随着检测手段的不断增多，甲状腺结节的检出率不断提高，术前对于甲状腺结节手术指征的把握较困难，术前检查不怀疑癌灶的结节，术中或者术后病理检查证实为癌灶者定义为偶发癌(incidental papillarycarcinoma IPC)。包括术前因为良性疾病而手术，术中术后病理证实为癌[1]，和术前仅怀疑一侧腺叶癌灶而术中术后病理证实对侧亦有癌灶。国内外相关报道 IPC 发病率为 3.0%～10.0%。美国一项尸检报告显示甲状腺偶发癌发生率5.0%～13.0%[2]。IPC 的发病率仍在不断上升。我们对IPC的临床病理进行分析，研究IPC发生的危险因素。

对象与方法

一、对象

2016年7月～2017年7月收治的甲状腺手术病人302例，同期甲状腺癌手术病人226例。其中，术前双侧均怀疑癌行全甲状腺切除术(Total thyroidectomy，TT)且术后证实为双侧癌60例，术前仅怀疑单侧癌且仅行单侧腺叶切除术83例，以上病人均不符合偶发癌要求，不在本次研究之内。术前因良性疾病而手术且术后病理为甲状腺癌15例，占同期良性疾病16.50%，虽属于偶发癌但本次研究未纳入此类病例。术前仅怀疑单侧癌灶而行TT病人68例，占同期甲状腺癌手术30.10%，此类病人为本次研究对象，其中男10例，女58例，男女比1∶5.8，年龄18～68岁，中位年龄45岁。偶发癌组20例，占同期甲状腺癌病人8.85%。

二、方法

将术前仅怀疑单侧癌灶而行TT病人68例分为4组：A组为对侧腺叶有结节且有偶发癌，共10例；B组为对侧腺叶有结节但无偶发癌，共26例；C组为对侧腺叶无结节有偶发癌，共10例；D组为对侧腺叶无结节无偶发癌，共22例。合并癌为术前已经患有其他癌，颈部淋巴结肿大依据术前彩超检查，原发癌为术前怀疑为癌的病灶，将原发癌位置分为腺叶峡部(包括腺叶中部)和腺叶上下极，原发癌结节径为术前彩超测量的怀疑癌灶的直径，原发癌灶直径为术后病理测量的癌直径。手术方式均为TT+颈部淋巴结清扫术，全部手术均由同一高年资主任医师完成。对两组进行性别、年龄、合并癌、合并桥本病、颈部淋巴结肿大、促甲状腺激素(TSH)升高、原发癌峡(中)部、原发癌结径、原发癌灶径、灶/结径比、单/多灶、突出包膜、中央区淋巴结转移、侧颈区淋巴结转移与IPC的分析。

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三、统计学处理

应用SPSS17.0软件对数据进行处理，对IPC可能的危险因素先进行单因素分析，计量资料以平均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。将有统计学差异的指标建立Logistic回归方程，入选方程内变量的方法采用向前法。

结 果

IPC并不多见，用于描述病灶直径≤1 cm(也有指≤1.5 cm)，无论有无血行或者淋巴转移，无临床症状的甲状腺癌[3-4]，其病理特征包含以下方面：(1)腺叶轮廓无改变；(2)甲状腺包膜完整；(3)单发或者多发微小病灶；(4)病灶无自身包膜；(5)局部结缔组织增生明显[5-6]。因为IPC无显著肿瘤特征，事实上绝大多数IPC都是微小癌，本研究20例IPC直径0.2～1.2 cm，平均0.72 cm，其中直径<1.0 cm的16例，占总数80.0%。IPC病理类型中乳头状癌发病率最高，达85.0%～90.0%[7]，其他为滤泡状癌、髓样癌以及未分化癌，本组20例中19例为乳头状癌，占95%，1例为髓样癌。本研究发现年龄、性别并不是IPC发生的相关因素。

2.单因素分析显示，性别、年龄、颈部淋巴结肿大、原发癌结节径、原发癌灶径、癌灶/结径比、侧颈区淋巴结转移与IPC无关；合并癌、合并桥本病、促甲状腺激素(TSH)升高、原发癌位置、原发癌单/多灶、突出包膜、中央区淋巴结转移与IPC有关。见表1。将有差别的因素纳入Logistics二元回归分析，结果显示，原发癌多发病灶及TSH升高是IPC的独立危险因素。见表2。

 

表1 偶发癌(A+C)组和无偶发癌(B+D)组单因素分析

  

观察指标偶发癌灶组无偶发癌灶组P值性别(例)20481．000 男37 女1741年龄(岁)46．15±14．4844．98±13．500．750合并癌(例)750．038合并桥本病(例)850．013颈部淋巴结肿大(例)491．000TSH升高(例)1060．003原发癌峡(中)部(例)13180．038原发癌结径(cm)1．12±0．491．13±0．590．910原发癌灶径(cm)0．98±0．511．05±0．670．660灶/结径比0．88±0．270．92±0．280．560单/多灶(例)11/940/80．014突出包膜(例)870．021中央区淋巴结转移(例)11140．044侧颈区淋巴结转移(例)131．000

 

表2 Logistic二元回归分析结果

  

变量WalsP值OR值95%CI单/多灶10．4940．0010．0260．003～0．237TSH升高12．5760．00056．6676．085～527．694

城乡发展规划应紧紧围绕“人”的中心，由面向经济发展转向面向社会发展，实现经济、社会、空间和生态环境协调发展新格局，建设保障社会公平正义的新制度。要多谋民生之利，多解民生之忧，解决好人民最关心和最现实的问题，努力让人民过上更好生活。

 

表3 A组与B组结节直径比较

  

组别对侧结节径(cm)对侧结节单/多A组0．96±0．367/3B组1．62±1．2017/9P值0．0161．000

讨 论

1.全部68例病人手术顺利，术后一过性声音嘶哑5例，暂时性低钙12例，无肉眼可见的乳糜漏，术后病理检查67例为乳头状癌，1例为髓样癌。有12例合并其他癌，其中乳腺癌8例。20例偶发癌直径0.2～1.2 cm，平均0.72 cm，其中直径<1.0 cm的16例，占总数80%。

有研究者建议结节如果在超声上不具备典型癌灶特征，TSH检查作为推荐指标，TSH升高病人建议行细胞学穿刺检查(fine-needle aspiration biopsy，FNAC)[9]，且有研究指出高TSH水平与分化型甲状腺癌不良预后有关[10]。本研究发现，TSH升高可作为偶发癌发生的独立危险因素。桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)并发甲状腺癌的病例呈上升趋势，慢性炎症与癌症之间有一定关系，但确切关系尚无定论。有学者对613例甲状腺癌手术病人进行研究发现，HT合并甲状腺癌比率明显高于非HT合并甲状腺癌[11]。本研究单因素分析示，偶发癌组与无偶发癌组伴发HT存在差异。HT本身常常存在高TSH状态，两个因素在预测IPC发生时具有协同作用。

3.A组与B组之间单因素分析显示，A组对侧腺叶结节直径较B组更小，差异有统计学意义，A组和B组对侧结节单多灶比较，无明显差别。见表3。

有研究发现，甲状腺单个结节发生IPC的概率大于多发结节，事实上它们之间的差异并不明显[8]。本研究中A组和B组对侧结节单多灶对偶发癌发生无明显影响。有观点认为结节越大恶性风险越高，但是也有反对者，并没有形成统一意见。本研究显示，偶发癌组结节较无偶发癌组结节更小。因此，在行甲状腺癌手术时，不能因为对侧结节直径<1.0 cm而忽视。

甲状腺峡部癌手术范围国内外意见尚存争议，国外指南更建议行TT，而国内对TT持谨慎态度[12]。甲状腺峡部癌并不一定正好发生在峡部中间，多数是偏向一侧腺叶，甚至是靠近腺叶中部，所以本次研究将原发癌灶位于峡部和中部的分为一组，位于上下极的分为另外一组。袁牧等[13]统计一组26例峡部DTC中有24 例发生侧叶浸润和播散，发生率92.31%；15例发生双侧叶癌浸润和播散发生率57.69%。而本研究发现原发癌位于腺叶峡部和中部的病人对侧腺叶更容易发生偶发癌。两组单因素比较，合并其他癌病人发生IPC几率更大，Joseph等[14]发现，乳腺癌合并甲状腺癌风险增高。本研究因偶发癌样本较小，尚未研究IPC发生与乳腺癌直接关系。

本组68例病人全部做全甲状腺切除术，其中发现20例对侧腺叶偶发癌灶，发病率29.41%。两组多病灶、肿瘤突出包膜、中央区淋巴结转移3个因素均有明显差异，且多病灶可作为偶发癌独立危险因素，也进一步佐证了为什么指南提出的甲状腺腺外浸润、颈部淋巴结转移、肉眼可见的多病灶需要TT。至于侧颈区淋巴结转移因素二组间统计无差异，可能由于统计样本较少和病人总体分期较早缘故。术前彩超对中央区淋巴结检查敏感度仅为23.0%～38.0%[15]。本组病例淋巴结转移多为中央区，说明术前彩超和实际的中央区淋巴结转移并非一致，这也可以解释颈部淋巴结肿大因素在两组之间为什么无明显差异。综上所述，在术前仅怀疑单侧甲状腺癌而需要手术时，在遵循NCCN指南要求的原发癌多灶、突出包膜、淋巴结转移情况下需要行TT外，结合本研究结果，谨慎的建议如病人合并其他癌尤其乳腺癌、合并HT、TSH升高、原发癌位于腺叶峡(中)部者也要行TT。国内很多医师在行此类手术时，当对侧有较小结节(直径<1.0 cm)时，容易忽视小结节，而仅行单侧腺叶切除术，事实上对侧小结节并发IPC概率较大结节者更大。因此，对侧结节较小者亦要重视，必要时术中快速病理检查，以免遗留偶发癌灶。

后期设计是对前期设计内容进行审核、检查的重要环节。通过BIM技术的应用能够及时检测桥梁模型设计的相关内容，并上报和调整其中存在的问题，满足桥梁建设的基本要求。同时，在后期设计中，通过BIM技术的应用能够对前期设计的模型实施深化处理，确保图纸无任何问题。

第三，农村集体内部的代理问题更加突出。以村集体有限公司为例，即存在多重代理叠加现象：村委会代表农村集体行使集体所有权，村委会作为集体股的股东代理集体行使股权，村委会作为控制股东对农民股东的代理，村委会成员及集体财产的管理者对全体股东的代理，显名集体成员对隐名集体成员的股权代理等[11]。在股权结构多元化的集体公司中，其代理链条更加复杂。

参考文献

[1] 喻庆安.提高意外甲状腺癌认识[J].临床外科杂志，2015，23(7)：503-504.

[2] Miccoli P，Minuto MN，Galleri D，et al.Incidental thyroid carcinoma in alargeseries of consecutive patients operated on for benign thyroiddisease[J].Aust N Z JSurg，2006，76(3)：123.

[3] Maturo A，Tromba L，De Anna L，et al.Incidental thyroid carcinomas.A retrospective study[J].G Chir Vol，2017，38(2)：94-101.

[4] Lenzi R，Marchetti M，Muscatello L.Incidental nodal metastasis of differentiated thyroid carcinoma in neck dissection specimens from head and neck cancer patients[J].Laryngol Otol，2017131(4)：368-371.

[5] Ergin AB，Saralaya S，Olansky L.Incidental papillary thyroid carcinoma：clinical characteristics and prognostic factors among patients with Graves’ disease and euthyroid goiter，Cleveland Clinic experience[J].Am J Otolanryngol Head Neck Med Surg，2014，35(6)：784-790.

[6] Wilhelm S.Evaluation of thyroid incidentaloma[J].Surg Clin North Am，2014，94(3)：485-497.

[7] Pellegriti G，Scollo C，Lumera G，et al.Clinical behavior and outcome of papillary thyroid cancers smaller than 1.5 cm in diameter：study of 299 cases[J].Clin Endocrinol Metab，2004，89(8)：3713-3720.

[8] Nikhil Nanjappa，Abhilash Kumar，Sudeepta Kumar Swain，et al.Incidental Thyroid Carcinoma[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surgl，2013，65(1)：37-39.

[9] Krzysztof Kaliszewski，Dorota Diakowska，Marta Strutyńska-Karpińska，et al.Clinical and histopathological characteristics of patients with incidental and nonincidental thyroid cancer[J].Arch Med Sci，2017，13(2)：390-395.

[10] 李杰，张博，白杨，等.血清甲状腺球蛋白及促甲状腺素在分化型甲状腺癌预后判断中的意义[J].临床外科杂志，2016，24(3)：193-196.

[11] 吴震宇，王辉，傅宏亮.合并桥本甲状腺炎与不合并桥本甲状腺炎甲状腺癌病人超声和病理学特点[J].临床外科杂志，2015，23(12)：906-908.

[12] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Guidelines in Oncology 2010：Thyroid Cancer[S].Version 1，2010.

[13] 袁牧，管小青.分化型峡部甲状腺癌的外科治疗：附26例报告[J].中国普通外科杂志，2013，22(5)：597-600.

[14] Joseph KR，Edirimanne S，Eslick GD.The association between breast cancer and thyroid cancer：a meta-analysis[J].Breast Cancer Res Treat，2015，152(1)：173-181.

[15] Zhang L，Wei WJ，Ji QH，et al.Risk factors for neck nodal metastasisin papillary thyroid microcarcinoma：a study of 1066 patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(4)：1250-1257.