在过去的几十年中，寻求正畸治疗的成年患者呈越来越多的趋势，其原因之一是人们意识到错畸形会对个人和职业生活产生重要的影响。据文献报道［1］，在香港地区，50%的成年人希望通过正畸治疗以提升其面部美观和咬合功能。然而不可否认的是，成年正畸患者的牙周炎患病率远高于青少年正畸患者。牙周炎是一种侵犯牙周组织的慢性炎症，并会造成病理性的牙槽骨吸收。虽然牙周炎已经不是正畸治疗的禁忌证，但是如果牙周组织的炎症没有得到良好的控制，正畸牙移动将会加重牙周炎引起的破坏性骨吸收［2］。因此，只有在通过牙周治疗使活动期的牙周炎得到控制，并且牙周组织处于稳定状态的情况下，才能开始正畸治疗。本文旨在探讨牙周炎治疗前后的牙周组织和细胞状态，并阐述正畸治疗与牙周炎之间的相互作用及其分子机制，以期更好地理解牙周炎患者在施行正畸治疗、改善咬合之前，进行牙周治疗控制牙周炎症及改善牙周状态的重要性，以及正畸治疗对牙周治疗远期效果的影响。

1 正畸力与牙周炎的协同作用

正畸牙移动是通过牙槽骨的骨改建来实现的，这种动态的平衡体现在压力侧破骨细胞分化而引起的骨吸收，以及张力侧成骨细胞分化而导致的骨沉积［3］。牙周组织中参与骨代谢的细胞主要有成骨细胞、破骨细胞和牙周膜细胞（periodon⁃tal ligament cells，PDLCs）。其中牙周韧带是人体中独特的结构，连接牙骨质和牙槽骨两种硬组织，牙周膜细胞是机械力的第一接收者，并能将这种力转变成生物信号传递到邻近的牙槽骨，启动一系列的生化反应和组织改建［4］。正畸治疗到底会不会对已经存在功能紊乱和调节异常的牙周组织造成有害的影响，这仍然是一个具有争议的问题。

1.1 临床表现

在临床上，牙周炎处于进展期的患者，由于维持牙齿正常位置的力平衡被打破，常常会发生病理性的牙齿移位，常见有上颌前牙唇倾、不规则的牙间隙、牙齿伸长和缺失，以及咬合创伤。这种病理性的牙齿移位与牙周炎症、附着丧失和牙槽骨吸收密切相关。正畸力本身并不会使牙龈炎进展为牙周炎，但是如果牙周组织的炎症控制不当，咬合创伤或正畸力的加入则会产生快速的牙齿支持组织的破坏，菌斑的感染使牙周膜的重建受阻［5］。因此口腔卫生状态的维持在牙周炎患者的正畸治疗过程中非常关键。

1.2 分子表达

在分子层面上，生物力（无论是张力还是压力）加载于细胞的初期，会引起一系列急性炎症反应，使细胞合成和分泌许多关键的促炎分子，包括前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）［6］、各种细胞因子和趋化因子［7］等。这种炎症反应能启动骨代谢，并持续于整个正畸牙移动的过程中。Kapoor等［8］通过总结和分析检测正畸患者龈沟液的文献，发现正畸力加载后1 h就会引起破骨相关的炎症因子白介素⁃1β（interleukin1β，IL⁃1β）和肿瘤坏死因子⁃α（tumor necrosis factorα，TNF⁃α）的增加，随后破骨细胞分化因子/骨保护素（receptor activator of nuclear factor⁃κB ligand/osteoprotegerin，RANKL/OPG）的比值也显著上升。而在牙周炎状态下，活化的T细胞和牙周膜细胞也是通过RANKL表达水平的增加而参与到牙槽骨破坏的过程中［9］。所以牙周炎和正畸力引起的骨吸收在一定程度上有相似的分子机制。

由小团队构成大组织是一场打破传统企业模式的变革，西方企业有稻盛和夫的“京瓷”，国内有海尔作为赋能实践的领先者，张瑞敏主张从内打破，将原来的自主经营体变为独立核算的“小微企业”，目前海尔已有3000多个小微，相互独立，构成了共创共赢的生态圈，是海尔一场向死而生的管理范式颠覆。另外还有快时尚服装品牌——韩都衣舍，采用“大平台+小组”的做法，由服务平台为小组提供服务支持和保障等赋能工作。集研发、采购及销售为一体的产品小组(又称蚂蚁军团)作为品牌的创客主体，回归组织的中心，使得传统组织对于员工的外在激励变为员工的自激励、自驱动。

动物实验结果也与人体龈沟液成分的变化一致，正畸力所引起的IL⁃1β和TNF⁃α水平的上升会加速原本就存在的牙周炎导致的骨吸收［10］，并且能引起更严重的牙根吸收［11］。

1.3 PDLCs的生物学反应

临床上，即使在牙周炎症得到控制之后，正畸力的加载也需要格外的谨慎。由于牙周组织受到破坏，牙槽骨发生病理性吸收，与正常组织相比，相同的正畸力会对牙齿产生更大的压力，因此要根据牙齿移动的类型调整治疗计划以维持轻力。牙齿所处的生物环境和生物力学条件发生了改变，其阻抗中心的位置更靠近根尖，使牙齿整体移动变得很困难，而更倾向于倾斜移动［27］。此外，矫治器的存在使致病菌更容易堆积，如果患者难以保持良好的口腔卫生，可能导致牙周炎复发，所以应该避免使用带环，尽量选择简单易清洁的矫治器。

在体外实验中，细胞加力模型用于模拟咬合力或正畸力对组织细胞的影响，而细菌或内毒素刺激则可用作研究牙周炎的体外模型。脂多糖（li⁃popolysaccharide，LPS）是革兰氏阴性细菌细胞壁中的一种成分，同时也是重要的牙周病原体之一。LPS能够刺激PDLCs使RANKL/OPG的表达水平增加，并使成骨因子如骨钙蛋白（osteocalcin，OCN）和Runt相关转录因子（runt⁃related transcription factor 2，RUNX2）的表达下降［12］，说明 LPS 具有促进PDLCs的破骨活动，同时抑制其成骨功能的作用。

具核梭杆菌（F.nucleatum）是牙周病中起主导作用的致病菌，能刺激PDLCs产生PGE2和环氧化酶⁃2（cyclooxygenase，COX⁃2），而在牵张力与具核梭杆菌同时存在的情况下，PGE2和COX⁃2的水平进一步上升［13］。另外牵张力虽然能降低PDLCs中RANKL/OPG的表达，但是具核梭杆菌的加入却能消除这种下降反应，LPS也具有消除牵张力对PDLCs产生的增加OPG表达的作用［14］。

综上所述，这些体内和体外研究从不同的方面证实牙周炎症与力的共同作用能导致细胞信号传导的功能紊乱，从而加重病理性牙槽骨吸收。所以在开始正畸治疗之前，使活动期的牙周炎得以控制极其重要。

另一种革兰阴性菌——伴放线放线杆菌（A.actinomycetemcomitans）与侵袭性牙周炎密切相关。众所周知压力能促进骨吸收，而与单一压力作用相比，伴放线放线杆菌与压力共同作用于PDLCs能使破骨细胞的分化更加显著，并同时伴随RANKL 和 PGE2的表达增加［15⁃16］。因此机械力和炎症同时作用于牙周膜细胞不仅能增加促炎因子的分泌，还能加强破骨相关因子的表达。

2 牙周治疗对控制炎症的作用

2.1 牙周炎的治疗

在施加正畸力之前，必须进行牙周基础治疗以控制菌斑和炎症，使已经退缩的牙周支持组织维持在健康状态。关于牙周组织对牙周治疗的生物学反应，龈下刮治和根面平整治疗慢性牙周炎能显著降低牙周袋探诊深度、探诊出血，以及格兰氏阴性细菌和病原体的数量。对严重的附着丧失和深牙周袋，则需要进行外科清创术。而治疗侵袭性牙周炎，为了取得令人满意的治疗结果，常常需要联合使用抗生素，并极有可能要在维护期进行再治疗［17］。

近年来，激光治疗逐渐被广泛地应用于牙周炎的治疗，除了能抑制细菌生长和促进组织的愈合反应外，其主要的优势之一是激光照射的无创性。临床实验证实，半导体激光作为辅助治疗手段与单纯刮治和根面平整相比，可以明显改善牙周炎的临床指标，如菌斑指数、探诊深度和龈沟液中炎症因子的表达［18］，此外牙龈组织活检发现，作为催化PGE2生成的关键酶COX⁃2的水平在激光治疗后也显著下降［19］。其中低强度激光（low⁃level la⁃ser therapy，LLLT）以其主要作用于软组织、不引起明显的温度变化等特点被越来越多地应用于各种牙科治疗。

2.2分子表达

龈沟液是一种血清渗出物，组成牙周微循环的一部分。因其易于取样，且可以在口腔中的不同位点收集，所以一直以来都是研究牙周组织状态的热点。检测龈沟液中含有的生物标记物可以用来评估并预测牙周病的进展情况［20］。

例如牙周炎处于活动期的患者，其龈沟液中的细胞因子、RANKL和TNF⁃α等破骨相关因子的含量都显著升高，其中IL⁃1β和IL⁃6的水平随探诊深度和探诊出血的严重程度而升高［21⁃22］，这直接导致生物信号通路的功能紊乱以及随之而来的骨质破坏。

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图1、图2列举了两例通过正畸治疗牙周炎引起的病理性牙齿移位，正畸力的加载均是在牙周炎症彻底控制后进行。

3 正畸治疗对炎症控制后牙周组织的影响

3.1 临床研究

PDLCs只存在于牙齿与牙槽骨之间的牙周韧带之中，并且它们还是正畸力加载的第一感受器［4］。因此PDLCs的体外培养被广泛应用于研究牙周炎和正畸力引起的生物因子变化以及各种分子间的信号通路。

一篇对患者跟踪了12年的临床报道指出，在生物限值内的正畸力作用于治疗后的牙周炎不会引起进一步的骨破坏，相反，正畸治疗可以改善恶化的牙周状态，甚至有可能保留患牙［28］。牙周组织破坏引起的病理性牙齿移位可导致不同程度的咬合干扰，而这种继发性的咬合创伤又会反过来进一步加速牙周组织破坏，成为牙龈退缩和牙齿松动的诱发因素之一，这就使本来就存在的牙周问题变得更加复杂。因此正畸移动牙齿时要注意去除咬合干扰。垂直型骨吸收会形成骨下袋，在正畸治疗中对伸长的牙齿进行压低并朝向骨下袋方向移动，能显著改善附着丧失及增加骨形成。而对上颌切牙的移动则能同时增加牙齿唇侧及腭侧的骨质厚度［29］。

而经牙周治疗后牙周炎处于稳定期的患者，检测其龈沟液成分则发现，牙周病相关的生物指标如IL⁃1β、基质金属蛋白酶（matrix metalloprotein⁃ase，MMPs）和巨噬细胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M⁃CSF）均显著下降［23⁃24］。细胞实验和动物实验均证实LLLT能调节局部免疫反应从而产生控制炎症的作用。例如LLLT能抑制RANKL、TNF⁃α、IL⁃6 和 PGE2的表达［25⁃26］，通过对这些生物信号的调控而发挥抗炎及减轻疼痛的功能。因此经过适当的牙周治疗，牙周组织的微环境得以改善，从而促进了牙周组织的恢复，并且使随后的正畸治疗成为可能。

综上所述，通过临床试验中对临床症状的评估，可以判断牙周治疗的直接成效，而通过分子水平测定，则能阐述牙周治疗背后的分子机制。采取适当的牙周炎症控制措施之后，在微观上，各种炎症因子及破骨相关因子的表达水平趋于正常；宏观上，则是牙周组织的状态得到改善，组织破坏停止。

了解牙周炎和正畸治疗之间的关系及相关分子生物学基础的主要目的是为了指导临床上牙周炎患者的正畸治疗。在为需要做正畸治疗的牙周炎患者制定恰当的治疗计划时，牙周治疗应该总是先于正畸治疗进行。

  

图1 牙周炎患者正畸治疗前后病例1Figure 1 Images of typical case 1 of pre⁃and post⁃orthodontic treatment of periodontally compromised teeth

  

图2 牙周炎患者正畸治疗前后病例2Figure 2 Images of typical case 2 of pre⁃and post⁃orthodontic treatment of periodontally compromised teeth

3.2 分子表达

从微观方面看，一篇近期的研究［30］报道了关于牙周炎控制后的患牙受正畸力作用后其龈沟液中化学因子水平的变化。前文中提过的MMPs是一类与病理性牙周组织破坏相关的复合物，其在牙周炎患者龈沟液中的表达水平远高于牙周健康者［31］。该研究发现，曾经遭受过牙周炎损害的患牙，在进行正畸加力前后MMPs没有发生显著变化，从分子水平上提示在牙周炎症控制后，牙周组织能够很好地耐受正畸治疗［30］。不仅如此，牙周与正畸的综合治疗与单纯牙周基础治疗相比，可以显著降低龈沟液中IL⁃1β、TNF⁃α和PGE2等炎症因子和破骨相关因子的表达水平［32］。

城市和乡村是共同构成国家这个整体的基本单位，城市的发展依靠农民提供基本食物来源，农村经济又从城市发展中获得经验。城市经济发展或农村经济发展都不应以任何代价为前提，根据土地占用纠纷中出现的问题，国家应完善管理政策，对公益性用地与私人经济用地进行明确区别。

虽然从临床角度和生物分子的层面看，稳定期牙周炎患者的正畸治疗并不是禁忌证，合理的正畸牙移动不会增加牙周破坏的风险。但是曾经暴露在炎症中的PDLCs与未受过炎症刺激的细胞相比，其生物学行为是否相同，以及对机械力的反应是否与健康细胞一样，这仍然是一个有待研究的课题。PDLCs的特殊性表现为两方面：一方面，PDLCs表达多种破骨细胞分化所需的因子，如RANKL、M⁃CSF和TNF⁃α等，PDLCs与破骨细胞前体共培养能刺激破骨细胞的形成（图3a）［33］。另一方面，对PDLCs培养进行生物染色，显示其具有碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）活性及形成钙化结节的能力（图3b），并随培养时间的延长而增强，证明PDLCs能向成骨样细胞分化［34］。笔者的课题组正在研究炎症控制是否对加力状态下PDLCs的生物信号传导有影响，这对处于稳定期的牙周病患者的正畸治疗而言，是一个十分值得探讨的问题。

如果不定期描迹，钛合金中硅含量的测定结果会漂移，测定准确度下降，主要是随着分析环境和时间变化(分光装置中温度变化等)，光谱中硅元素的谱峰会出现偏差。定期描迹，通过转盘移动描迹位置，固定狭缝位置，调整峰位置偏差。若计算出的描迹值与上次相比偏差大于±2时，则需要重新描迹。

4 牙周炎患者正畸治疗的程序及预后

4.1 治疗程序

病例1中，上前牙扇形移位形成深覆盖并产生牙间隙，通过正畸治疗内收唇倾的切牙，关闭间隙，建立正常的覆覆盖。病例2的牙槽骨吸收严重，可以看到明显的黑三角，对伸长的切牙进行正畸压入，可以改善龈缘的位置，显著缩小黑三角。可以看出，适当的牙齿移动除了可以在功能上对咬合平衡起到十分积极的影响，还能使患者的外观获得很大的改善。

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典型的治疗程序包含以下三个阶段［35］：第一阶段的治疗以口腔卫生指导、刮治和根面平整等基础治疗为主，并提高患者的依从性和积极性；第二阶段是对治疗结果的评估，只有在牙周袋探诊深度、探诊出血和菌斑指数等指标依然呈阳性的情况下才进行牙周手术，以改善牙周袋探诊深度和牙槽骨缺损；第三阶段则是在牙周炎症完全控制后，且牙周状态处于稳定期时进行积极的正畸治疗。

在经过系统的牙周基础治疗后，牙周炎处于静止期，且牙槽骨吸收不超过根长的1/2时，才可以实施正畸牙移动。

（1）航道通达通畅水平较低。四川水运资源丰富，全省河流2 816条、水库8 148座，其中通航河流176条、通航水库湖泊147个，航道里程10 540 km，居全国第四、西部首位，在长江沿线11省市中位居第二。但全省四级以上高等级航道里程仅为1 532 km，承载全省主要水路货运的7条重要航道通达通畅能力低，高等级航道密度0.27 km/百km，远低于长江沿线0.72 km/百km平均水平。高等级航道达标率仅为48%，远低于全国72%的平均水平。

  

图3 PDLCs的生物学特性Figure 3 Biological characteristics of PDLCs

4.2 正畸治疗过程的注意事项

①患者需有效地维护口腔卫生状况，防止牙周炎复发，并定期监测和记录牙周情况。为了保护健康的牙龈组织，正畸过程中需每个月采取一次菌斑清除措施，3个月进行一次龈下清创术。②特别要留意附着龈的状态，如果附着龈很薄，正畸牙移动可能会引起牙龈退缩，则可能需要在移动牙齿之前增加骨质厚度。③咬合创伤可能是牙龈退缩和牙齿松动的主要原因，因此进行咬合调整以消除咬合创伤往往是治疗计划中需要解决的首要问题。④由于牙周支持组织的减少而改变了牙齿阻抗中心的位置，需要强调生物力学的考量。矫治器的设计取决于需移动牙齿的数量、方向和程度以及支抗需求，同时要遵循使用极轻微正畸力和最小牙齿移动的原则。⑤对于牙槽骨有边缘性骨吸收的切牙，对其进行正畸压入能明显改善牙周条件，包括提高附着水平和加强骨缺损的修复；而且能使水平性骨吸收转变为窄而深的骨缺损，这对牙周组织再生术中行植骨术非常有利。⑥对严重牙槽骨吸收的患者，则可能需要合并使用诱导成骨、牙周手术和正畸治疗。⑦多学科联合治疗的临床效果显著，能改善牙周健康状况，获得稳定的远期疗效，而这也需要各专科医生（如正畸、牙周、修复等）的有序合作。⑧舌侧固定保持器是首选，并可能需要终生使用。口腔卫生的维护是一个长期的过程，应该定期评估牙周状况。

当陆游一时的创作心境达到相对平和的境界时，他甚至有“平生幽事还拈起，未觉巴山异故乡”(《林亭书事》)的平等感悟。因此在梁益时期，陆游的情绪也并非全是哀愁伤感，他笔下的地域也并非都笼罩着惨淡悲凉。

5 小结

综上所述，根据以往的临床（宏观）和生物学（微观）水平的研究，可以得出以下结论：①受牙周病影响的成人正畸治疗由于牙周状态的改变而具有特殊性；②正畸力与未治疗的牙周炎症共同作用会加重病理性的牙槽骨吸收，因此正畸治疗前完善牙周治疗非常必要；③牙周治疗后，牙周组织能够耐受适当的正畸力加载，但是其分子机制仍有待进一步的研究；④正畸治疗作为辅助手段能改善牙周炎造成的牙周组织破坏及病理性牙齿移位。

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