2013-01—2015-02间，我院对80例室间隔缺损患儿分别应用微创右腋下直切口与常规胸骨正中切口实施室间隔缺损修补术，现对2种不同术式的治疗效果进行比较，以探讨微创右腋下直切口治疗室间隔缺损的临床价值，报告如下。

式中：ρ为铝板的密度，C为材料的比热，U为材料熔融后溶液流动的速度矢量，T为温度。在计算中，材料的性质将随着温度的变化而改变。持续输入激光能量，当温度超过材料熔点或气化点时，材料发生相变，采用等效热容法来处理相变潜热吸收。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例患儿术前均经超声心动图、胸片检查确诊。排除严重肝肾功能不全、血液系统疾病及有认知功能障碍等患者。患儿监护人均自愿签署治疗知情同意书，并经医院伦理委员会批准。随机分为2组，各40例。对照组：男15例，女25例；年龄2～15岁，平均7.04岁。体质量：13～52 kg，平均36.20 kg。室间隔缺损直径5～11 cm，平均6.60 cm。其中干下型室间隔缺损1例，合并二尖瓣关闭不全2例，合并动脉导管未闭1例。 观察组：男18例，女22例；年龄3～15岁，平均7.50岁。体质量：15～54 kg，平均37.32 kg。室间隔缺损直径5～12 cm，平均6.80 cm。其中干下型室间隔缺损2例，合并二尖瓣关闭不全1例，合并动脉导管未闭2例。2组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组均采用气管插管静脉复合麻醉，浅低温体外循环下手术，所有手术均由同一组术者完成。其中合并二尖瓣关闭不全及动脉导管未闭均同期实施修补术。对照组实施胸骨正中切口路径：患者平卧位，适当垫高肩背部，致胸骨向前突出，两上肢外展固定。取胸前正10～14 cm 纵切口依次入胸(锯开胸骨时请麻醉师暂停鼓肺)。胸骨撑开器撑开胸骨，去除胸腺组织。纵形切开并悬吊心包，建立体外循环。切开右房，探查后行室间隔缺损修补术。彻底止血，上段心包缝合，于心包腔置一根引流管。钢丝间断缝合固定胸骨，逐层关胸。术后心包引流管接水封瓶持续引流。观察组行微创右腋下切口路径手术：患者左侧卧位，垫高左腋，右上肢悬吊于手术台头架上，常规消毒、铺巾。以肋间为参照，自右腋窝沿腋中线做一7～12 cm的直切口，切开皮肤、皮下组织，游离肌肉层，充分显露胸大肌与背阔肌边缘并分离前锯肌，由第4肋间进胸。盐水小敷料将右侧肺轻轻压向后外侧，于右侧心包膈神经前1～2 cm处上至主动脉反折、下至心包底部纵行剪开心包，注意保护右侧膈神经。心包缘固定悬吊于切口两侧，用两个微创胸部撑开器“十”字交叉撑开。通过主动脉、静脉插管建立体外循环。经右房切口行心内探查室间隔缺损位置及大小，是否合并房间隔缺损等情况。单纯性室间隔采用心内膜垫进行缝合，缺损较大者可采用戊二醛处理的心包补片修补。心内操作完成后，复温，开放主动脉。循环状态稳定后，可逐步撤离体外循环，间断缝合心包。于右侧腋中线与第7肋间放置胸腔引流管l枚，逐层关胸及缝合切口。术后将2组患者常规送回重症监护病房，保持呼吸畅通，继续给予预防感染、改善循环、止血等对症处理[1-2]。

1.3 观察指标 观察2组患术时间，体外循环时间，术后呼吸机辅助时间、引流量、住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学方法 数据采用SSPS20.0软件学软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用百分数表示，χ2检验。以P<0.05为有统计学意义。

在桥梁抗震分析中反应谱法是应用最广泛的理论方法。比静力法的进步之处就是在于反应谱法同时将地面运动和结构体系的动力特性等因素综合考虑。在运用反应谱法进行抗震分析时，是以不同自振周期的单自由度质点在一定阻尼条件下，对结构体系输入不同的地震参数，得到结构在地震荷载作用下的位移、速度以及加速度最大值的包络曲线。在进行反应谱分析时，不同的桥梁结构形式考虑其振动方向也不同，对于直线桥而言，需要考虑其顺桥向和横桥向的地震动作用；对于曲线桥而言，需要考虑沿相邻桥墩的连线方向以及垂直于该连线方向上进行多方向上的地震输入，以便确定最不利地震的水平输入方向。由于天津津保桥桥址为7度地震区，按规范进行抗震验算。

2 结果

MOOC理论提出，学生可以通过互联网学习名校的优质课程，从而实现了优秀的教学资源的共享。同理，共创高校“互联网+”双创联盟，也可以参考 MOOC模式，利用“互联网+”将各大高校的双创资源联合，做到优势互补、资源共享，互惠互利，共同发展，从而取长补短。

2.1 2组手术指标比较 2组体外循环时间、呼吸机辅助时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术后引流量、术后住院时间均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

 

表1 2组手术指标比较

  

组别例数手术时间(min)体外循环时间(min)术后呼吸机辅助时间(h)术后引流量(mL)术后住院时间(d)对照组40178.4±23.654.3±18.27.1±3.2154.3±30.68.4±0.6观察组40143.2±21.557.5±19.56.7±2.974.5±21.95.1±0.2P值0.0170.1020.1530.0020.003

2.2 2组术后并发症比较 出院后均获6个月随访，对照组出现轻度鸡胸畸形4例、切口液化2例，并发症发生率为15.0%；观察组术后仅出现切口液化1例(2.5%)。2组差异有统计学意义(P<0.05)。2组均未出现残余分流、气胸、低心排综合征、膈神经麻痹等并发症及死亡病例。

3 讨论

常规胸骨正中切口路径在体外循环下实施室间隔缺损修补是较为成熟的治疗方法，术中能良好显露心脏及心底大血管， 便于操作和处理意外情况，安全可靠。但创伤大，术后恢复慢，切口瘢痕大，部分患者可出现胸骨畸形愈合[3]。近年来随着微创外科的迅速发展，经右侧胸骨旁小切口修补、经胸骨中下段小切口修补、剑突下小切口修补及经右腋下直(斜)小切口修补结合应用胸腔镜特殊CPB插管、心脏不停跳技术等微创直视手术修补方式治疗房、室间隔缺损的效果得到肯定。其中经右腋下直(斜)小切口入路位于腋前、后线间，在胸大、小肌深面潜行游离至第 4 肋间进胸，术中不需锯开胸骨和切除肋骨。不仅损伤较小，而且保护了胸廓的稳定性，避免或降低了对肋间血管和乳内动脉的损伤程度。虽然与心脏间隔有右肺，但通过心包悬吊，可使术野暴露，手术效果相对理想。此外，因切口远离右侧乳房，切口隐匿性强，对乳房形状影响小，降低后期造成双侧乳房发育不对称的概率，符合部分女性患者的美容要求[4-5]。我们对观察组的患儿应用微创右腋下直切口路径，并与常规胸骨正中切口治疗的对照组比较，前者的手术时间、术后引流量、术后住院时间、并发症发生率均显著优于后者。其不足之处为术野显露较差，故术前应完善检查，全面评估病情，严格掌握手术适应证。对诊断不确切、既往有胸膜炎病史、影像学检查提示存在右侧胸膜严重粘连及肺静脉异位引流、法乐氏四联症等须行复杂的先天心脏畸形矫治等患儿；或术者手术操作能力和经验未达到一定水平时，不宜勉强实施此术式。

4 参考文献

[1] 谭燕,黄苏,胡传贤,等. 微创右腋下直切口与胸骨正中切口在心内直视手术中的对比[J]. 心肺血管病杂志,2015,33(6):477-479,495.

[2] 王金龙. 右外侧小切口与胸骨正中切口治疗小儿先天性心脏病的对比研究[D]. 广西医科大学, 2015.

[3] 祝开明. 右腋下垂直小切口与胸骨正中切口治疗儿童先天性心脏病的临床对比研究[D]. 中国医科大学, 2013.

[4] 王光军,李朝平,郭亚雄,等. 微创右腋下直切口儿童心脏间隔缺损的外科治疗[J]. 实用医技杂志,2012,19(8):855-856.

[5] 宋书波,范太兵,李斌,等. 经右侧腋下途径微创封堵膜周部室间隔缺损的临床经验和近期随访结果[J]. 中国循环杂志,2016,31(3):272-275.