最新的流行病学调查显示，中国成人糖尿病患病率已达11.6%，人数已达1.139亿，其中老年患者(我国标准年龄≥60岁)是糖尿病的主流人群[1-2]。老年糖尿病患者中多数为2型糖尿病，大部分病程长，伴随多种并发症，由于其生理、心理、社会功能方面不断衰弱，普遍存在对新知识的认知缺乏及记忆能力下降，在饮食控制、规律运动、足部护理及血糖监测等方面的自我管理行为存在问题[3]。国内外研究表明，以社区为基础，持续开展健康促进是预防和控制糖尿病的最佳策略[4-5]。我国现有的糖尿病社区管理模式不能完全适应各文化层次及各年龄阶段2型糖尿病患者日常管理的不同需求[6]，因此迫切需要探索新的管理模式来支持社区老年糖尿病患者的自我管理。群组管理是将患相同疾病的个体组织在一起，以小组(通常20～25人一组)的形式由多学科卫生服务人员对其实施健康教育和个体化诊疗,是集诊疗、教育、随访及管理于一体的新型管理模式[7]，是慢性病患者易于接受的一种管理模式[8-10]。本研究对社区老年2型糖尿病患者实施群组管理模式的健康管理，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年7～8月，采用便利抽样法，从哈尔滨市南岗区和兴路社区服务中心选取已确诊的老年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①被二级甲等以上级别医院确诊为2型糖尿病，年龄≥60岁；②自愿参加，并签署知情同意书；③意识清楚，具备正常的交流能力，能够完成各种调查表格；④目前正接受药物治疗且病情相对稳定。排除标准：①精神异常；②同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗；③合并严重心、脑、肾、眼、足和神经系统并发症。入选患者109例，按照所属小区分为观察组(55例)和对照组(54例)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

 

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

  

组别例数性别(例)男女年龄(岁,x±s)文化程度(例)初中及以下中专、高中大专及以上婚姻状况(例)有配偶无配偶对照组54252968.89±5.23241317468观察组55183770.55±5.17301874312统计量χ2=1.662t=1.662Z=1.698χ2=0.892 P0.0990.0990.0900.345组别例数家族史(例)有无不清楚 病程(例)1～年11～年21～ 30年医疗费用支付方式(例)城镇医保新农合及公费对照组541728929214495观察组5517261235137487统计量χ2=0.494Z=0.692χ2=0.334 P0.7810.4890.563

1.2 方法

在维也纳中期步入了创作的成熟期，以《 第三交响曲》为标志，前卫、挑战个性，浪漫主义时期理性控制以交响曲（第三交响曲到第八交响曲）、歌剧、有15首钢琴奏鸣曲，大胆追求结构上的鸿篇巨制、不协和并矛盾突出，贯穿“通过斗争，取得胜利”的理念。1815年到1827年是贝多芬的创作晚期，他经历了失聪的痛苦，音乐作品却更加灵活、更加复杂，放弃方正音乐结构不抢点终止式，《第九交响曲》五首钢琴奏鸣曲、声乐套曲，创作风格以抒情为主，更强调自我表现性。

1.2.1 健康管理模式 对照组按照社区慢性病常规管理模式进行健康管理，由社区护士负责，对糖尿病患者建立健康档案，举办健康教育讲座，发放疾病知识宣传手册，电话随访。讲座每月1次,讲座内容涉及糖尿病饮食、运动、用药、血糖监测等，每次30 min左右；电话随访每月1次，以了解患者对于糖尿病的日常管理情况。观察组按照群组管理模式进行管理。本研究借鉴Scott等[11]创建的以患者为中心的群组管理模式，并结合本研究实际情况适当调整。群组管理活动由多学科服务团队负责实施，多学科服务团队由学院、医院、社区卫生服务中心的人员组成，包括1名内分泌科医生、1名糖尿病专科护士、1名营养师、1名心理专家、2名社区慢性病管理专家、2名护理学院专家及5名护理研究生。在实施群组管理活动前，根据患者意愿，将患者分成2组，每组26～27例，每组确定1名小组长，配合多学科服务团队的工作。干预5个月，每月1次，每次持续约2 h。群组管理活动采取讲座、小组讨论、示范、同伴教育等方式进行，每次活动均包括登记、热身、群组健康教育、休息、互动答疑、个体化诊疗6个环节。①登记(10 min)：由护理研究生组织患者签到，用于了解每次活动患者的参与情况。②热身(15 min):由护理研究生主持，内容比较灵活。第1次活动的热身部分主要是小组成员及多学科服务人员的自我介绍，此后的热身部分主要是回顾上次群组健康教育的重点内容，反馈计划的实施情况。③群组健康教育(40 min):根据《中国2型糖尿病防治指南》[12]制定健康教育内容并实施，主题包括药物、饮食、心理疏导、运动、并发症护理，分别由内分泌科医生、营养师、心理专家、糖尿病专科护士负责讲解与指导。健康教育部分注重纠正患者在糖尿病管理过程中存在的误区以及实施自我管理的技巧。多学科团队成员根据活动主题参加，如主题是糖尿病饮食，除营养师参与外，还有社区慢性病专家、护理学院专家及护理研究生参与，每次活动至少5人参与。④休息(10 min):患者可自由活动。休息期间团队成员相互配合，查看患者的饮食、用药、血糖监测记录情况，发现情况及时反馈。⑤互动(15 min):多学科团队成员针对患者的疑问进行解答；同时，小组同伴之间可以相互交流，相互鼓励，分享彼此管理疾病的成功经验。⑥个体化指导(30 min):发放《2型糖尿病自我管理手册》，多学科团队成员根据健康教育的主题，帮助患者制定个体化的行动计划，指导并鼓励患者记录用药、饮食、运动及血糖监测情况。每小组开展群组管理活动5次，每次活动平均有20例患者参加，平均出席率为80%。患者参加活动2～5次。

小样本显示，以“95后”为主体的当代大学生群体，成长在一个多元化的时代，社会和个体层面对创新思维的追求，尤其是“双创”背景下对创新创业的引导，使得个性得到较充分发展，同时权利意识的提升使得他们更加关注时事政治和社会民生，并且在互联网信息爆炸时代倾向于获取外部信息进行横向对比，排斥传统说教式灌输。表1显示在对学校管理方式的评价上，15.3%的学生认为目前管理过于紧密，是认为过于松散的人数的2倍多，这充分展示了当代大学生对自身独立思考、发展的需求。图1则直观地表明了当代大学生对时事政治的关心，社会治理的方式和效果将影响他们对管理者的评价。

1.青年的生理、心理以及价值观的特点。青年期是人体生长发育的高峰期，这一阶段青年生理急剧变化，尤其是性器官的发育成熟，使得青年表现出明显的性别差异。同时青年正处于完成个人政治社会化的重要时期，这一阶段青年对自己未来充满美好的愿望，渴望实现自我的理想并获得父辈、同辈的认同，但是他们的心理并没有真正的成熟，难以越过成长道路中的坎坷曲折，摆脱失败、挫折带来的影响。这一阶段生理和心理发展的不协调、不同步是导致青年价值观教育迥异于少年、中年、老年价值观教育的现实基础，使之具备自己的特点。

1.2.3 统计学方法 为减少样本流失偏倚带来的影响，采用意向性分析原则。同时采用期望最大化算法[15]，对缺失数据进行填补，将全部研究对象纳入统计分析。采用SPSS17.0软件进行数据处理，行t检验、χ2检验、秩和检验、重复测量的方差分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

3.2 群组管理模式可提高老年2型糖尿病患者的自我管理水平 研究表明，良好的自我管理水平可减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展[18]。糖尿病患者自我管理行为包括饮食控制、规律运动、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖，其中血糖监测、足部护理、高低血糖的预防及处理是自我管理中的薄弱环节[19]。表4显示，干预完成时、3个月及6个月随访时，观察组自我管理总分显著高于对照组(均P<0.05)。说明群组管理模式的实施，能够提高老年糖尿病患者的自我管理水平。目前，社区对糖尿病的常规管理主要由社区护士负责，采取单一的讲座、宣传手册及电话随访形式，这种常规的管理模式在糖尿病防治中有一定的作用。然而，糖尿病管理是一种综合管理行为，需要医生、护士、营养师及心理专家的共同配合，更需要患者的积极主动参与[20]。本研究中，多学科团队人员分工合作，分别从饮食、用药、运动、血糖监测、预防及处理异常血糖等方面纠正老年糖尿病患者的自我管理误区，鼓励患者及时反馈目前存在的问题，与患者共同制订个体化的行动目标，并指导患者利用自我管理记录手册记录饮食、用药、运动情况，促使患者真正地把学到的疾病知识运用到自我管理实践中。此外，小组式的教育也提供了充分的分享、互动交流机会，小组成员之间互相支持，极大地调动老年糖尿病患者参与自我管理的积极性。

2.3 两组干预前后糖尿病知识得分比较 见表3。

2.2 两组干预前后糖化血红蛋白值比较 见表2。

2.4 两组干预前后自我管理得分比较 见表4。

 

表2 两组干预前后糖化血红蛋白值比较 %，±s

  

组别例数干预前干预完成时6个月随访时对照组546.95±1.216.88±1.375.99±1.04观察组556.98±0.956.60±0.905.67±0.69

注：两组比较，F分组=1.217，F交互=2.267，均P>0.05;F时间=89.735,P<0.01。

 

表3 两组干预前后糖尿病知识得分比较 分，±s

  

组别例数干预前干预完成时3个月随访时6个月随访时F分组F交互F时间对照组5418.76±3.5219.08±3.1119.52±3.1619.45±2.804.020*15.161**35.523**观察组5517.93±3.6120.24±2.9821.45±2.6221.29±2.04

注：*P<0.05，**P<0.01。

 

表4 两组干预前后自我管理得分比较 分，±s

  

组别例数干预前干预完成时3个月随访时6个月随访时F分组F交互F时间对照组5491.89±14.8894.05±14.96100.30±14.6797.95±9.974.085*11.509**54.009**观察组5587.35±17.3898.02±12.79108.66±12.66106.77±8.94

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

同时，乡居经营者可以加入法国农会的“欢迎到农庄”(Bienvenue-à-la-ferme)网络，根据规定，家庭旅馆在建设后达到三稻穗标准，且每年经营6个月，连续10年后可以得到政府发放的家庭旅馆修缮补助津贴。为了保证已获得认证乡居别墅的质量，避免经营者存在侥幸心理，降低服务标准，协会每年还会淘汰部分不符合标准的成员。农民还可通过农会的培训学习相关的知识和技能，并获得最新的行业政策咨询⑥。

3.1 群组管理模式可提高老年2型糖尿病患者的糖尿病知识 表3显示，干预前，老年2型糖尿病患者的糖尿病知识得分一般(均值18.34分)；干预完成时、3个月随访时、6个月随访时，观察组患者糖尿病知识总分明显提高，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，提示群组管理模式有助于增强老年2型糖尿病患者对疾病相关知识的理解、深化和掌握。与同类研究报道的结果[16-17]一致。本研究中，医生、护士、营养师、心理专家等多学科团队人员从不同的专业领域给予患者全方位的糖尿病知识指导，纠正老年糖尿病患者对糖尿病的错误认识，并且每次活动只讲授一个糖尿病主题知识，以减轻其记忆负担；在互动环节，针对讲座中不理解的知识，鼓励患者及时与专家交流咨询，从而化被动接受知识为主动寻求知识；而热身环节的知识回顾，对患者疾病相关知识的记忆和掌握则起到强化作用。因此，通过为期5个月的群组管理干预，老年糖尿病患者的相关疾病知识水平明显提升。对照组随着干预时间的延长，其糖尿病知识总分较干预前也有所提高，分析原因可能是：对照组接受的社区常规管理，管理过程中社区医务人员也会进行健康教育，因此对照组的知识得分也有提高。但和群组管理相比，社区常规管理在健康教育的内容、形式、组织人员等方面有所欠缺，因而对照组糖尿病知识水平的提高程度低于观察组。

2.1 两组完成研究情况 观察组和对照组各11例患者由于搬家、去世、拒绝继续参与研究、失去联络等原因中途退出本研究，观察组干预完成时、随访3个月时、随访6个月时分别失访7例、3例、1例，对照组分别为4例、4例、3例，共87例患者(观察组44例和对照组43例)完成整个研究。

3.3 群组管理模式能够改善老年2型糖尿病患者的血糖控制情况 糖化血红蛋白能反映最近2～3个月的血糖平均水平，且测量稳定性好，故本研究以糖化血红蛋白作为血糖控制的衡量标准。6个月随访时两组糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义。分析原因可能与两组基线时的平均糖化血红蛋白已控制在标准范围(<7%)内有关，且本研究样本量较小、随访时间较短，也一定程度影响研究结果。但从糖化血红蛋白的下降幅度看，观察组下降幅度(1.31%)大于对照组下降幅度(0.96%)。原因分析可能为：观察组在多学科团队成员的指导下，通过个体化的饮食、运动、用药及血糖监测等指导，获得专业、正规、系统的糖尿病自我管理知识及技能，同伴之间的经验分享提高了患者参与自我管理的积极性和自我管理能力，从而改善血糖控制情况。对照组主要是通过大课堂、讲座、宣传手册的形式对老年2型糖尿病患者进行管理，虽然也可使患者的糖化血红蛋白降低，但该种管理模式缺乏针对性及互动性，患者的自我管理问题得不到及时解决，因而血糖控制情况不如观察组。

值得注意的是，与3个月随访时相比，6个月随访时患者自我管理总分下降，这说明随着时间的推移，患者的自我管理行为有退步的倾向，与以往研究结果[21]一致。分析原因可能是：经过为期5个月的群组管理，老年糖尿病患者的血糖维持在一个较好的水平，因而部分糖尿病患者可能会存在侥幸心理，私自停药或减量，在饮食、运动控制及预防异常血糖等方面放松了对糖尿病自我管理的要求。患者在接受5个月的干预后能维持短时间的良好自我管理，但随着时间的推移，干预强度减弱、干预效果较难维持。提示患者的自我管理行为改变是一个复杂的过程，需要患者长期的坚持及医务人员强化随访来增加其参与自我管理的依从性。

1.2.2 评价方法 分别于干预前、干预完成时、干预完成后3个月及6个月随访时，电话预约两组患者至社区服务中心进行资料收集，问卷由患者自行填写，对于完成问卷困难者由研究者口述问题，患者作答。糖化血红蛋白(HbA1c)的检测由社区卫生服务中心负责，分别在干预前、干预完成时、干预完成后6个月随访时采血检测。①一般资料调查表，由研究者自行设计，包括姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、病程等。②糖尿病知识问卷：本研究参考相关糖尿病知识问卷[13]修改而成。此问卷包括糖尿病症状、治疗、预防、自我护理等方面知识25个条目，采用单项选择回答，评分方法为每答对1题计1分，累加得总分，总分为25分。该调查问卷CVI为0.80，重测信度为0.75。③2型糖尿病自我管理行为量表：采用由王憬璇等[14]修订的版本，量表包括26个条目，内容涉及饮食控制、规律锻炼、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖6个方面。采用Likert 5级评分，从1分到5分，分别代表完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到和完全做到，总分26～130分，得分越高，说明自我管理能力越高。此量表Cronbach′s α为0.85。

4 小结

我国糖尿病管理虽然在向社区发展，但服务体制尚不完善，服务模式相对落后。本研究实施的群组管理模式汇聚了多学科团队成员的智慧，采用小组的形式，充分发挥医患互动和同伴教育的优势，最终使糖尿病患者的自我管理能力得到提高。本研究所纳入的研究对象均为60岁以上的老年2型糖尿病患者，且样本量较小，无法代表所有的2型糖尿病患者。同时由于研究的时限，只进行了6个月随访，干预模式的长期效果有待进一步论证。今后的研究中，可扩大样本量，并且采取一些措施，如强调坚持参加群组管理活动的重要性、提供方便措施(如给予研究对象参加活动的交通费用补贴)、加强随访，及时更新研究对象的联系方式等，以保证其参与率，同时探讨在不同地区、不同糖尿病人群中群组管理模式的可行性和适用性。

参考文献：

[1] Xu Y, Wang L, He J, et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9)：948-959.

[2] 胡瑞杰,童南伟.2015 ADA糖尿病医学诊治标准解读——老年糖尿病患者管理[J].中国医学前沿杂志(电子版),2015,7(3):6-9.

[3] 朱丽群,黄贤凤,任玲,等.老年糖尿病患者自我管理状况的研究[J].临床医学工程,2011,18(7):1135-1137.

[4] 李玫,许瑞珍,孙涛,等.糖尿病患者医院社区互动护理模式的建立及运行[J].中华护理杂志,2009,44(8):703-704.

[5] Parchman M L, Pugh J A,Wang C P，et al.Glucose control，selfcare behaviors，and the presence of the chronic care model in primary care clinics[J].Diabetes Care,2007,30(11):2849-2854.

[6] 于磊.自我管理模式在城市社区2型糖尿病患者中的应用及效果研究[D].重庆：第三军医大学,2010.

[7] Burke R E, O′Grady E T.Group visits hold great potential for improving diabetes care and outcomes, but best practices must be developed[J].Health Aff (Millwood),2012,31(1):103-109.

[8] 李丽平,傅华.群组看病模式:慢性病管理领域的创新[J].中国慢性病预防与控制,2014,22(6):750-753.

[9] Mallow J A, Theeke L A, Barnes E R, et al.Examining dose of diabetes group medical visits and characteristics of the uninsured[J].West J Nurs Res,2015,37(8):1033-1061.

[10] Singrey A M, Mehta B H, Casper K A.Management of heart failure patients through integrative medical group visits[J].Am J Health Syst Pharm,2015,72(5):349-351.

[11] Scott J, Gade G, McKenzie M，et al.Cooperative health care clinics：a group approach to individual care[J].Geriatrics,1998,53(5):68-70.

[12] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010版)[M].北京:北京大学医学出版社,2011:12-14.

[13] 余桂芳,李娟,蓝颖茹,等.糖尿病患者对糖尿病知识掌握程度的调查分析[J].实用医学杂志,2008,24(11):1998-1999.

[14] 王璟璇,王瑞霞，林秋菊.门诊诊断初期非胰岛素依赖型糖尿病患者的自我照顾行为及其相关因素之探讨[J].护理杂志(台湾),1998,45(2):60-73.

[15] 张文彤,董伟.SPSS统计分析高级教程[M].北京:高等教育出版社,2013:441-442.

[16] Gutierrez N, Gimple N E, Dallo F J, et al.Shared medical appointments in a residency clinic:an exploratory study among Hispanics with diabetes[J].Am J Manag Care,2011,17(6 Spec No):e212-e214.

[17] Raballo M, Trevisan M, Trinetta A F, et al.A study of patients′ perceptions of diabetes care delivery and diabetes:propositional analysis in people with type 1 and 2 diabetes managed by group or usual care[J].Diabetes Care,2012,35(2):242-247.

[18] 李金娜,王明旭,王蓉,等.自我管理干预对糖尿病患者心理及行为的作用[J].护理学杂志,2009,24(13):72-74.

[19] 谭伏得,何静,曾宇薇,等.城镇社区老年糖尿病患者自我管理现状调查及分析[J].社区医学杂志,2017,15(11):49-51.

[20] 方红梅,方岚.糖尿病患者团队管理模式在基层医院中的应用[J].护理学杂志,2006,21(9):6-9．

[21] 鞠昌萍.不同健康教育方式对2型糖尿病患者教育效果的研究[D].北京：中国协和医科大学,2007.