慢性阻塞性肺疾病(COPD)严重危害人们的健康，不完全可逆的气流受限为其特征,且气流受限一般呈进行性发展，病理特点为慢性支气管炎、肺气肿等[1-2]。在我国，≥40岁人群COPD患病率达到8.2%。2012年，COPD导致的病死例数已占全球各类病死数的6%，给社会和个人带来沉重的负担[3]。COPD患者常合并慢性呼吸衰竭，出现低氧血症，严重者造成体内酸碱平衡紊乱，是引起病死的重要原因，但其有效的治疗方式仍较少。乳酸和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)已被发现和COPD密切相关[4-5]。现探讨联合检测乳酸和NT-proBNP对COPD合并慢性呼吸衰竭的严重程度判断及预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月该院住院的COPD合并慢性呼吸衰竭患者63例，男40例，女23例。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》诊断标准。(2)动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg。(3)意识清楚，无精神疾病。排除标准：(1)其他疾病引起的呼吸衰竭。(2)合并肺部其他疾病，如肺栓塞、支气管扩张、肺脓肿等。(3)肺外性心血管疾病。(4)急性呼吸衰竭。(5)精神、智力或思维异常无法配合者。

1.2 方法 入院后由主治医师记录患者一般情况，并完成慢性阻塞性肺疾病症状评分(CAT)[6]。CAT评分共8项指标：咳嗽、咳痰、胸闷、情绪、精力、睡眠、运动耐力、日常运动影响。由患者独立完成每个项目并进行评分，每个项目0～5分，CAT总分为0～40分。0～10、11～20、21～30、31～40分分别判断为“轻微影响”“中等影响”“严重影响”“非常严重影响”。入院后第2天采集患者动脉血检测乳酸和静脉血检测NT-proBNP。所有患者出院后均经电话随访确认30 d内生存或病死信息，并除外与COPD合并呼吸衰竭非相关性病死。出院前予患者再次检测乳酸和NT-proBNP水平，预后分析患者最后1次乳酸和NT-proBNP检测数值。根据该院乳酸和NT-proBNP参考值范围，乳酸大于1.8 mmol/L为阳性，NT-proBNP>480 pg/mL为阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较使用t检验，计数资料以例数或百分率表示，组间比较应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CAT评分各组患者一般资料 63例COPD合并慢性呼吸衰竭患者CAT评分0～10、11～20、21～30、31～40分分别为0、19、23、21例，总体评分较高。各CAT评分组的平均年龄和体质量差异无统计学意义(P>0.05)。21～30分组患者住院和出院后30 d内随访期间病死6例，病死率26.1%；31～40分组病死7例，病死率33.3%。见表1。

 

表1 CAT评分各组患者一般资料

  

CAT评分(分)类别例数(n)体质量(x±s，kg)平均年龄(x±s，岁)病死率[n(%)]0～10轻微影响0---11～20中度影响1969．6±8．272．9±4．20(0)21～30严重影响2370．0±9．173．1±5．36(26．1)31～40非常严重影响2168．9±10．174．5±5．17(33．3)

注：―表示无数据

2.2 乳酸与NT-proBNP和COPD病情严重度的相关性 各评分组之间乳酸和NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CAT评分越高，乳酸、NT-proBNP水平越高。乳酸和NT-proBNP指标能反映COPD患者的病情严重程度。见表2。

 

表2 乳酸与NT-proBNP和COPD病情严重度的相关性

  

CAT评分(分)类别例数(n)乳酸(mmol/L)NT⁃proBNP(pg/mL)0～10轻微影响0――11～20中度影响191．49±0．21458．24±93．8921～30严重影响232．56±0．53868．87±105．8131～40非常严重影响213．76±0．411246．84±110．91

注：―表示无数据

2.3 乳酸与NT-proBNP和COPD合并慢性呼吸衰竭预后的相关性 COPD合并慢性呼吸衰竭存活组(50例)患者的乳酸和NT-proBNP水平分别为(2.03±0.31)mmol/L和(631.57±42.85)pg/mL；病死组(13例)乳酸和NT-proBNP达到(4.95±0.46)mmol/L和(1 478.58±120.63)pg/mL，较存活组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。乳酸和NT-proBNP升高，提示COPD合并慢性呼吸衰竭预后不佳。

2.4 乳酸与NT-proBNP联合检测对COPD合并慢性呼吸衰竭病情和预后的相关性 乳酸和NT-proBNP单阳性组45例，CAT评分21～40分，“严重影响”和“非常严重影响”约为62.2%，病死率24.4%；乳酸和BNP双阳性患者33例，CAT评分21～40分约为84.8%，病死率为36.4%。双阳性组COPD合并慢性呼吸衰竭患者病情严重比例及病死比例比单阳性组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

据研究调查，呼吸系统疾病在病死率中呈下降趋势，但COPD病死率无下降[7]。慢性呼吸衰竭常发生在COPD末期阶段，已成为常见病死原因，对COPD合并慢性呼吸衰竭病情评估至关重要。本研究通过检测COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血清乳酸和NT-proBNP水平，发现其与COPD合并慢性呼吸衰竭的病情和预后密切相关，对病情和预后判断有一定的临床价值。

乳酸是无氧代谢的中间产物，严重缺氧时机体产生大量乳酸，并释放至血液，引起代谢性酸中毒，其能反映体内代谢性酸中毒的程度，同时也是反映细胞缺氧和外周组织血液灌注的重要指标[8]。严重低氧血症是COPD合并慢性呼吸衰竭的重要特点，同时该类患者由于局部脏器和组织缺氧及呼吸性酸中毒，可引起或并发内皮细胞损伤、微循环障碍、乳酸清除能力下降，导致乳酸水平升高，进一步加重体内酸中毒，最终致使严重的呼吸抑制、心脏功能严重受损、微循环衰竭，造成病死。因此，COPD合并呼吸衰竭患者出现乳酸水平明显升高，提示机体严重低氧血症、代谢性酸中毒、脏器功能衰竭。目前多项研究报道，乳酸能反映COPD的严重程度及预后[9-10]。本研究结果表明，CAT评分高分组患者乳酸水平明显升高，且各评分组呈正相关趋势，证明乳酸和COPD合并慢性呼吸衰竭病情密切相关，乳酸水平越高，患者病情越严重。本研究病死组患者最后1次乳酸[(4.95±0.46)mmol/L]较存活组[(2.03±0.31)mmol/L]明显升高(P<0.05)，提示病死组患者已出现严重的代谢性酸中毒及低氧血症，易导致病死，其预后分析数据也显示乳酸水平和COPD合并慢性呼吸衰竭患者的预后密切相关。

当心肌扩张时心肌细胞BNP基因被激活，生成BNP前体并分泌入血，后被降解为BNP和NT-proBNP，目前已成为心力衰竭的有效诊断工具[11]。COPD合并慢性呼吸衰竭后期易出现严重右心力衰竭，甚至合并左心力衰竭，引起NT-proBNP明显升高。另外，严重缺氧可造成肺动脉收缩，进而增加心脏负荷，同时缺氧也可致使心肌细胞受损，因此，缺氧也是NT-proBNP升高的重要因素。NT-proBNP具有较强的利钠、利尿、扩张血管作用，其轻度升高可在一定程度上减少心脏负荷，但其明显升高常反映心脏功能处于失代偿状态，已严重衰竭， 预后不佳。陈云霞等[12]研究报道，NT-proBNP对COPD合并肺栓塞具有较强的诊断意义。本研究结果表明，随着COPD合并呼吸衰竭患者病情程度严重， NT-proBNP也呈升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)， NT-proBNP对COPD合并慢性呼吸衰竭病情有一定的预示作用。存活组患者NT-proBNP为(631.57±42.85)pg/mL，而病死组高达(1 478.58±120.63)pg/mL，一定程度上反映了病死组患者已出现严重心脏功能不全，进一步发展可出现严重循环衰竭，进而导致病死。因此，COPD合并慢性呼吸衰竭患者NT-proBNP明显升高，常提示预后不佳，需引起临床重视。

本研究结果显示，乳酸和NT-proBNP检测为双阳性患者的“严重影响”和“非常严重影响”比例为84.8%，病死率达36.4%，较乳酸或NT-proBNP单阳性患者明显增加，证实联合检测乳酸和NT-proBNP对COPD合并慢性呼吸衰竭的病情程度和预后意义更大，值得临床推广。

参考文献

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