脑积水是由于不同因素引起脑脊液的产生、流动、吸收障碍，最终导致脑室内或蛛网膜下腔的脑脊液增多、增大[1-2]。临床上脑积水主要按照Dandy提出的梗阻性和交通脑积水的分类指导治疗。儿童脑积水以脑脊液通路梗阻脑积水多见，表现为梗阻以上的脑室系统显著扩大。交通性脑积水的发生机制目前仍不明确，主要考虑为脑脊液流通部位的末端发生梗阻，导致蛛网膜下腔与脑室之间产生压力差并引起脑室增大性脑积水[3]。脑室腹腔分流术(VPS)后并发症较多，尤其是婴幼儿患者[4]。随着神经内镜的推广，神经内镜三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy， ETV)治疗脑积水的报道也逐渐增多，并发症较少。收集2011-01—2016-12间在我院行ETV和 VPS 治疗的113例梗阻性脑积水婴幼儿的临床资料，对手术有效率、并发症(硬膜下积液或出血、堵管、感染、发热、气颅)发生率进行回顾性分析，以比较两种术式的优越性，现报道如下。

这道菜名声显赫、有气势，做起来却并不复杂。先把鲜虾仁、肉片、鸡丝口蘑、冬笋片、火腿片、葱白头等作为主料，加入各种调料，然后下锅熬成滚烫的汤汁儿；再把锅巴下热油锅炸脆、炸至金黄色，装入大盘中，最后将熬好的汤汁儿浇在炸好的锅巴上，这就可以了。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组113 例患儿中，男 51 例、女62 例；年龄3～23个月。均经头部 MRI或CT 检查确诊。 37例有颅内出血病史，17例为先天性导水管阻塞引起的双侧型脑积水(其中6例合并脑脊膜膨出)，23例合并有四脑室占位，16例为炎症后中脑导水管梗阻，7例为室间孔占位梗阻，10例为三脑室及四叠区占位，3例为dandy-walker畸形。术前均行腰椎穿刺术检查，脑脊液压力40～205 mm H2O。根据治疗方式不同分为ETV组和VPS 组。2组患儿的年龄、性别、脑积水程度等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.4 SBP预后多因素Logistic回归分析 将经过单因素分析发现的SBP易感因素纳入到好转组和死亡组中进行Logistic回归分析，得出失代偿期肝硬化合并SBP预后有显著性影响危险因素：上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝肾综合征，见表4。其中上消化道出血、肝肾综合征是患者短期内死亡高危因素（P＜0.05），而血清ALB、血Na+水平则是降低患者病死率的保护因素（P＞0.05）。

 

表1 2组患儿的一般资料比较

  

组别例数性别(男/女)年龄/月(x±s)脑积水程度(常压/高压)ETV6932/3713.81±4.93643/26VPS4419/2513.11±4.70127/17χ2或t值0.1110.7470.010P0.7390.450.919

1.2 手术方法 ETV实施神经内镜手术：常规体位，头抬高 15 ℃～20℃, 术中可根据情况不同调整头位。选冠状缝前1 cm 、中线旁开 1.5 cm 作为三脑室底部造瘘术的穿刺点。术者立于患儿头端，右额小皮瓣切口，颅骨钻孔后，弧形切开硬膜直径≥0.6 cm 。电凝脑皮层，用脑穿针按两外耳孔假想连线中点为穿刺方向，进入脑室后确定进针深度，再用内镜进入脑室探查脑室结构，确定室间孔标志(内侧为透明隔和隔静脉、外侧为丘纹静脉、下界为脉络丛和大脑内静脉)。进入三脑室，探查三脑室底，在双侧乳头体前方与漏斗隐窝后方无血管处用内镜组织钳钝性分离。第三脑室底在此位置最薄弱处(造瘘时注意避开血管)，其前端为富含血管网的漏斗。然后扩大瘘口≥6 mm，并打通下方的蛛网膜(Liliequist膜)使之与脚间池充分沟通，下可清晰辨别基底动脉分叉，保证脑脊液引流通畅。VPS组实施侧脑室额角腹腔分流术：先行侧脑室额角或枕角穿刺，要求穿刺方向和脑室端管的位置尽可能置于侧脑室额角室间孔处。后经皮下成型隧道做腹部切口。于腹部切口经腹直肌打开腹膜,将引流泵远端置入腹腔 20～30 cm, 缝合腹部各层组织。

1.3 疗效标准 有效：临床症状缓解伴有(或无)影像学脑室系统缩小，或临床症状缓解不伴有影像学脑室系统的改变。无效：临床症状无缓解，影像学脑室系统无改变或扩大。

南通蓝印花布图像纹样图像数据库，如查找、搜索等方面仍然采用传统的文字描述方式不仅会因为文字描述准确性差而导致查找效率低下，而且还会丢失多个其他方面属性，从而造成不必要的损失。因此，利用蓝印花布纹样与参照纹样比对产生的数值来区分两个不同纹样，同时，针对南通蓝印花布纹样与时代特征相关联的特点，将时间与传统二叉树相结合，先以时间参数为主索引，构造出一个二叉树结构；随后再在各个时间块内，利用蓝印花布识别比对值，构造出一个基于蓝印花布纹样识别比对值的链表结构，从而在整体上构造一种空间二叉树，达到高效检索南通蓝印花布纹样的目的。

2 结果

3.1 手术方式及手术指征 VPS是目前被普遍接受的治疗脑积水的一种有效治疗方案。但随着ETV的发展，其也广泛应用于脑积水的治疗中，并且治疗梗阻性脑积水的效果较好[5]。VPS操作技术要求不高，普遍性较强，但是手术创伤大、手术时间长、术后并发症多，需要带管生存，晚期的梗阻及调整也是其较大的缺点。ETV对技术及手术设备要求相对较高，普及性较差，但手术创伤小、手术时间短、术后并发症少，无需带管生存，更接近于正常的脑脊液系统的重建，耐受性更好。本资料2组的短期疗效无明显差异，神经内镜组有效率59.57%,分流组为77.27%。长期疗效尚需进一步观察。文献报道[6]，虽然在婴幼儿中两者手术的短期疗效无明显差异，但随着随访时间的延长，两者失败率均有所增加。分流管阻塞是分流失败率增加的主要因素，脑脊液正常的循环平衡未建立及造瘘口粘连愈合为造瘘术无效的主要因素[7-8]。有学者[9]进行了长期疗效观察，ETV明显优于VPS。因此短期疗效ETV与VPS无明显差异，但长期结果ETV可能更有优势。对于ETV治疗脑积水的手术指征仍存在争议。本文ETV组中>1岁患儿的成功率明显高于<1岁的患儿。国外有学者[10-11]认为年龄是手术疗效的影响因素，>2岁的患儿疗效更好。但文献报道[12]ETV是重新建立正常的脑脊液循环，对于梗阻性脑积水，只要能够通过三脑室底造瘘术使梗阻的脑脊液循环重新建立，仍建议进行三脑室造瘘术。Ojo等人[13]认为病因学是更为重要的影响因素，并认为梗阻性脑积水是主要的手术指征。因此，虽然年龄对内镜手术疗效有影响，但内镜手术创伤小、并发症少，患儿对其耐受性强，所以可作为婴幼儿梗阻性脑积水的首选治疗方法。

 

表2 2组并发症比较 (例/%)

  

组别例数颅内出血堵管或造瘘口堵塞发热感染气颅ETV695(7.2%)3(4.3%)7(10.1%)3(4.3%)10(14.5%)VPS445(11.4%)4(9.9%)9(20.5%)7(15.9%)1(4.5%)χ2值0.5651.0402.3494.4524.566P值0.4520.3080.1250.0390.033

3 讨论

患儿术后均获3～6个月随访，平均41.25个月。ETV组5例因室间孔粘连闭锁行透明隔造瘘 ,并经透明隔造瘘间隙行造瘘术。ETV组失败21例，VPS组失败10例。ETV组成功48例，VPS组成功34例，差异无统计学意义(P>0.05)。ETV组内<1岁患儿中26例有14例(53.85%)成功，>1岁的43例中34例(79.07%)成功。>1岁者ETV疗效优于<1岁者，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

1.4 统计学处理 数据采用 SPSS 22.0 软件包进行统计分析。计数资料组间比较用 χ2 检验；计量资料组间数据比较用 t检验, 用均数±标准差表示。P<0.05为差异有统计学意义。

3.2 术后并发症 本文中VPS组的并发症主要是发热、分流管堵塞、感染、出血等；ETV组的并发症主要为积气、颅内出血、发热、造瘘口堵塞等。气颅的发生率ETV组高于VPS组，而术后发热、感染、堵管或造瘘口阻塞，VPS组发生率高于ETV组。ETV组气颅与术中脑室内液体冲洗未补充平衡以及体位不当有关，一般无需特殊处理均可自行吸收；术后影像学显示1人硬膜下出血，4例脑室内及穿刺道出血，考虑术中止血不充分引起，故术中应轻柔操作，选择毛细血管稀少区进行造瘘，一旦出血应用大量的生理盐水进行冲洗直至出血停止，穿刺道可应用止血材料进行加强止血。发热考虑与术中液体冲洗刺激下丘脑体温调节中枢有关，多为反应性的、无菌性发热，一般3～5 d自行消退。感染患者较少，其中1例是切口脑脊液漏引起的逆行感染，切口局部压力较高，经局部清创缝合等对症处理后好转。Bisht等[14]报道术后脑脊液漏是内镜手术疗效的预测因素，可能与手术无效术后颅内压增高有关。VPS组的堵管率发生较高，是因分流管被蛛网膜及腹腔黏膜等阻塞、包裹所致[15]。我们多采用可调压分流管，术后出现过度分流及分流不足，减少了术前测压误差及脑积液压力动态变化对手术疗效的影响。感染原因主要是异物植入、手术范围较广、婴幼儿免疫力低下所致，采取静脉抗感染药物和鞘内给药部分可控制，不能控制的则需手术取出分流管。但ETV组总体并发症较VPS组少，对症处理后多数好转。

综上所述， ETV和VPS对诊断明确的婴幼儿梗阻性脑积水治疗效果相似。ETV的并发症发生率较低，但治疗<1岁患儿时失败率较高。对梗阻性脑积水患儿选择治疗方案时，可根据患儿具体病情为其选择最佳治疗方案。年龄是内镜手术短期疗效的影响因素。

4 参考文献

[1] Rekate H.Contemporary definition and classification of hydrocephalus[J].Semin PediatrNeurol，2009，16: 9-15.

[2] Kousi M， Katsanis N.The Genetic Basis of Hydrocephalus[J].Annu Rev Neurosci， 2016，39:409-435.

[3] 翟瑄 ,蒋莉.先天性脑积水的发病机制及脑结构改变[J].中国神经精神疾病杂志,2013,39(10):638-640.

[4] Rekate HL，Kranz D. Headaches in patients with shunts[J]. Semin Pediatr Neuml，2009，16(1)：27-30.

[5] Kulkarni A V. Endoscopic Third Ventriculostomy in the Treatment of Childhood Hydrocephalus[J]. Journal of Pediatrics, 2009，155(2): 254-259.

[6] Kulkarni A V. International Infant Hydrocephalus Study: initial results of a prospective, multicenter comparison of endoscopic third ventriculostomy (ETV) and shunt for infant hydrocephalus[J].Childs Nerv Syst, 2016， 32(6): 1039-1048.

[7] Peretta P，Cinalli G，Spennato P，et al.Long-term results of a second endoscopic third ventriculostomy in children: retrospective analysis of 40 cases [J].Neurosurgery， 2009， 65( 3): 539-547.

[8] W Wagner, D Koch .Mechanisms of failure after endoscopic third ventriculostomy in young infants[J].J Neurosurg, 2005, 103：43-49.

[9] Beuriat P A. Hydrocephalus treatment in children: long-term outcome in 975 consecutive patients[J]. J Neurosurg Pediatr, 2017， 20(1): 10-18.

[10] Jones R F, Kwok BC, Stening WA, et al.The current status of endoscopic third ventriculostomy in the management of non-communicating hydrocephalus[J]. Minim Invasive Neurosurg， 1994，37: 28-36.

[11] Rasul F T, Marcus H J, Toma A K, et al.Is endoscopic third ventriculostomy superior to shunts in patients with non-communicating hydrocephalus? A systematic review and meta-analysis of the evidence[J]. Acta Neurochir (Wien)，2013，155: 883-889.

[12] Hopf N J, Grunert P, Fries G, et al. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures[J]. Neurosurgery，1999， 44:795-796，804.

[13] Ojo O A, Bankole OB, Kanu OO, et al.Efficacy of endoscopic third ventriculostomy in the management of hydrocephalus in children under 2 years of age: experience from a tertiary institution in Nigeria[J]. Niger J Clin Pract， 2015，18: 318-322.

[14] Bisht A. Factors affecting surgical outcome of endoscopic third ventriculostomy in congenital hydrocephalus[J].J Clin Neurosci, 2014，21(9):1483-1489.

[15] 孙莲萍，金惠明，杨波.小儿脑室-腹腔分流术术后并发症分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2007，27(3)：253-257.