随着剖宫产率升高、“全面二孩”政策开放和检查技术进步，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)的发病率呈上升趋势。文献报道[1-2]， CSP与正常妊娠的比例约为1∶1 800～1∶2 216。临床常用药物、介入和手术三种治疗方法。选择2014-01—2016-12间河南科技大学第一附属医院诊治的106例CSP患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较三种方法治疗CSP的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组106例患者均有明确停经史和≥1次的剖宫产史，且通过彩超、MRI和血清β-HCG检查诊断为早孕。根据妊娠囊位置与剖宫产切口处肌层、膀胱关系分型[3]：I型为瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型为瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型为包块型或类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。排除：(1)因病情严重无法控制转至上级医院就诊者。(2)有严重凝血功能障碍、恶性肿瘤或有手术禁忌证者。(3)病例资料不完整者。(4)其他部位异位妊娠者。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。根据不同治疗方案分为3组，3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

 

表1 3组病例一般资料比较

  

项目甲组乙组丙组F/卡方值P值例数(例)333835年龄(岁)29.7±5.529.0±6.329.5±5.90.1370.875孕周(周)7.5±1.47.1±1.57.3±1.20.7550.476孕囊直径(mm)28.8±6.129.1±5.728.2±6.60.20.818剖宫产次数1.1±0.21.2±0.31.2±0.31.5340.222临床分型(例)5.6590.226 Ⅰ型211915 Ⅱ型121817 Ⅲ型013

1.3 方法 甲组采用MTX肌注+宫腔镜手术：MTX深部肌内注射，1 mg/kg。一周后血β-HCG下降幅度<50%或彩超提示孕囊周围血流信号仍丰富者重复用药。待血β-HCG下降满意(≥80%)后行宫腔镜手术。选用STORZ宫腔镜，膨宫介质为5%甘露醇溶液，膨宫压力为20～22 kPa。静脉麻醉后取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。暴露并钳夹宫颈，扩宫棒扩张宫颈后注入膨宫介质。将宫腔镜沿宫颈后壁缓慢向宫腔推进,观察宫颈情况(尤其是剖宫产瘢痕部位有无充血、憩室及动、静脉扩张出血情况)。确定病灶部位后,用电切环逐步切除胚囊组织至浅肌层。妊娠组织较多时予刮勺将病灶组织刮除干净，标本送病理检查[4]。乙组采用胚囊破坏联合MTX宫腔内注射+宫腔镜手术：在彩超引导下于阴道穹窿宫颈薄弱处细针穿刺直达孕囊。破坏孕囊后局部注射MTX 50 mg。一周后血β-HCG下降<50%或超声提示孕囊周围血流信号仍丰富者重复操作，待血β-HCG下降满意(≥80%)后行宫腔镜手术[5]。丙组采用UAE+宫腔镜手术法：在X线监视下穿刺右侧股动脉，将5F动脉鞘置入，继而行双侧子宫动脉造影检查。缓慢向两侧子宫动脉内各灌注25 mg MTX，继而注入栓塞剂(明胶海绵微球)。术后第1天行彩超扫查，24～48 h后行宫腔镜手术[6]。

1.4 观察指标 (1)记录3组患者术前治疗间隔时间、β-HCG恢复正常时间、阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间、住院费用及治疗成功率。(2)记录3组胃肠道反应、下腹痛和发热等不良反应发生率。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料采用表示，3组间数据分析比较采用单因素方差分析(ANVOA),组间多重比较采用LSD法。计数资料采用百分比(%)表示，3组间构成比采用卡方检验，组间比较采用卡方分割法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 3组不良反应比较 甲组胃肠道反应高于丙组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。丙组下腹痛发生率高于甲、乙2组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组发热发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。乙组不良反应总发生率少于甲、丙2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

 

表2 3组患者疗效指标比较

  

项目甲组乙组丙组F/卡方值P值例数333835β-HCG恢复时间(d)32.5±8.129.6±9.228.0±7.62.5250.085阴道流血时间(d)30.3±8.222.7±7.524.5±9.87.491<0.001月经恢复时间(d)47.5±8.439.4±6.341.2±5.913.103<0.001术前治疗间隔时间(d)19.3±6.214.7±4.53.9±1.5107.671<0.001住院时间(d)21.7±6.516.4±5.29.8±3.146.551<0.001住院费用(元)9225.6±946.78675.2±825.617258.3±1695.1554.094<0.001治疗成功率[n(%)]25(75.8)35(92.1)34(97.1)8.430.015

2.1 3组疗效指标比较 (1)3组β-HCG恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)。(2)术前治疗间隔时间及住院时间，甲组多于乙、丙2组, 乙组多于丙组,差异均有统计学意义(P<0.05)。(3)阴道流血时间及月经恢复时间，甲组多于乙、丙2组，差异均有统计学意义(P<0.05)；乙、丙2组差异无统计学意义(P>0.05)。(4)住院费用甲组和乙组均少于丙组，治疗成功率乙、丙2组均高于甲组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

 

表3 3组不良反应比较 [n(%)]

  

项目甲组乙组丙组卡方值P值例数(例)333835胃肠道反应9(27.3)4(10.5)1(2.9)9.2040.01下腹痛1(3.0)2(5.3)12(34.3)17.51<0.001发热1(3.0)0(0.0)3(8.6)3.7590.153合计11(33.3)6(15.8)16(45.7)7.7180.021

3 讨论

我院近年来分别采用MTX肌注法、胚囊破坏联合MTX宫腔内注法和UAE法治疗CSP，通过对患者临床资料的回顾性分析，结果显示：甲组的术前治疗间隔时间、阴道流血时间、月经恢复时间和住院时间最多，治疗成功率最低。而乙、丙2组的治疗成功率、β-HCG恢复时间、阴道流血时间和月经恢复时间无显著差异，但乙组的住院费用少于丙组。乙组由于采取局部用药，故比甲组的胃肠道反应发生率低，比丙组的下腹痛发生率低，而且不良反应总发生率最低。我们认为其原因主要是：(1)本组采用的向阳[3] CSP三类分型标准，较Vial等[9]提出两类分型法更加重视彩超的诊断价值，更利于评估病情。对于大部分Ⅲ型患者建议转诊治疗，在保证疗效的同时降低治疗风险。(2)乙组中临床医生在彩超引导下准确找到孕囊位置，将其破坏后局部注射MTX，通过破坏胚囊和MTX在局部发挥双重作用,无手术创伤，操作难度低。同时可观察病灶局部是否有活动性出血或血肿，并且可以反复施术。(3)文献[10]报道UAE治疗CSP止血效果肯定。但UAE术后存在栓塞后综合征、泌尿系损伤和卵巢功能减退等风险[11]，而且对硬件设施、施术者的经验有较高要求。术后二次出血的处置和高昂的治疗费用均不利于在基层医院普及开展[12]。(4)宫腔镜手术在可视条件下进行操作，增强了手术安全性，避免了病灶难以彻底清除的隐患。同时对于保守治疗失败者可中转腹腔镜手术，以微创方式达到治疗目的[13]。由此，我们推荐首选胚囊破坏联合MTX宫腔内注或UAE法后继行宫腔镜下病灶清除术治疗CSP。前者在兼顾疗效和安全性的同时，对硬件要求低，可减轻患者经济负担，适合在基层医院普及开展。

4 参考文献

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剖宫产后CSP是指孕囊、绒毛或胎盘组织着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处。妊娠物部分或完全位于子宫腔外，其周围由子宫肌层或纤维结缔组织所包绕。子宫破裂是CSP的严重并发症，系由瘢痕处肌层菲薄及随孕周增长绒毛与基层粘连、植入及穿透所致。目前临床主要依据患者病史、彩超扫查和血β-HCG等辅助检查做出诊断[7]。治疗方法包括药物治疗(如MTX、米非司酮等全身或局部给药)、介入治疗(UAE能有效而快速控制CSP引起的大出血。辅以MTX子宫动脉灌注，可增强杀灭胚囊效果)和手术治疗(药物治疗或UAE治疗后，在宫腔镜或超声引导下行清宫术；局部病灶切除术可达到切除病灶、修补缺损之效果；对于以上治疗方法无效或病情危重者可考虑行子宫切除术)[8]。

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