手部关节复杂、功能精细，缺损后将引起疼痛、肿胀、畸形等，严重影响患手功能[1]。关节融合术、关节形成术、软骨移植术等虽有一定疗效，但存在治疗范围局限、关节活动功能丧失等弊端。2014-01—2016-03间，我院对48例手关节缺损患者分别实施保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植术和足趾复合组织游离移植术，现对两种手术的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，均经X线片确诊，并签署知情同意书。排除心、肝、肺、肾等脏器功能不全及精神智力障碍者。随机分为2组，各24例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

马克思在《1857－1858年经济学手稿》(以下简称《经济学手稿》)中最先分析了生产、消费、交换(流通)和分配之间的关系，并得出了消费、分配和交换都是生产的必不可少的各个环节，强调了总体性生产的重要性。然而，现实中的生产环节却看似是独立运行的部分，且劳动者成为对象化劳动的手段和工具。马克思为了分析其原因，引出了一般等价物、固定和流动资本等概念，指明了它们对人的强制性与压迫性，并看到了社会未来的发展前景。

 

表1 2组一般资料比较

  

组别性别(男/女)平均年龄(岁)缺损部位(近指间关节/掌指关节)观察组16/838.81±9.4911/13对照组15/939.12±9.5312/12

1.2 方法 观察组行保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植术：麻醉后常规清创，标记出创口内的血管、神经，修整骨缺损两断端，测量、计算组织缺损面积和骨缺损的长度。分离显露指总动脉及手背静脉或头静脉。选用与伤手同侧的跖趾关节背侧定位，向远、近两端游离解剖出第二趾(胫)腓侧跖背动脉及神经，保留肌腱腱周组织。于足背侧切取大于受区创面约0.5 cm带皮肤皮瓣，皮肤及皮下组织与所取关节及两端骨组织紧密连接。足背皮瓣近端切开确定血管蒂部，以血管为轴切开深筋膜。确定进入皮瓣的皮支后，循显露的皮支分离跖背动脉、神经及趾背静脉，保护好皮下和骨膜发出的分支。然后切开皮瓣边缘，将皮肤、皮下组织及包括跖趾关节的跖趾骨根据所需长度一起切下，保留完整的跖趾关节。在保护好第二趾供区动脉、神经及静脉的前提下，根据受区骨缺损长度及大小用电锯切开、修整关节两端的趾骨，其皮瓣应比所取骨长1.0 cm。向上显露所需跖背动、静脉长度后，结扎切断其分支，缝合皮肤。将供近端的静脉、动脉、神经、肌腱与第二跖趾侧皮瓣远近端的静脉、动脉、肌腱及神经吻合，骨折端加压固定。通血成功后缝合皮肤。对照组行足趾复合组织游离移植术：麻醉后常规清创，标记创口内血管、神经，修整骨缺损两断端，测量、计算组织缺损面积和骨缺损的长度。分离显露指总动脉以及手背静脉或头静脉。足背侧沿血管走向解剖进入预设计组织，切取相应复合组织瓣。按常规再植顺序和再植方法将复合组织瓣依层修复缺损组织、吻合血管，通血成功后缝合皮肤。2组患者术后均予以抗感染、抗凝血、定期复查、康复训练等常规辅助治疗。

1.3 手部功能评估标准 以中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准的主观标准、客观标准[2]为依据。主观标准涵盖运动功能(40分)、日常生活活动(20分)、感觉恢复(20分)、血液循环状态(10分)、外观(20分)、恢复工作情况(10分)6个方面。客观标准涵盖骨性愈合(X线片，10分)、关节间隙(X线片，10分)、手指力量(10分)、关节活动度(40分)4个方面。评分越高表示手部功能越好。

2.3 术后并发症发生情况比较 2组各项并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.2 2组手部功能客观标准评分比较 16个月后，观察组手部功能客观标准各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.1 2组手部功能主观标准评分比较 16个月后，观察组手部功能主观标准各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 结果

丁丁临产入院了，马上就要成为妈妈让她很兴奋。经常听别人说谁谁难产、生了多少个小时生不出来、孩子都憋紫了……所以丁丁希望自己能够生得快一点、尽快让宝宝出来。宫口没有开全，产科医生吩咐她先不要使劲，但是丁丁憋足了气一直在使，大夫叫她大口哈气停止用力，她也不配合。最后丁丁生得太快，并发宫颈水肿、宫颈撕裂、阴道擦伤、会阴III度裂伤、产道出血。

 

表2 2组手部功能主观标准评分比较分)

  

组别运动功能日常生活活动感觉恢复血液循环状态外观恢复工作情况观察组19.57±4.1313.86±0.3514.32±1.077.21±1.1916.41±2.586.17±1.17对照组17.24±3.1812.74±0.6313.57±0.926.24±1.1711.57±0.755.14±1.56

1.5 统计学分析 数据用SPSS 19.0软件进行分析处理。计量资料以平均数±标准差表示，组间采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

 

表3 2组手部功能客观标准评分比较分)

  

组别骨性愈合(X线片)关节间隙(X线片)手指力量关节活动度观察组8.84±1.138.83±1.257.23±1.247.46±1.11对照组8.05±1.228.07±1.236.13±1.226.33±1.09

1.4 观察指标 16个月后评估患者手部功能，并观察并发症发生情况。

 

表4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)，n=24]

  

组别皮肤水肿肌腱粘连皮肤坏死关节僵硬观察组4(16.67)2(8.33)1(4.17)1(4.17)对照组2(8.33)1(4.17)2(8.33)3(12.50)

3 讨论

因外伤、感染、肿瘤切除或先天性疾病等原因造成的手部掌指关节和指间关节缺损，可严重影响手的功能和外形。手部骨关节缺损修复的方法很多，其中吻合血管的小关节移植治疗外伤性关节强直疗效显著[3]。相对于损失第二足趾的关节移植，保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植术应用带跖背动脉、静脉的跖趾关节皮瓣游离移植修复掌指关节缺损，对保持原手指外形、改善手部功能、保留第二足底动脉和神经、维持第二跖趾关节远侧外形与血运有一定帮助[4]。因此，应重视该术式在手部关节缺损中的应用。

保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植术作为一种吻合血管的小关节移植术，术中以跖背动脉、静脉为蒂，并携带跖趾关节、神经、肌腱多种组织形成复合组织，可全面修复手部关节及软组织缺损[5]。同时，该术式应用带跖背动脉、静脉的跖趾关节皮瓣，保证供、受体关节解剖形态、生理功能、大小相似，使受区可充分利用跖趾关节以及周围皮肤、神经、血管等重要结构，促使各组织修复协调搭配，提高修复功能效果[6]。吻合血管、神经的复合组织移植则可保证良好的血液循环和神经营养，使移植关节有良好血供，促进骨骼、关节囊、肌腱愈合，减少外源性愈合及和周围组织的粘连机会，保持了关节透明软骨的活性。避免修复后关节缺血导致的关节及其周围组织退行性变，减少瘢痕粘连机会，最大程度改善伤手的外形和关节功能[7]。还可防止由于非吻合血管的关节移植造成的变性、坏死、纤维化等退行性变。此外，该术式保留了第二足趾的外观，又因供区解剖层次清晰，所以简化了手术过程。且供区足趾关节及周围组织可利用面积较大，通过植皮可以完全闭合创面，供区损伤较小。本文行保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植术观察组的手部功能主观、客观各维度评分均优于常规足趾复合组织游离移植术的对照组，且未增加术后并发症发生率。表明对手部关节缺损患者行保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植术可显著改善其手部功能，推测与该术式中保持原手指长度、外形与关节功能，并通过保留第二足底动脉、神经维持第二跖趾关节远侧的外形与血运有关。

丁晓晓提到的“以前”是指中国的央行货币政策在2017年之前多以量化宽松为主，用超发货币的方式来刺激实体经济的大力发展，海航集团由于拥有较强的融资能力，抓住了自己可以利用的有力条件“低融资成本”实现了快速的发展。

4 参考文献

[1] 王文凯,姜凯,武洁，等.保留足趾的跖趾关节复合组织游离移植修复手部关节缺损[J].中华显微外科杂志,2017,40(1):84-86.

[2] 吴春,谭莉,王正理，等.游离骨间后动脉远端蒂的穿支皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2017,40(1):81-84.

[3] 陆道军,张彩凤,彭忠，等.游离趾间半关节移植修复第二掌指关节缺损的临床应用[J].中国综合临床,2015,32(4):348-350.

[4] 孙广峰,金文虎,聂开瑜，等.携带足背动脉皮瓣及第2跖骨的第二足趾复合组织瓣拆分重建手部多处缺损一例[J].中华显微外科杂志,2015,38(6):613-614.

[5] 庄加川,张振伟,陈乐锋，等.调节血管前后负荷在小关节移植中的应用[J].中华手外科杂志,2016,32(6):427-429.

[6] 刘刚义,朱修文,荣向科，等.足部游离组织修复手部组织缺损的临床应用[J].中华手外科杂志,2016,32(4):311-312.

[7] 夏雷,许玉本,张红星，等.两种手部带蒂逆行皮瓣修复手指软组织缺损的疗效分析[J].中华显微外科杂志,2017,40(2):134-138.

因为那座云霄飞车在2004年设计兴建时，别的地方早已经出现更高更刺激的版本了。俄亥俄州一座乐园里，云霄飞车的最高点达到什么程度？四百二十尺（超过一百米）！从四百二十尺俯冲下来，短短四秒，飞车就到达每小时两百公里的速度，那种加速的效率，任何顶级跑车都望尘莫及。整趟云霄飞车转了三个倒栽葱的大弯，玩一圈回来，只需二十五秒钟！