与，确定参与，坚持参与构成了共同决策的基础。例如，Mary是一位年龄近60岁的画家，近来被诊断为帕金森病。Mary不愿意相信这个事实，她的神经科医师建议她接受治疗，她拒绝了。一年后，Mary的症状越来越严重，并影响到了她的绘画工作，因此她回到了诊所，找到了医师希望进行治疗，自此开始了针对这一病例的共同决策。

在翻译过程中，由于源语和目的语在语言结构、文化背景等方面存在着种种差异，翻译中各种意义和审美价值的损失不可避免。一个好的译者要通过各种翻译策略把这种损失降低到最少，而补偿便是其中最重要的策略之一（翟明璐，2013）。补偿是以目的语手段为主,辅之以符合目的语规约或规范的其他语言手段，根据文本类型和翻译目的，对翻译过程中潜在的，或发生的损失进行的修复或弥补（秦琴等，2013）。笔者将从补偿策略里的显性补偿与隐性补偿这两方面进行研究分析。显性补偿主要包含音译法、直译法，体现出译者的异化翻译倾向；隐性补偿主要包含归化、增译、释义、具体化等，反映出译者总体上的归化翻译策略。

评价病情的轻、重，不是依据病名，不是依据患病部位，也不是单纯依据病原微生物种类……判断病情的轻重主要看临床表现。简单地说，严重的“喉炎”、严重的“支气管炎”、严重的“肺炎”，都会表现为呼吸困难，病情都很重；轻微的“喉炎”、轻微的“支气管炎”、轻微的“肺炎”，一般情况尚好，病情都较轻。

SDM是指医师跟患者共同参与的临床决策过程，医师根据医学知识、循证医学证据及现有可用资源对患者提出建议，患者结合自身情况进行考虑，医患双方再对治疗的各种结局进行充分讨论和沟通，最后得出相互都能够接受的、适合患者的个体化治疗方案。在这种模式下，患者拥有一半甚至绝大部份的最终决定权，虽然医师处于医学知识的“绝对垄断”地位，但归根结底治疗和预后都是需要患者自己承担的过程，患者本人才是对自己的身体情况、治疗期望、价值取向和经济情况最为了解的人。尤其是对于老年患者，多病缠身，急需解决的问题很多，医师从专业角度和患者从自身生活角度考虑的主次顺序可能会不同，这时就需要沟通和协调。因此，共同决策是最为理想的医患合作模式，但是其基础是临床医师对循证证据有合理的理解和解释。

（2）明确可选方案：医师需要明确在现有医疗条件下具有临床价值的可选方案，并将所有的备选方案提供给患者并给予一定的考虑时间，在这个阶段，医师占据了主导地位，沟通的结果应该是患者已经对他所能选择的方案有初步了解。Mary的神经科医师给了她很多治疗建议，主要分两个，一个是采用多巴胺激动剂或左旋多巴来增加脑中的多巴胺含量，另一个是使用抗胆碱能药物直接控制震颤，但是仅是对症治疗，长期疗效不佳。

（3）比较和沟通：这个过程主要是帮助患者详细了解各个可选方案及其利弊情况，医师主要作为医疗信息提供者，客观地给予患者想要了解的信息，患者也可以通过各种其它的途径，如网络、家人、朋友等进行了解和考虑。Mary阅读了很多治疗相关的信息，并和自己的丈夫、朋友商量，还加入了一个在线小组，和网络上其他有相同情况的人进行讨论，还要求她的神经科医师给予建议。

（4）偏好形成：对于各个可选方案，医师根据其掌握的知识和临床经验会有自己的判断和选择，而患者在接受了各种信息后，结合自己的个人、社会、经济等因素综合考虑，也会对可选方案中的一种或几种形成自己的偏好。这个过程就是医师和患者各自发表自己的意见，以达到充分的沟通和了解。神经科医师倾向于选择多巴胺激动剂作为首选治疗方案，并辅以左旋多巴，因为这个是直接针对病因的治疗，可以延缓疾病进展。然而，作为一个画家，Mary觉得震颤严重影响了她的工作和生活，从而偏向于抗胆碱能药物。于是他们开始针对这一分歧进行沟通。

（5）偏好整合：就是将医师和患者的意见充分考虑和沟通之后达成的一致决定，这个决策并不一定是在可选方案中非A即B，还可能产生新的潜在的方案或是几个方案的结合。医师听完Mary对绘画的执着后，同意使用抗胆碱能药物至少6个月，Mary也同意坚持随访并根据病情随时调整治疗方案。

5月中旬，红四军入闽途经大柏地时，毛泽东没有忘记大柏地战斗时的“承诺”，他要求部队组织一个小分队，负责召集群众大会，偿还当时借用的粮食和其他财物。毛泽东在会上还作了热情洋溢的讲话，他告诉大柏地的群众，红军是老百姓的队伍，号召群众团结起来，打土豪分田地。群众纷纷称赞红军队伍，红军是替老百姓打天下的消息迅速传播开来，当时就有十多个青年报名加入红军。自此，红四军在赣南就开始拥有了坚强的群众基础。

式中，X—样品中砷元素形态含量，mg／kg；c—测得样液中砷元素形态含量，ng／mL；c0—空白溶液中砷元素形态含量的浓度，ng／mL；V—试样定容体积，mL；f—稀释倍数；m—试样质量，g。

  

图2 共同决策模型

过度治疗，特别是减少发生在老年人群中的过度治疗，应该应用循证医学的原则进行医患共同决策。临床医师在共同决策的过程中有重要的作用，就是提供循证医学证据、理解和解释证据，在正确理解证据的基础上，考虑患者的意见，结合医疗条件，考虑经济成本，最后综合这些证据和意见合理治疗，制定出个性化、人性化、符合患者意愿的最佳临床决策。

参考文献

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