肝硬化伴门静脉高压症最常见的并发症是食管胃底曲张静脉破裂出血，鉴于破裂出血时大多数病人肝功能已处于Child B级或Child C级，贲门周围血管离断术成为目前国内最常见的手术方式[1]。断流术后3年和5年的再出血率分别为高于5.0%和10.0%以上[2-3]，最常见术后出血的原因是曲张静脉再次破裂出血、门静脉高压症胃黏膜改变和首次手术时未完全离断高位或异位高位食管支等，其中最被忽略的是异位静脉曲张破裂出血，其反复破裂出血使诊治十分困难。我们对12例贲门周围血管离断术后异位静脉破裂出血的临床经验进行总结。

依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见,对诊断晚期患者并不困难,但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助,但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。

对象与方法

一、对象

2010年10月～2018年3月经诊治和门诊随访的PDEV病人12例，其中男性10例，女性2例，年龄19～69岁，平均年龄(49.8±16.5)岁。其中表现为呕血和黑便4例(33.3%)，而仅表现黑便者8例(66.7%)，其中5例表现为失血性休克征象，呕血病人表现均出现失血性休克征象。从贲门周围血管离断术后首次出血到确诊时段期间统计出血次数平均为(3.7±1.1)次；DSA首次检查确诊4例，小肠镜首次检查确诊8例。

二、方法

回顾性分析12例PDEV病人的病因、临床特征、诊断方法和治疗手段，并结合国内外文献进行讨论。

三、统计学处理

采用描述性方法进行数据分析。

结 果

1.PDEV病人的诊断方法和临床特点：2010年10月～2018年3月间诊治和随访门静脉高压术后再出血病人中，确诊PDEV的病人12例，再次出血距贲门周围血管离断术平均时间间隔3～12年，平均(3.6±1.4)年。12例病人行内镜检查均未发现有食管胃底静脉曲张和胃黏膜出血灶。12例PDEV病人的临床特征，见表1。

在对征兵宣传片进行报道时，西媒也会借助其他个体叙事来引导读者进行特定方式的解读。例如澳大利亚媒体《第九新闻》在其报道中这样写道：

 

表1 12例PDEV病人的临床特征

  

临床特征例数病因 肝硬化(乙型肝炎)9 肝外门静脉梗阻3 门静脉主干血栓2 布-加综合征1主要症状 呕血+黑便4 黑便8 失血性休克表现5病灶分布 空肠9 十二指肠3治疗方式 手术12

断流术后门静脉或脾静脉血栓形成，导致来自肠系膜上静脉、下静脉的血液和(或)自脾静脉的血液不能通过正常的循环途径回流到肝内，造成经胰十二指肠静脉、十二指肠后上静脉、幽门静脉和(或)胃网膜右静脉血液绕过阻塞处，在肝门的不同水平返回门静脉，另外曲张静脉的十二指肠静脉还可与腹膜后、下腔静脉间建立丰富的侧枝循环。

4.临床结果：12例病人全部经手术治疗而获得较为满意的疗效，所有异位曲张静脉均获得结扎，术后再无上消化道出血史11例，出现门静脉高压症胃黏膜改变1例，偶有少量或一过性黑便，经抑酸和保护胃黏膜的药物治疗均获得好转。

贲门周围血管离断术是目前国内最为常见的治疗门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的手段，若术中能够彻底离断曲张静脉，5年和10年的再出血率常低于10%[4-5]。其中异位曲张静脉破裂出血是最为主要的病因，其病理特点即静脉壁更厚，管径更大，可造成较大的管壁张力，这是其破裂出血率甚高的原因。其发生的部位与病人是否施行断流术有密切关系，未行断流手术者，最常见的异位曲张静脉部位在十二指肠球部和降部，而施行断流手术后，最为常见的异位曲张静脉部位位于屈氏韧带下方20 cm之内的空肠起始端部位[6]，一旦发生出血，有2种结局：(1)反反复复；(2)出血难以控制死亡率高达40%，这都是外科医生棘手难以处理的尴尬境况[7]。我们处理的12例病人正处于第一种情况，但对于术后再发出血死亡的病人缺乏这方面的随访资料。我们建议此类病人应加强随访，可以在术后3～5年行DSA或小肠镜检查能否及早发现异位曲张静脉。

3.曲张静脉出血的病因：肝硬化合并门静脉高压症9例(乙型肝炎肝硬化9例)，肝外门静脉梗阻3例(因酒精性肝硬化而行断流手术后出现门静脉主干血栓形成2例，布-加综合征行介入支架治疗+断流术1例)。

讨 论

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2.病灶分布：术中发现屈氏韧带下方20 cm处有异位曲张静脉9例，3例胃冠状静脉的右侧有孤立性的异位曲张静脉通至十二指肠降部。

异位曲张静脉破裂出血的治疗，目前有内窥镜、介入和外科治疗[13-14]。内窥镜下可对十二指肠球部和降部注射凝血酶和组织粘合剂，效果尚可。若与生长抑素联合使用可提高疗效，但内窥镜治疗后注射点溃疡、再出血率高，需要反复多次的治疗方能达到一定的疗效。而对屈氏韧带下方20 cm内空肠起始部位的异位曲张静脉破裂出血内窥镜治疗是十分困难。

确诊异位曲张静脉，目前主要手段为DSA或小肠镜检查[8-9]。对于彩色多普勒超声，有助于隐匿性门静脉高压症曲张静脉出血的诊断，且其有无创优点，但其临床价值仍逊于DSA和内镜。术后再次出血的病人，首选胃镜检查[10]，先排除有无食管胃底曲张静脉的存在，若一旦排除就应该考虑是否有异位曲张静脉的存在。小肠镜是合适和精准的诊断手段，可见十二指肠和空肠黏膜是否有糜烂等，再结合DSA检查，较为精准地提供异位曲张静脉的定性和定位诊断。随着影像学的发展，CT和MRI对异位曲张静脉的诊断作用逐显重要临床价值，其能有效地确定曲张静脉的存在及其范围和侧枝循环是否存在[11-12]，最大益处是无创，避免DSA操作带来的风险。

如今，这般忧伤的感觉总是挥之不去，萦萦绕绕在停尸间惨白的天花板上方，病房的呻吟声中，急诊大厅川流不息的人群里像秃鹰一般机敏狡黠地盘旋。

据文献报道，BRTO(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)可以是一种治疗异位曲张静脉的选择，其方法是将6F的专用球囊导管从右侧股静脉插入后嵌入到左肾上腺静脉，将远端球囊充盈后行左肾上腺静脉造影，可显示异位曲张静脉(特别是屈氏韧带下方20 cm之内)，通过导管注射乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate，E0)和碘比乐的混合液(BOI)来堵塞曲张静脉[15]。为保证栓塞效果，球囊需常规充盈20小时以上，保证药物和曲张静脉血管内皮的充分接触并造成曲张静脉血栓形成。若异位曲张静脉较为严重，则需要多次重复治疗，但会增加并发症即血红蛋白尿的发生率。

对于TIPS的治疗可运用于未行贲门周围血管离断术治疗的病人[16]，而行贲门周围血管离断术后的病人，TIPS则常不适用[17]，其理由如下：(1)贲门周围静脉离断术后脾静脉和门静脉主干血栓形成率则高；(2)贲门周围血管离断术后形成的异位静脉曲张是机体的一种代偿机制。从我们的临床资料提出这样的观点：TIPS并不完全被摒弃，可以作为一种不得已的潜在治疗手段，即门静脉主干没有血栓形成，同时异位曲张静脉位于十二指肠球部和降部时，TIPS则是可以提供的治疗手段。

对于异位静脉曲张的外科治疗，我们的观点：若没有出血史，我们建议密切观察，一旦发生破裂出血，明确诊断情况下，可考虑病人病情选择急诊手术或择期手术。术中要仔细分离粘连组织，并寻找到异位曲张静脉，由于这些曲张静脉壁薄且脆性增加，我们应逐枝逐枝游离结扎，稍有不慎，可导致大出血，我们的经验是结扎离断曲张静脉后，可用Prolenen 7-0再连续往返缝合这些曲张静脉。术后的疗效取决于术前的精准评估，特别DSA和小肠镜的检查结果，若有遗漏其他部位的异位曲张静脉术后仍有上消化道出血，会对以后的治疗抉择增加很大的难度。特别是我们临床资料中有1例病人从左肾周围有一长为7 cm，口径为4 mm的异位曲张静脉直达屈氏韧带处的空肠起始部，经结扎后病人5年间未见有上消化道出血的征象。对于含曲张静脉在内的部分空肠切除术，虽然可作为控制曲张静脉出血的抢救措施，但我们应严格掌握此手术方式的指征；往往这类病人肝功能已处于Child B级或Child C级，白蛋白和前白蛋白低于正常水平时，则提示肝脏的合成功能低下，易造成空肠切除术后吻合口病，最终导致病人死亡。

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