经自然腔道内镜手术(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES)是通过胃、阴道、结直肠等自然腔道进入腹腔治疗疾病的手术[1]。由于其创伤更小、恢复更快、美容效果更佳等优势，得到越来越多外科医生的认可，其可行性及安全性已被证实[2-3]。女性患者可通过阴道穹窿直接进入腹腔，故绝大多数 NOTES通过经阴道途径完成[4]。2016年5月至2017年11月，我院妇科对10例患者行经阴道NOTES手术，效果良好，围术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择在我院妇科住院拟行手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：患者一般状况良好，能够耐受全麻手术；经术前评估可通过经阴道NOTES方式完成手术。排除标准：子宫直肠窝固定或封闭，既往盆腔手术史(剖宫产除外)，患盆腔炎性疾病，可疑有严重的子宫内膜异位症等。入选患者10例，年龄31～67岁，平均51.3岁。诊断:宫外孕1例，宫颈病变4例，子宫肌瘤3例，卵巢囊肿1例，子宫内膜癌1例。均行经阴道NOTES，其中输卵管切除术1例,子宫肌瘤剔除术1例，子宫+双附件切除术6例，子宫+双侧输卵管切除术2例。

下面，我首先采用统计学的方法，量化道家思想在《文心雕龙》一书中的具体体现，用鲜明的数字说明其重要地位；其次深度分析两者间的关系。

2012年7月13日19时，因连日强降雨，桑植县洪家关乡泉峪村皮家垭、肖家湾两组交界处出现长约25 m、宽约10 m山体滑坡迹象。乡党委、政府主要领导收到山洪灾害预警信息后，立即率领防汛抢险应急队伍赶赴现场，组织受威胁的群众紧急转移，有效避免了人员伤亡。

1.2 手术方法 手术器械包括5 mm的30°加长镜头直镜、前端可 360°弯曲四方镜及传统腹腔镜器械，并在原有HangtPort的基础上，在内环和外环之间加入塑料套环，直径4 cm，形成阴道NOTES专用通道，该套环可以撑开阴道壁，避免术中阴道壁塌陷而影响手术视野和操作。患者均采取头低脚高位，全麻后取截石位，于阴道后穹窿做一 3～4 cm切口，进入盆腔，置入HangtPort 阴道专用通道，建立气腹。探查盆腔及腹腔后进行手术操作，切除的步骤和要点与传统腹腔镜相同，冲洗创面，确认无出血，标本自阴道后穹窿取出，阴道后穹窿以2.0可吸收线连续缝合。

养老服务的社会化，是中国特有的一个概念和历史过程，与中国的历史遗存、改革路径、现实国情密切相关。它体现的是在改革开放的大背景、新形势中，养老服务所作出的适应和调整。

2.1.2 皮肤及阴道准备 术前2～3 d行阴拭子检查和阴道分泌物检查，对阴拭子结果异常或阴道炎等情况，及时予以治疗后再行手术。术前1 d剔除阴毛，动作轻柔准确，避免损伤。阴道是连接女性内、外生殖器的重要管道，是有菌的环境。NOTES唯一操作路径为阴道，且手术标本均自此管道内取出，实施手术过程中细菌易被带入盆腔，因此，充分的阴道准备是保证手术顺利进行，预防盆腔和切口感染的关键[7]。术前1 d 8:00和20:00行络合碘阴道擦洗及1∶40络合碘溶液阴道冲洗各1次，手术当日、患者入手术室前15～30 min再次行阴道擦洗及冲洗。操作时保证房间光线充足，暴露阴道、宫颈及后穹隆，擦洗时阴道皱褶及后穹隆处反复旋转擦拭，冲洗时充分冲洗阴道各面。

2 护理

2.1 术前护理

1.3 结果 10例患者手术顺利完成，手术时间60～100 min，平均81.6 min，术中出血40 mL，术后无阴道大出血、感染及脏器损伤等相关并发症发生。通过规范的护理，本组患者切口均愈合良好，未出现盆腹腔及切口感染，手术效果满意，住院3～7 d,平均4.6 d，均顺利出院随诊。

2.2.1 常规护理 患者返回病室后，遵医嘱予以氧气吸入3 h，以减轻二氧化碳蓄积对呼吸的影响。观察患者疼痛情况，分别于手术返室、术后4 h、睡前及术后第1天6：00进行VAS评分，由于经阴道NOTES对躯体神经、肌肉组织损伤小，本组患者VAS评分均为0～2分。手术当日嘱患者平卧位与侧卧位交替，每1～2小时翻身1次，教会患者翻身方法,术后第1天鼓励患者尽早下床活动，做好安全宣教，避免跌倒等意外事件发生。由于手术穹窿切口较普通腹腔镜切口大，且置入HangtPort专用阴道通道，术后放气顺畅。本组患者均于术后24 h内排气，未出现腹胀。8例患者遵医嘱术后第1天进半流食，第2天进普食；2例患者术中盆腔粘连较重，遵医嘱术后第1天进流食，第2天进半流食，第3天进普食，予以饮食宣教。

加工误差指机床加工过程中刀具实际路径与设计理想位置之间的尺寸偏差。加工误差影响新加工出来的零件特征，用零件特征的局部坐标系相对于机床坐标系的偏差表示。

2.2.3 排尿及排便护理 患者术后均留置尿管，8例患者于术后第1天拔除，2例于术后第2天拔除，拔除尿管后嘱患者多饮水，练习自行排尿。由于阴道与尿道、肛门毗邻，患者担心大小便用力会造成伤口愈合不良及出血、排便污染引起伤口感染，予以相关知识宣教，解除患者疑虑，避免术后尿潴留及便秘的发生。本组患者均自排小便顺利，排小便后立即使用膀胱容量测定仪测量残余尿，残余尿均<100 mL。2例患者术后第3天自觉排便困难，遵医嘱予以开塞露20 mL纳肛后顺利排出。由于术前清洁肠道及术后输注抗生素，易出现肠道菌群紊乱，本组4例患者术后出现腹泻，嘱患者口服原味益生菌酸奶调节肠道菌群，并遵医嘱口服整肠生后大便恢复正常。

2.2.4 并发症的护理 阴道后穹窿切开并发症包括术后盆腔感染、直肠损伤、膀胱损伤、阴道壁血肿、阴道瘢痕等[9-10]。据文献报道，阴式手术切口感染率为4%～9%[11]。因此，需严密观察术后并发症的发生。遵医嘱予以抗生素静脉输注治疗；测量体温，3次/d，及时发现感染征兆。本组4例患者术后3 d内体温38～38.5℃，3例遵医嘱予以物理降温后恢复正常，1例遵医嘱予以口服对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林)降温后恢复。每日行会阴冲洗2次，预防感染。密切观察有无腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等情况，监测导尿管、引流管和阴道分泌物的量、性质及气味，及时发现直肠、膀胱、输尿管损伤等并发症。本组1例患者术日留置尿管引流出肉眼血尿，遵医嘱予以静脉补液后尿色变清。

2.1.1 心理护理 经阴道NOTES妇科手术患者因担心手术效果及术后并发症等，均存在紧张、焦虑等心理。护理人员介绍NOTES具有体表无瘢痕，无腹壁切口感染风险，创伤小、恢复快等特点，详细讲解手术经过以及目前NOTES方式完成其他手术的效果等，消除患者及家属的顾虑；经阴道NOTES在阴道后穹隆处有伤口，位置敏感，患者会对术后伤口是否疼痛，手术牵拉是否会引起盆腔脏器脱垂，出院后月经是否会引起切口感染，是否影响性生活及生育等方面存在担忧。针对此类问题，向患者及家属解释阴道的神经分布主要集中在阴道壁的前壁、远端及穹窿两侧，阴道后穹窿处仅有稀疏的神经分布，因而患者术后疼痛轻微，NOTES不会引起性功能障碍和盆腔脏器脱垂，术后3个月可恢复正常性生活[5-6]，术后对生育无影响，月经并不增加切口感染的风险。实施以上心理护理后，消除了患者对新术式的疑虑，均积极配合治疗，焦虑程度明显降低。

2.2.2 出血及引流管的护理 NOTES切口位于阴道后穹隆，由于后穹隆为女性腹膜腔的最低部位，伤口隐蔽，神经分布较少不敏感，且阴道伸缩性强，血液可能存于阴道内未排出而不易察觉。本组患者术后阴道内均未留置纱条，术后出血的观察尤为重要。加强巡视，详细记录患者出血量及性质，嘱患者变换体位，以便阴道内的血液及时流出。术后第1天嘱患者取半坐卧位，使腹腔引流液向盆腔低位引流。本组患者术后阴道出血10～20 mL。5例留置阴道引流管，正确标记引流管名称及留置日期，妥善固定，观察引流液量及性质，定时挤捏，防止折叠及受压，每日更换引流袋1次。本组1例患者术后4 h阴道引流量为80 mL，血水样，遵医嘱继续观察出血量未增加，未行特别处理。其余患者术后第1～2天引流量为10～30 mL，术后第3天引流量均小于5 mL，予以拔除引流管。

2.1.3 肠道准备 由于阴道与肠道紧邻，经阴道NOTES，术野首先暴露的是子宫直肠窝，术前需进行充分肠道准备，便于一旦发生肠管损伤时可同期修补[8]。术前1 d 9：00遵医嘱予以复方聚乙二醇电解质散2袋口服，溶于2 000 mL温水中，嘱患者2 h内饮完。服用过程中嘱其多活动，及时了解患者排便次数及性质，若患者服用后16：00大便小于2次或仍为成形便，遵医嘱予以甘油灌肠剂110 mL灌肠。本组2例患者服用复方聚乙二醇电解质散后效果不佳，行甘油灌肠剂灌肠。术前肠道准备可能会造成患者电解质紊乱，遵医嘱监测电解质，并予以枸橼酸钾口服液20 mL，口服3次。

2.2 术后护理

2.3 出院宣教 嘱患者出院后保持外阴清洁，每日温水冲洗会阴，术后3个月内避免剧烈运动，禁止性生活及盆浴。告知患者术后10～15 d阴道后穹隆伤口可吸收线脱落会引起一过性出血量增加，避免情绪紧张，若出血量多于平日月经量，且出现腹痛、体温升高等情况及时就诊。术后1、3、6个月来院随诊。

(3)加强同行业间的信息联系互通。同行业间的信息互通对于了解发起人的信用情况十分重要，同行业间互通信用信息，可以评估投资人的信用情况，从而降低因道德信用问题带来的风险。制定一个全国互通的信息交流体系，利用现有大数据资料，来评估所有资产证券化发起人的信用情况，形成完整体系，降低投资风险。

3 小结

妇科经阴道NOTES，伤口位于阴道后穹隆，手术美容效果满意度高，穹窿附近神经由内脏神经支配，患者术后疼痛程度相较于传统腹腔镜手术明显减轻，肠道排气恢复快，同时能避免Trocar穿刺相关的并发症，如肌肉筋膜完整性破坏，削弱腹壁支持力易发生切口、穿刺口疝等问题，减轻患者痛苦。此手术操作仅经阴道进行，术前需做好心理护理、加强阴道准备及肠道准备，术后加强出血和并发症的护理，可促进患者康复。

参考文献：

[1] 郎景和.妇科微创技术的新时期——避开误区 开拓发展[J].中华妇产科杂志，2014，49(3):161-162.

[2] Rao G V, Reddy D N, Banerjee R.NOTES:human experience[J].Gsatrointest Endosc Clin N Am,2008,18(2):361-370.

[3] 汪鹏,潘骏,王东,等.从传统到新经自然腔道内镜手术：内镜治疗的创新发展[J].中华消化内镜杂志,2017,34(1):14-18.

[4] Santos B F, Hungness E S.Natural orifice translumenal endoscopic surgery:progress in humans since white paper[J].World J Gastroenterol,2011,17(13):1655-1665.

[5] 邹晓峰,吴玉婷,张国玺,等.经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下肾切除术对女性性功能及生活质量影响的前瞻性研究[J].中国泌尿外科杂志，2014,35(7):531-534.

[6] Linke G R, Luz S, Janczak J, et al.Evaluation of sexual function in sexually active women 1 year after transvaginal NOTES:a prospective cohort study of 106 patients[J].Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):139-145.

[7] 彭文力，彭艳妮，吴艳芝.腹腔镜辅助下经阴道手术治疗卵巢囊肿患者的护理[J].护理学杂志，2013,28(24):44-45.

[8] Xue Y J，Zou X F，Zhang G X，et al．Transvaginal natural oririce transluminal endoscopic nephrectomy in a series of 63 cases：stepwise transition from hybrid to pure NOTES[J].Eur Urol，2015,68(2)：302-310．

[9] Tolcher M C, Kalogera E, Hopkins M R,et al.Safety of culdotomy as a surgical approach:implication for natural orifice transluminal endoscopic surgery[J].JSLS,2012,16(3):413-420.

[10] Sotelo R，de Andrade R，Fernandez G，et al．NOTES hybrid transvaginal radical nephrectomy for tumor：stepwise progression toward a first successfol clinical case[J].Eur Urol，2010，57(1)：138-144.

[11] 陈娟.阴式手术前阴道准备的研究进展[J].医学理论与实践,2011,24(21):2557-2558.