慢性根尖周炎多继发于牙髓病变，是由根管内 感染物刺激根尖周组织形成的慢性炎症［1］。如未经治疗或根尖周病变仍迁延不愈可表现为瘘管型慢性根尖周炎，完善的根管治疗是目前临床上常用的治疗方法。老年人由于免疫功能下降，自身修复能力较差，大范围的根尖病变难以在短时间内恢复，且高龄患者不便进行多次复诊。半导体激光作为根管消毒的辅助手段有着良好的杀菌能力［2⁃3］，为寻求缩短老年患者疗程且能减少复诊次数的治疗方法，本研究通过增加半导体激光照射根管壁及瘘管内壁，来评价半导体激光在老年人瘘管型慢性根尖周炎治疗中的作用。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择2012年7月—2014年9月就诊于烟台市口腔医院牙体牙髓科的瘘管型慢性根尖周炎老年患者114例共118颗患牙作为研究对象，男61例，女53例，年龄60～79岁，平均68.7岁。其中前牙56颗，前磨牙29颗，磨牙33颗。

纳入标准：60岁以上老年患者（含60岁），无糖尿病及其他严重全身系统性疾病，患牙经临床及X线检查诊断为瘘管型慢性根尖周炎［1］，且均为牙源性感染来源，排除重度牙周炎及牙周牙髓联合病变病例，并对轻中度牙周炎患者同期进行牙周基础治疗［4］，所有处理均经患者知情同意。按照就诊顺序随机分为2组（其中试验组60颗，对照组58颗）。

1.2 器械与仪器

X⁃Smart旋转镍钛扩大系统及Protaper机用镍钛预备系统（Dentsply公司，美国），Superendo热牙胶充填系统（B&L公司，韩国），Rapex5根尖定位仪（VDW公司，德国），橡皮障（Coltene公司，瑞士），XD⁃2半导体激光（Fotona公司，斯洛文尼亚），Vitapex糊剂（Morita公司，日本）。

1.3 治疗方法

所有患牙经筛查后均由同一研究人员进行操作。上橡皮障，常规开髓，测定工作长度，使用Protaper镍钛锉行根管预备，根据患牙根尖孔直径大小分别预备至 F2 或 F3［1，5］，1%次氯酸钠［6⁃7］及17%EDTA溶液交替冲洗根管（更换冲洗液时均干燥根管）超声荡洗后，纸捻干燥［7］。

试验组：使用半导体激光200 μm光纤，1.5 w连续波，光纤自根尖贴壁螺旋上升至根管口，5 s/次，每根管消毒 10 s［8］。更换 320 μm 光纤，4 w 连续波，光纤自瘘管底部逐渐向外消毒。置Vitapex糊剂进行根管封药消炎［9］。对照组：置Vitapex糊剂进行根管封药消毒，不使用激光进行特殊处理。

2周后复诊，如瘘管愈合，且符合根管充填时机要求［1］行热牙胶根管充填；反之，继续封药观察。3个月、12个月后追踪。

“301条款”来源于美国《1974年贸易法》第301节。该节做出以下规定，当贸易对象国存在以下行为时，美国贸易代表可对他国不合理或不公平贸易做法发起调查，甚至有权终止或撤回与他国贸易协定减让的利益，或者对外国的货物或服务施加关税或其他进口限制（即各种贸易壁垒）。

1.4 评价标准

成功：患者无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系，X线片显示根充严密合适、尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体征，咬合功能良好，X线片显示根尖周透射区缩小，密度增加。失败：咬合有轻度不适，X线片显示根尖周透射区变化不大；或有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能，X线片显示根尖周透射区变大或原来根尖周无异常者出现了透射区［1］。

1.5 统计学分析

使用SPSS 11.0软件进行数据分析，2组有效率的比较采用χ2检验，检验水平为α=0.05。

2 结果

封药2周后复诊时，试验组和对照组分别有54、44颗患牙瘘管愈合，试验组瘘管愈合率为90.0%（54/60），高于对照组75.8%（44/58），差异有统计学意义（χ2＝4.19，P ＜ 0.05）。

3个月复查，试验组1例失访，1颗患牙劈裂后拔除，对照组2例失访，剩余110例，共114颗患牙。结合临床表现、主诉症状及X线表现，治疗效果见表1，试验组治疗有效率为96.5%，与对照组有效率（91.1%）差异无统计学意义（χ2＝0.69，P＞0.05）。

化合物 3B06：质谱 ESI／MS（negative mode），m／z 246，［M－H］－。 1H NMR（500 MHz，CDCl3，TMS），δ为7.49～7.54（m，2H），7.37～7.40（m，1H），7.29～7.32（m，2H），7.17～7.20 （m，1H），7.03 （t，J＝8.5 Hz，2H），6.57（br.s，1H，NH），4.58（d，J＝6.0 Hz，2H）。

12个月复查，试验组4例失访，对照组3例失访，失访均为单颗牙患者。剩余103例，共107颗患牙。治疗效果见表1，试验组治疗成功率（96.3%）与对照组（94.3%）差异无统计学意义（χ2＝0.00，P ＞ 0.05）。

 

表1 2组患者3个月、12个月后的治疗效果Table 1 The effect in two group after 3 months and 12 months n

  

组别试验组对照组3个月12个月成功56 51失败 失败2 5成功率（%）96.5 91.1成功52 50 2 3成功率（%）96.3 94.3

3 典型病例

诊断：46慢性根尖周炎（瘘管型）。

我曾以为是父母给予的良好教育或他人的影响引导他有意识地提前规划，结果才发现，只要你愿意，你完全可以像他一样，透过搜索努力地去了解这个职业完整的路径，树立一个可达又远大一点的目标，最好能一站接一站，清晰地连向终点，才能让你在一路奔跑和驰骋中不动摇，少倦怠，更有动力在抵达每一站后继续向前走。这样的一条路，到底是怎样的？不如透过关于吕杨的1个故事和2篇访谈分离出来的小文，一步一步带你看得更清楚！

12个月后复查，46充填物存，叩痛（-），无明显松动。X线片示46根尖暗影范围减小，根尖牙周膜影像略有增宽。建议46转修复科行冠修复（图1）。

患者，男，72岁。右下后牙钝痛1年余。患者自述1年前出现右下后牙塞牙不适，有钝痛，无明显冷热刺激痛及自发痛。患者否认系统病史、传染病史、手术史及药物过敏史。

治疗计划：46尝试根管治疗，患牙经根管治疗后仍有可能出现问题，如出现或复发根尖炎症、折裂等问题，需作相应处理，如根管再治疗、根尖切除术、拔除患牙等，治疗后如无明显症状，继续修复治疗。

因为外院丰富多样的课程安排，我有幸拜读过先生的这篇《译名》，不禁又被先生的睿智缜密所折服。就一篇文章的篇幅而言，这应该算是长篇了，但读来却丝毫不觉累赘，本以为以此文近百岁的高龄，先生恐怕不能涵盖到那么全的范围，但是细细读过数遍却越觉得先生思考之深远，辩驳之深刻在今天看来仍然受用。也难怪一提起国内译学的“译名”问题，大多都要讲到先生这篇承上启下的大作，称之为清末民初译名研究的全面总结之作。

2周后复诊，患牙无不适。检查：46暂封存，叩痛（-），无明显松动，瘘管已愈合。

46上橡皮障，去暂封，取封药，1%次氯酸钠冲洗，激光处理根管后，热牙胶垂直加压充填，拍X片示根充恰填，登士柏玻璃离子充填。

患者知情同意下，46上橡皮障，去腐备洞，见远中邻面龋坏至龈下2 mm，降，揭髓顶，探查根管口，3根管；拔髓，10号、15号K锉疏通根管，1%次氯酸钠、17%EDTA冲洗。测定工作长度，其中近颊根管18 mm、近舌根管17 mm、远中根管17.5 mm，机用镍钛根管预备至ProTaperF2，根管预备后，激光（200 μm光纤）处理根管，置Vitapex糊剂，氧化锌暂封；激光（320 μm光纤）处理瘘管内壁。46牙颊颈部充填物修整边缘，继发龋不明显，抛光。

3个月后复诊，患牙无不适，46充填物存，叩痛（-），无明显松动。X线片示46根尖暗影范围较3个月前明显减小。

检查：46远中邻面大面积龋坏至龈下，颊侧颈部见树脂充填物，表面着色，探诊无不适，叩诊（±），冷热刺激无反应，松动I°，颊侧黏膜处见瘘管。X线片示46远中邻面牙体组织密度减低影，累及牙髓，至牙槽骨水平，髓腔弥漫性钙化，根管影像不清，根尖周见低密度影，呈云雾状。

  

图1 半导体激光辅助治疗46瘘管型根尖周炎Figure 1 Diode laser assisted the treatment of fistula chronic apical periodontitis in 46

4 讨论

4.1 老年人瘘管型慢性根尖周炎的特点

在慢性根尖周炎的根管中，如被黑色普氏菌、牙龈卟啉单胞菌、巴斯德菌、革兰氏阴性球菌、赭色披毛菌、马氏杆菌、真菌等感染后常会伴有瘘管的发生［10］。

同时半导体激光还有生物刺激作用，其生物学效应能降低血管壁通透性，减少炎性渗出，减轻充血和水肿，并使瘘管内的肉芽组织气化，达到消炎、抗感染和改善组织血液循环的作用［18⁃19］，从而促进老年人瘘管内炎性肉芽组织的愈合。

老年人瘘管型慢性根尖周炎治疗成功的关键在于彻底清除根管系统内的病原微生物。常规机械根管预备可消除根管系统内大部分感染源，但会在管壁上形成一层由牙本质碎屑和残留细菌等组成的玷污层，化学预备的药物能深入牙本质小管的有效消毒深度约为 250 μm［12］，而半导体激光产生的热效应可深入牙本质小管内1 000 μm［13］。使用半导体激光照射根管预备后的离体牙根管内壁，可明显降低根管内的细菌数量，电镜下可见根管壁表面光滑洁净，大量牙本质小管熔融封闭，玷污层消失［14］。

4.2 半导体激光应用于根管消毒及瘘管处理

新课改大背景下的小学音乐欣赏教学，需要以培养学生核心素养为基本目标，对教学设计、教学发动、教学执行和教学评价等环节展开创新探索，为学生顺利展开音乐欣赏创造良好条件。小学生直观学习思维比较发达，教师利用媒体等手段设置学习情境，具有极强的激发力量，发动学生展开聆听活动，也能够帮助学生顺利进入音乐核心，完成对音乐内质要素的解析。

Gerek等［15］的研究结果显示，半导体激光可使预备后的根管系统内细菌的菌落形成单位（CFU/mL）基本为0。de Souza等［16］的数据表明，830 nm半导体激光结合17%的EDTA可以达到100%的消毒效果。Franzen等［17］的实验结果显示，使用810 nm及980 nm的半导体激光照射500 μm厚度感染粪肠球菌的牙本质30 s，可使细菌数量分别减少74%和86%，1 064 nm的Nd：YAG激光以脉冲波照射1 000 μm厚度感染粪肠球菌的牙本质25 ms，细菌数量可减少50%，其照射深度对侧枝根管仍能进行有效杀菌。但因半导体激光的光纤弯曲性能好、机械强度高，且相对于Nd：YAG等固体激光来说，其参数标准更容易掌握，目前仍是牙髓病中应用最广的激光类型。

老年人牙体增龄变化而致根管内继发性牙本质增多，管径狭窄甚至闭锁，根管预备难以完全去除感染牙髓，根管消毒药物也无法到达所有病变部位；并且老年人免疫功能减退，骨质愈合不良，且多伴有深牙周袋，常规根管治疗的成功率相对较低［11］。

足的纵弓和横弓出现塌陷或消失，或者比正常人低，就是扁平足。与其说扁平足是一种疾病倒不如说是一种状态。父母不必过度担心。大多数的扁平足并不会引起疼痛，更不会影响行走和体育活动。

选用内置微处理器的低功耗网络继电器替换功耗较大的入侵报警主机。网络继电器具备开关量、干节点、继电器信号的输入/输出能力，可接入IP网络，具备自编程逻辑控制能力及远程操控能力，能够满足阀室的控制需求。网络继电器功耗在2 W左右，而报警主机的功耗在25 W左右，既满足了功能需求又降低了功耗。

由于半导体激光的光谱相对牙体组织更容易被水吸收，使其具备了良好的渗透性，从而能更好的作用于牙本质小管深部的微生物［8］，因此本研究选用半导体激光作为激光光源。

本研究使用的半导体激光治疗仪，其波长为（810±10）nm，功率范围0.25～7.00 w，在根管治疗、牙周基础治疗、黏膜病及软组织疾病等治疗中可以有效地清除复杂根管系统和肉芽组织的细菌和毒素，改善牙龈组织的血液循环，能取得持续和稳定的疗效。操作人员需经严格培训，正确使用激光治疗过程中患者无明显疼痛感，安全性高。

2.2 两组患者术后早期并发症比较 超声刀组术后发生皮下积液及创口渗漏各1例(1.45%)；传统组患者术后发生皮下积液3例(4.11%)、创口渗漏4例(5.48%)。两组术后早期并发症的发生率差异无统计学意义。

4.3 本研究失败病例原因分析

本研究2周复诊时，试验组有6例瘘管未愈合，再次冲洗封药并激光处理根管及瘘管内壁，2周后5例愈合；对照组针对瘘管未愈合的14例进行再次冲洗封药2周后，10例愈合。分析3个月及12个月后的复查结果，均有约95%的患牙可达到良好的治疗效果，可见，只要做到完善的根管治疗，均能取得较好的治疗效果，但使用激光对根管内及瘘管内壁进行照射，可显著缩短疗程。

失败病例中，试验组1例因12个月内瘘管反复出现，翻瓣探查后见牙根隐裂纹，拔除患牙；对照组1例根尖暗影范围较大，12个月后X线显示暗影范围未缩小，且持续存在咬合不适症状，转外科行根尖外科手术。另外3例失败患牙均出现欠充，其中1例伴冠部充填物脱落，分析原因，多因老年人根管钙化严重，根管预备不完善，未能形成良好的锥度，导致根管内感染物无法彻底清除，最终导致治疗的失败。

慢性根尖周炎治疗失败多与超充、欠充、根折等因素有关［20］，其中治疗不完善是导致根管治疗失败的主要原因，在根管治疗中，只有做到完善的机械及化学预备，彻底的根管消毒及严密的根管充填，并做到良好的冠部封闭，达到消除根管内感染的目的，才能取得良好的治疗效果。本研究将应用半导体激光照射根管及瘘管内壁作为老年人瘘管型慢性根尖周炎的辅助治疗手段，不仅可以避免传统根管封药产生的耐药性和免疫抗原性，且操作简单方便，缩短了患者的就诊时间，是一种较为理想的治疗老年人瘘管型慢性根尖周炎的辅助方法。

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