为积极响应国家分级诊疗制度中优质资源下沉，提升基层医院护理服务能力，笔者所在三级甲等医院于2013年初成功托管省内一所二级民营综合医院，真正实现了三级甲等公立医院与民营医院的无缝隙双向转诊及上下联动。但托管之初由于种种遗留原因，托管医院护理人力资源配置明显不足且不合理，临床护士职业综合素质及专科业务能力低下，护士的职业认同感及工作满意度低。托管后随着总院医护人员的入驻，患者数量、病种均发生明显变化，且疑难危重患者明显增加，对医疗护理质量及服务水平的要求提高。为保障护理质量及患者安全，提升托管医院的护理服务能力，笔者于2015年5月开始在托管医院探讨分级诊疗模式下的护理管理实践，收效良好，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 托管医院实际开放床位200张，护士115名，男2名，女113名；年龄21～42(25.0±4.6)岁。职称：主管护师3名，护师23名，护士89名；工龄：<1年51名，1～年39名，5～10年14名，>10年11名；学历：本科28名，大专82名，中专5名。

1.2 护理管理方法

1.2.1 建立健全护理管理组织及三级护理质控体系 由总院护理部派驻1名经验丰富的护理部副主任及2名护士长至托管医院组成专家组，分别担任托管医院护理部主任及内、外科辖区总护长。护理部主任长期驻扎，科护士长派遣时间6个月。所有科室护士长按照医院整体规划重新竞聘上岗，将真正有能力、有意愿，事业心强的护士选拔到护士长岗位。建立健全护理部-科护士长-护士长三级护理质控组织体系，质控文件及标准直接将总院系统的文件及标准借用过来，结合托管医院具体情况进行修订，并由护理部专家组审核通过后直接使用。

1.2.2 加强护理质量督导及监管 建立并完善护理部-科护士长-护长三级护理质量、夜查房及节假日质量督导制度，加强护理质量督导及监管，尤其是对薄弱时段如夜间及节假日的质量督导。建立使用护士长手册，利用护士长手册来监管并规范护士长一级质控及病房管理。针对各级质量控制及检查表、护士长手册的使用等，组织全体护士长及骨干护士学习，每周1～2次。同时，科护士长每日下病房手把手传、帮、带教会每位新聘护士长质量督导、监管及质控方法。与此同时，轮流外派托管医院全体护士长至总院标杆科室进修学习，时间1～3个月。一对一学习护理管理新理念、新知识、新技术，以提高其护理管理能力。

1.2.3 加强岗位管理，保证护理质量

2.2 托管前后护理质量测评得分比较 见表1。

A厂日处理规模为1 050 t/d，设2台525 t/d垃圾焚烧炉，配套2台10 MW汽轮发电机组。焚烧炉MCR工况理论烟气量约70 000 m3/h，烟气中NOx理论原始值约300 mg/m3。

1.2.5 多元化全方位培养护理人员

1.2.5.3 多措并举强化培训基础护理及专科知识 专家组在充分调研及综合评估的基础上，首先革新传统护理教学方法，采用微格教学及翻转课堂，在1年的时间内快速培养了一批护理教学骨干力量，从而保证了全方位开展继续教育培训及实习生的临床带教需求。同时，护理部在充分调研的基础上制定出阶段性培训计划，采取“地毯式”的全覆盖反复强化培训模式。培训内容将新知识、新技术及新理论与三基培训相结合，将理论培训与操作培训相结合。培训形式将以科室或专业为单位的床旁培训与护理部集体培训相结合。“三新”培训师资以总院下沉专家为主，三基培训师资以托管医院新培养的临床教师为主。护理部集体培训每周至少1次，每次酌情安排2～3项内容，每项内容不超过30 min。为保证培训效果，每次培训后均进行现场效果评价，每季度对培训效果进行1次阶段性评价，每半年进行1次中期效果评价，每年进行1次终末评价。专科知识培训以各专科为主，护士长为该专科培训的直接责任人，科室年初制定全年专科培训计划，送交护理部备案，护理部将院级及专科培训内容纳入夜间、节假日及三级质控督导，并设专门版块，对培训知识进行提问并考核，考核结果与护士长月考核及年度考核挂钩。为进一步拓宽护士长及骨干护士的视野，开阔眼界，医院拨出专项经费每年至少外派2～4名护士长或骨干护士外出参加国家级培训班及护理学术会议。

如图7显示，VAR模型中的6个特征方程根的倒数值都处于单位圈内，倒数值都小于1。因此，可以判断上文得出的VAR模型是稳定的。

1.2.3.3 建立岗位聘任及绩效考核等相关制度 将岗位能力作为任职资质的主要指标。打破护士按照工龄、职称等定岗定薪的传统做法，在综合评议的基础上实行竞聘上岗，鼓励并提倡低职高聘和高职低聘。护士层级与岗位任职条件相匹配，实现护士从身份管理向岗位管理的转变。同时建立相对应的薪酬激励体系，在以岗定薪，多劳多得的基础上实施岗位考核。护士的工资主要由基本工资、绩效工资构成，其中绩效工资主要与岗位能级等挂钩。将绩效考核结果作为护士个人收入分配、奖励、评先评优、职务晋升和职称评聘的指标。

1.2.4 实施固定小组连续性排班模式，保障护理安全 在保证年轻护士及实习生临床教学质量的情况下，最大限度地保障护士合法权益，减轻护士工作压力。由于托管医院信息系统比较落后，操作复杂，故排班时保留传统排班的办公班，其余护士及实习护士全部进入APN排班。将病房床位分为两组，每组分管10～20例患者。将进入APN排班的护士也相应分为两组。每组设责任组长1名，责任护士2名，辅助护士2名，责任组长及责任护士每人负责5～7例患者。组内实行责任组长负责制，组长8 h在岗，24 h负责本组患者的护理质量、安全，同时负责本组年轻护士、实习生的临床教学及培训。责任护士、辅助护士及实习护士均在责任组长的指导下工作。严格界定交接班时间，将交班时间纳入工作时数内。加强A班中午12:00～2:00的力量，该时段由原来的1～2人，增加到2～4人，P班及N班根据收治患者量及工作量酌情实施弹性排班，在工作量大的情况下酌情增加护士1～2名。每天的P班和N班均分别来自2个责任组，保证夜间护士对两组患者的治疗及病情均熟悉，且夜班中1人必须是责任护士或责任组长，该护士对夜间护理质量及安全负责。

（5）建立诚信档案管理系统。将全国甚至国外在中国任职的独董数据收入其中，完整地记录每位独董的历年情况，对无作为甚至违法的独董给予处分，并向全社会公开其失职行为。

1.3 评价方法 ①总结对托管医院实施帮扶以来的护理成果，包括人事选派，委员会建立，专科护士培养等。②托管前后护理质量评价：由研究组成员采用陕西省护理质控中心修订下发的“二级综合医院护理质量测评标准”对托管前后的护理质量进行测评，将2015年5月的基线测量(托管前)与托管2年后2017年5月的测量(托管后)结果进行比较，2次护理质量测评均在全院随机抽取住院患者30例，护理病历30份，其中特护、一级护理及二级护理患者分别10例。③满意度及职业认同测量 。采用Mueller McCloskey满意度量表(MMSS)[2]及刘玲[3]编制的护士职业认同评价量表，分别于2015年5月、2017年5月测评，各发放问卷115份，第1次有效回收96份，第2次有效回收105份。

1.2.5.2 开通护理管理者及骨干护士总院进修培训“绿色通道” 托管之初，专家组即根据需要公开聘任了一批年轻护理管理者。为了尽快提升年轻护理管理者及护理骨干的岗位胜任能力，除了依托总院下沉专家“一对一”帮扶指导外，均轮流派往总院分别接受1～3个月的进修学习。同时，依托总院强大的继续教育资源，积极外派护理管理者及骨干护士参加各种短期继续教育培训班、省级及国家级学术交流会议。通过这种直送总院进修及各种短期培训班、学术会议的培训及学习，护理管理者及护理骨干在护理管理、专科能力及知识提升的同时，很好地达到了拓展思路，开阔视野的良好效果。

学生学习的重要环节有上课前自主预习和下课后的自觉复习，“学案导学”的教学模式更重视从学生课前自学上对学生加以培养和提高，在教师提供的学案引导下，学生的自学过程变得有目标、有步骤，问题清楚明了，能一改过去自学时的盲目性。特别是那些不具备良好学习习惯的学生，有了学案的帮助指引，能够按照学案要求，带着问题阅读教材，可以简单掌握教师准备讲解的内容，可以在预习的时候对难点加以记录，并在课堂上向教师提出。使用“学案导读”教学模式使学生能够在学习的同时逐渐学会好的方法、养成好的习惯，强化其自学水平。

二要不断提高产业匹配能力。推动高技能人才培训手段、培训内容、培训模式的现代化，为高技能人才培训提供技术支撑。要依据区域经济社会发展规划，比如省、市、县三级政府的“十二五”规划，特别是产业发展规划和准入标准，紧扣当地新产业、新技术、新工艺、新设备、新材料的发展，相应研究制定高技能人才培养的教学计划，开发培训课程和教材，满足企业急需高技能人才培训需求；结合区域发展实际和特点，及时修订职业标准和开发鉴定题库，确保发展同步、支撑有力；同时要适应信息化建设的要求，充分利用现代教育技术，加快教学模式和教学手段的革新。

1.2.3.2 实施岗位管理，明确岗位责任 对岗位工作内容及岗位需求进行系统分析，在此基础上编制岗位说明书，明确界定岗位职责及内容；根据岗位职责，结合工作性质、任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件。

1.2.5.1 开展管理及技术“一对一”结盟帮扶培训 对手术室及ICU等对技术及专科要求高的科室，直接委派护士长或资深护理专家至托管医院3～6个月，在参与科室工作时实地发现问题，并现场解决，培训多以现场专科培训及指导为主。对于普通专科，由护理部专家组及专科护士长随时根据情况进行评估，有需要随时从总院申请专家来院进行现场指导及培训，时间可根据情况调整。通过这种专家及技术资源的直接下沉及结盟，现场培训及指导，使托管医院护理理念、管理水平、新技术掌握及护士综合素质得到快速的提升。

1.4 统计学方法 所得数据输入SPSS13.0软件，进行统计描述、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

由于地质条件和成藏条件的复杂性，岩性油藏发育区精细勘探部署方案，需要根据最新的钻探资料和认识及时调整优化，达到勘探、开发和钻井工程等多方面、多过程协同，最终实现效益最大和风险最低的目的。

1.2.3.1 科学设置临床护理岗位，合理配置护理人力资源 专家组对医院护理人力资源现状进行充分调研的基础上，根据医院托管后科室收治病种、床位使用率及周转率，护理工作量等指标配置临床护士。根据岗位特点及能力要求，按照原卫生部关于实施“医院护士岗位管理的指导意见”[1]中指出的护理岗位管理基本原则，对各临床科室的护理岗位进行重新梳理设岗。

2.1 对托管医院实施帮扶以来的护理成果 实施护理管理2年期间，在托管医院选拔并培养出能够胜任护士长管理岗位的年轻护士长10人；能胜任临床护理教学及年轻护士培训岗位的临床护理教师30人。外派总院进修59人次，其中护士长11人次。参加省级培训班及学术会议40人次，参加国家级培训班及学术会议34人。组建护理质控、临床教学、继续教育、护理科研、文化礼仪5个执行委员会并顺利运行。培养ICU及PICC专科护士2名，并开展了PICC置管，设立PICC及输液港维护门诊。1名护士在总院健康教育竞赛中荣获3等奖。护士参与基层社区医师培训及社区健康教育专题讲座12人次。全院开展护理创新及项目改进30余项，申请实用新型专利2项。

 

表1 托管前后护理质量测评得分比较 分，±s

  

时间例数基础护理专科护理健康教育患者满意度托管前3088.85±3.0187.37±2.6886.58±3.0488.67±2.68托管后3091.56±2.2890.15±2.1291.25±2.9592.37±2.15t-2.486-2.818-3.655-3.468P 0.020 0.010 0.001 0.002

2.3 托管前后护士工作满意度及职业认同感比较 见表2、表3。

 

表2 托管前后护士工作满意度得分比较 分，±s

  

时间人数总体满意排班满意度对工作的控制及责任家庭与工作平衡福利待遇工作被称赞及认可专业发展机会社会交往机会同事间的关系托管前962.95±0.472.84±0.662.85±0.592.88±0.622.83±0.612.87±0.562.83±0.642.99±0.662.98±0.64托管后1053.14±0.523.21±0.483.08±0.583.10±0.583.04±0.653.05±0.593.03±0.683.12±0.623.03±0.59t-2.556-3.259-2.664-2.599-2.356-2.213-2.142-1.440-0.576P 0.011 0.001 0.008 0.010 0.019 0.028 0.033 0.152 0.565

 

表3 托管前后护士职业认同感得分比较 分，±s

  

时间人数总均分职业认知评价职业自我反思职业挫折应对职业社交技巧职业社会支持托管前963.02±0.682.99±0.693.11±0.733.04±0.712.97±0.672.86±0.72托管后1053.33±0.653.23±0.733.36±0.663.35±0.683.12±0.643.08±0.70t-3.091-2.289-2.514-2.447-2.272-2.195P 0.002 0.010 0.013 0.015 0.024 0.029

3 讨论

3.1 优质护理资源下沉及人才培养可提升托管医院护理管理及服务能力 分级诊疗模式的主要目的之一就是促进优质医疗护理资源下沉基层，提升基层医疗及护理管理服务能力。通过2年来的探索及实践，在总院优质人才及服务资源下沉的同时，本项目开展过程中最重要的是为托管医院培养了一批富有创新思维能力的年轻的管理、教学及临床人才，从而为托管医院护理管理及临床服务能力的整体提升奠定了坚实的人才基础，并注入了发展活力。三级医院人才的下沉并不能取代或从根本上解决基层医院的护理管理及服务能力问题，只有通过这种以点带面的帮扶，真正为基层培养出优质的管理、临床、教学等方面的人才，才能切实从根本上改善并提高基层医院的管理及服务等方面的问题[4]。同时，分级诊疗模式下优质护理资源的下沉、专家下沉及技术的直接植入，加之总院进修、培训等“绿色通道”的开启，能迅速改善并提升托管医院的护理管理水平，拓宽护士的视野，使托管医院的护理服务能力得到提升。

3.2 加强护理管理能有效提升托管医院护理质量及患者满意度 护理质量及患者满意度的提升是医院良好运行的根基，良好的护理质量是衡量一所医院护理管理工作及服务能力的最重要指标，患者满意度的提升是医院服务追求的终极目标。该托管项目运行2年以来，从表1可以看出，项目实施前后托管医院的基础护理、专科护理、患者健康教育及患者满意度均较实施前有显著提升(P<0.05,P<0.01)。专家组在医院托管之初充分调研的基础上建立健全了护理质量管理督导三级体系，切实加强护理质量监管及督导，同时通过岗位管理、APN排班模式的探索及实践，使得责任制整体护理模式真正落到实处。岗位管理最大的特点就是将不同层级及能力的护士与相应的岗位相匹配[5]。责任组长8 h在岗，24 h负责能最大限度地保障护理质量及安全，责任护士负责所管患者住院期间的治疗、护理及健康教育的有效落实。另外，责任组长及责任护士岗位的设置以及固定小组连续性排班的具体实施，明确界定相应岗位的岗位职责；其次，该模式下人力资源的优化组合也保证了责任组长及责任护士有能力及精力去完成患者的健康教育，责任护士班次的相对固定能有效改善频繁倒班，责任护士无法相对固定的弊端。责任护士通过连续性的护理及健康教育与患者建立良好的感情和连贯的沟通，主动参与解决患者的疑难复杂等问题，护理质量得到提升。

3.3 管理理念的革新及多元化培训提升护士工作满意度及职业认同感 在医院护理队伍中实施岗位管理是提升科学管理水平、调动护士积极性的重要举措，是稳定和发展临床护理队伍的有效途径[6]。研究还显示，科学合理的护理排班是充分调动护士工作积极性，影响护士工作满意度的重要指标[7-10]。表2、3显示，托管项目运行2年来，临床护士的工作满意度及职业认同感也得以同步提升。这是由于岗位管理及连续性排班的实施，按需设岗、能级对应，岗位说明书的编制等一系列相关制度的建立及措施的落实，让各层级护士都有了明确的职业发展目标及规划。同时，连续性排班模式优化了护理人力资源的配置，为患者提供了无缝隙的优质护理服务，使患者满意度提升，也让护士真切感受到了自己工作的真正内在价值所在[10-12]。同时，岗位管理及连续性排班制所体现出的能级对应，按能力上岗，多劳多得等相对应的绩效考核体系的建立，调动了各层级护士工作的积极主动性，真正让有能力的护士的职业价值感得到了认可及体现，也让年轻护士看到了职业发展的方向及希望，从而使得护士的职业认同感及工作满意度得到明显提升。另外，多元化全方位的培训使得临床护士综合素质明显得以提升。

根据给排水、消防、电气等工艺专业的需求，配电装置楼的某些部位墙体需要安装设备箱，通常是消火栓箱、配电箱、控制箱等，消火栓箱常见最大尺寸为1 600 mm(高)×700 mm(宽)×240 mm(厚)，配电箱常见尺寸有450 mm(宽)×550 mm(高)×190 mm(深)。前文所述墙体较薄，在厚度上不能满足箱体安装要求，如果箱体局部突出墙体，既不美观又存在安全隐患，所以，安装有箱体的隔墙优化设计为双排龙骨，将箱体内嵌于墙体中间。箱体安装处往往埋管密集，经细化设计后，墙体即可满足箱体安装要求，又可在双排龙骨空隙中埋管，也避免了埋管过多对单层龙骨整体性的破坏。

综上所述，分级诊疗模下优质护理资源的下沉，按照托管医院护理人力资源现状进行科学的护理管理探索与实践,多元化全方面的培训能够快速为托管医院培养一批优秀的护管理、教学人才，同时，这种综合效应也能有效改善基层护士的职业认同感及工作满意度，从而为托管医院护理服务能力的提升奠定人才基础，此种管理模式可实现优质医疗资源的上下联动，使资源合理化流动[13-14]，为分级诊疗模式的良好运行提供保障。

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