压疮不仅影响患者机体康复，同时也会增加医疗费用，延长住院时间，减缓恢复进程[1-2]。近年来国内对术中压疮研究较多，但缺乏严谨的数据支持[3]，有资料显示术中压疮发生率为0.3%～57.4%[4]，我院自2013年开始设计和研究3S手术患者压疮高危因素压疮评估表对术中压疮进行前馈控制[5-6]，获得较好效果。由于心脏及大血管疾病手术患者病情复杂，手术持续时间长，术中温度改变等更易导致压疮[7]。本研究应用3S手术患者压疮高危因素评估表(下称3S压疮评估表)对心血管疾病手术患者术前术中术毕进行动态评估，根据评估结果及时实施预防措施，获得较好预防效果，并对实施预防措施后仍发生术中压疮的影响因素进行分析，旨在为临床进一步提升预防效果提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月至2017年5月于我院手术室行心血管疾病手术患者2 913例，采用3S压疮评估表评估确认为术中压疮高风险患者362例，男224例，女138例；年龄1～81(52.31±14.99)岁。疾病及术式：冠状动脉搭桥+瓣膜置换手术171例，心脏移植术79例，Ⅰ型主动脉夹层手术72例，瓣膜置换+瓣整形术11例，复杂先心矫形术29例。均实施全身麻醉。手术体位：仰卧位292例，侧卧位70例。手术时间4.5～8.5(5.87±1.06)h。患者知情同意自愿参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 术中压疮高风险评估与干预

通过课程考核找到优秀的创新创业苗子，鼓励指导其参加创新创业比赛，更好培养锻炼他们，培养他们成为合格的双创人才。

按照全国粮油作物高产创建活动要求，结合全县耕作管理水平、群众基础及土地、光热、气候等自然条件，合理布局，在水塘、删节、草箐、银河等村（居）委会和龙泉、浦贝、十街等乡镇建成“百亩方、千亩片、万亩区”的油菜高产核心区、展示片、示范区各五个，通过示范展示、辐射带动，促进油菜规模化生产。

1.2.1.3 压疮高风险患者术中评估及干预 将患者安置于手术床后由巡回护士评估,主要评估内容为术中冷稀释造成的体温变化、术中额外压力、术中出血量以及手术时间变化，以条目得分≥2分或出现下述情况为干预重点。①术中体温：下降≥0.5℃即使用升温毯或液体加温等综合保暖措施，防止术中低体温。②额外压力：如术中使用自动拉钩的手术，使用硅胶啫喱垫增加受压部位支撑面，分散压力。③手术时间：对手术时间≥3 h的患者，于头部、足跟等能够干预的部位每30分钟给予局部减压措施；对躯干受压部位，使用无边多层泡沫敷料分散压力。④术中大出血：及时输入胶体或晶体溶液维持循环稳定，必要时遵医嘱输注血制品。

 

样表1 3S 手术患者压疮高危因素评估表

  

姓名: 病历号: 性别: 年龄: 科室: 手术名称: 麻醉方式: 手术时间: 项目及评估1分2分3分4分术前评估(在□内打√, 总分: ) 术前已有压疮或皮肤问题、术前评估≥15分,请填写表格空腹时间<6 h □6～h □12～24 h □>24 h □体质量指数(BMI)标准□偏重/瘦□肥胖/消瘦□过度肥胖□全身皮肤情况好□轻度水肿□中度水肿□重度水肿□受压部位皮肤完好□红斑、潮湿□瘀斑、水疱□破损□术前肢体活动不受限□轻度受限□部分受限□完全受限 □术中评估(在□内打√, 总分: ) 手术体位仰卧位□侧卧位□截石位□俯卧位□术中体温36.1～37.2℃□37.3～37.7℃□37.8～38.3℃□>38.3℃或<36.1℃□术中压力无 □轻度压力 □中度压力□重度压力□手术时间<1 h □1～ h □3～5 h □>5 h □手术出血量<200 mL□200～mL□400～800 mL□>800 mL□术后评估(在□内打√, 总分: ) 项目及评分1分2分3分4分皮肤颜色正常 □发红□发白□发紫□皮肤形态正常□褶皱□水疱 □破损或硬结□皮肤弹性好 □较好□较差□差□皮肤温度正常□-偏高或偏低□>38.3℃或<36.1℃ □术后皮肤观察结果描述:正常□ 异常:带入压疮□ 部位:,面积:cm×cm手术室压疮□:压红□ Ⅰ期压疮□ Ⅱ期压疮□ Ⅲ期压疮□ Ⅳ期压疮□ 深部组织损伤□ 不可分期□部位:,面积:cm×cm,手术时间 h

注：①术前评估，年龄≥80岁或≤6岁患者额外加1分；血液学指标异常者、糖尿病患者、压疮病史患者均需额外加1分。②术中评估，手术时间>5 h，每增加1 h，额外增加1分。

2.2 高危因素患者发生术中压疮的单因素分析 将362例术中高危因素患者按发生压疮与否分为两组，对空腹时间、BMI、全身皮肤情况、受压部位皮肤情况、术前肢体活动受限与否、手术体位、术中体温、术中压力、手术时间、手术出血量共10项进行单因素分析，其中空腹时间、受压部位皮肤情况、术中压力3项差异有统计学意义，见表1。

1.2.1.1 3S压疮评估表的制订 3S压疮评估表由本课题组成员在前期研究[5-6]的版本上参照相关文献[8-10]设制，分为三部分，第一部分为患者基本信息，包括患者姓名、病历号、年龄、科室、手术名称、麻醉方式、手术时间。第二部分是3S压疮评估，包括术前评估、术中评估和术后评估。术前评估为5个条目，条目得分1～4分，总分5～20分，≥15分为高危因素患者，需采取针对性防范措施；术中评估5个条目，条目得分1～4分，以单条目得分≥2分为重点动态关注及干预内容；术后评估为4个条目，总分为4～16分，用于评估压疮防护效果，得分越低，表示防护效果越好。第三部分是与PACU/ICU/病房责任护士交接内容，包括术后皮肤观察结果、正常或异常，压疮结果分级、受压部位、压疮面积、手术持续时间等。详见样表1。

2.1 高危因素患者术中压疮发生情况 本组患者发生术中压疮40例(1.37%)；术后72 h发生Ⅰ期压疮 3例(0.10%)。术中压疮分布：骶尾部30例，足部6例，其他4例。压疮分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期4例。4例Ⅱ期压疮患者,年龄32～68(47.31±12.79)岁；BMI 16.75～26.52(22.28±3.43)；手术体位为仰卧位；心脏移植术1例，Ⅰ型主动脉夹层手术2例，冠状动脉搭桥+瓣膜置换手术1例；手术时间264～528(408.56±87.27)min。其余2 551例非压疮高危因素患者均未发生术中压疮。

3.1 术中压疮高危因素评估的特点与临床意义 应用有效的压疮危险因素评估表对患者进行客观评估是压疮预防最关键性的一步[12]，量表应具有容易和准确地预测发生压疮危险性的作用[13]。临床最常用的压疮危险因素评估量表有Norton量表、Waterlow量表、Braden量表和Braden修订量表，但这些量表对手术患者预测压疮风险的效果并不理想，其原因可能与心血管手术患者病情复杂，手术时间长，多数患者需要在低温停循环下进行手术，手术风险高，术中发生压疮的影响因素众多等有关。本研究在前期设计和应用的3S手术患者术中压疮高危因素评估表[5-6]的基础上进行了完善,对本组患者进行术前术中及术后评估，术前评估了解患者基础疾病状态对发生术中压疮的影响；术中针对患者因手术治疗过程中发生的变化对发生术中压疮的影响进行动态评估；术后评估皮肤状态，形成与PACU/ICU和病房单元之间的压疮链式管理。在临床应用过程中，3S压疮评估表对筛查术中高危因素患者特征明确，使防护措施更具针对性，使术中压疮高危因素患者在每个手术时点及护理单元都得到关注和专业护理，因而取得了较为理想的效果，即手术室术中压疮发生率下降[(2014年术中压疮发生率为9.07%(统计2 050例) [14]，2016年为4.20%(统计2 145例)，本研究为1.37%(统计2 913例)]。

图8a、8b中强中心位置就雨滴的质量浓度而言,MOR方案较大,数浓度也是MOR方案大,因此并不能简单判断出MOR方案和MY方案中雨滴直径大小的差异。由于预报量雨滴的数浓度Nr的单位是kg-1,质量浓度Qr的单位是kg/kg,因此我们可以求出每个雨滴的质量Qr/Nr。在这里,假设雨滴的密度r=1 000 kg/m3,则得到每个雨滴的体积Vr=Qr/(rNr),根据体积—直径关系,可以得出计算雨滴直径的计算公式:

2.3 高危因素患者发生术中压疮的多因素分析 以是否发生术中压疮为应变量，将单因素分析中有统计学差异的3项作为自变量，进行Logistic回归分析。赋值：空腹时间，<6 h 至>24 h依次赋值1、2、3、4；术前受压部位皮肤，完好、红斑或潮湿、瘀斑或水疱、破损依次赋值1、2、3、4；压力：无、轻度、中度、重度依次赋值1、2、3、4。结果显示，空腹时间、受压部位皮肤是导致高危因素手术患者发生术中压疮的主要危险因素；H-L检验χ2=4.572,P=0.334，Nagelkerke R2=0.510。具体见表2。

2 结果

1.2.1.4 压疮高风险患者术后评估与处理 手术结束后，巡回护士对患者全身皮肤情况、受压部位皮肤情况进行评估，并在手术患者交接单上详细记录。内容包括：皮肤正常或异常，异常皮肤详细描述皮肤发生压红、不同期压疮和发生压疮部位、面积以及手术时间。对于皮肤发生压红，需要实施受压部位局部减压措施，对于皮肤发生压疮的患者，术后使用治疗性多层泡沫敷料压疮贴，对于发生Ⅱ期压疮的患者进行水疱处理后使用多层泡沫敷料覆盖创面；对于由病区带入的压疮，根据压疮不同分期进行伤口护理；发生术中压疮的患者，与PACU、ICU以及病房护士进行皮肤的重点交接,形成手术室与PACU/ICU和病房单元之间的压疮链式管理模式，同时对患者术后皮肤情况进行72 h追踪。

1.2.1.2 术前高危因素评估及干预 术前评估由经过压疮理论和操作培训的手术室专科护士于患者手术当天麻醉实施前评估，对已有皮肤问题或评估≥15分者，界定为术中压疮高危因素患者。对于术中压疮非高危因素患者，使用高规格记忆海绵床垫，术中常规使用综合保暖措施，正确规范摆放手术体位，同时避免医疗器械与皮肤接触造成损伤。对术中压疮高风险患者，在手术室压疮基础防护措施基础上(记忆海绵床垫、术中保暖)，根据不同手术体位，患者不同受压部位，采用针对性防护措施。①仰卧位：骶尾部选择心形多层泡沫敷料压疮贴，头部选择硅胶软枕，膝部和足部选择记忆海绵悬浮足体位垫支撑膝下肢体，使两足跟悬空。②侧卧位：胸部垫记忆海绵胸枕，两腿之间使用凹槽状体位垫支撑上面肢体，耳廓使用硅胶啫喱垫，受压髋部和足外踝使用无边多层泡沫敷料压疮贴。③截石位：骶尾部选择心形多层泡沫敷料压疮贴，头部选择软枕，膝部及小腿使用硅胶啫喱垫。④俯卧位：头部选择马蹄形啫喱垫，额部、脸颊、下颌粘贴无边多层泡沫敷料压疮贴，眼部腾空避免受压；胸部和髋部使用记忆海绵体位垫，腹部腾空，避免增加腹腔压力；会阴部选择心形体位垫，保护生殖器；膝部和足部选择悬浮足体位垫支撑膝盖和足部。

变味法。了解各个地区的菜肴特征，选取本地顾客比较喜欢的味型，扩展中国菜品种，比如耗油味与芥末味等[2]。

 

表1 高危因素患者发生术中压疮的单因素分析 例

  

项目 发生压疮(n=40)未发生压疮(n=322)ZP空腹时间(h) <63783.2830.001 6～26206 12～24936 >2422受压部位皮肤* 完好242764.3600.000 红斑、潮湿941 瘀斑、水疱44 破损31术中压力 无0472.0640.039 轻度20139 中度14118 重度618

注：*为术前皮肤状况，即为带入性压疮而非术中压疮。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，行χ2检验、秩和检验、Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

 

表2 高危因素患者术中发生压疮的Logistic回归分析(n=362)

  

自变量βSEWaldχ2β'POR95%CI常数项-2.7720.79852.270-0.0000.003-空腹时间1.0190.29012.3220.6340.0002.7701.568～4.893受压部位皮肤1.1610.24921.7940.6150.0003.1941.961～5.200

3 讨论

1.2.2 评价方法 统计患者术中、术后压疮发生情况。患者术中压疮发生情况来源于3S压疮评估表。压疮评价标准采用美国压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的压疮定义和分期[11]。

现存问题中班期不稳定及运价不透明主要是由于约束力不强、运量不确定，进而使得货主无法确定深圳港水上“巴士”的经济性，降低了客户订舱的信心；航线覆盖不周主要是由于未覆盖码头历年运量不足，但随着经济的发展，部分港口已具备开通航线的条件，而相关部门未能及时了解该部分码头开通水上“巴士”的经济性；对港口影响力不足主要是由于相关部门对深圳港水上“巴士”的宣传力度小，其经济性未能得到广大客户的熟知与认可.因此，本文从深圳港水上“巴士”经济性角度深入分析深圳港水上“巴士”的优劣势，以提出科学合理的改善对策，解决深圳港水上“巴士”的现存问题.

3.2 高危因素患者发生术中压疮的影响因素分析 ①主要影响因素。本研究结果显示，较长空腹时间及受压部位皮肤状况不佳是心血管疾病术中压疮高危因素患者术中发生压疮的主要危险因素。分析原因：关于空腹时间对术中患者发生压疮的影响，有研究显示，机体在禁饮禁食状态下，血糖下降、体内脂肪分解增加等，对术中压疮的发生有影响[15]。本组患者空腹时间越长，术中压疮发生率越高，证实了上述研究结果。关于受压部位皮肤状况，本研究结果显示，受压部位皮肤状况越差，术中压疮发生率越高(见表1、表2)。皮肤作为人体的第一道防线和最大的器官，具有屏障、 感觉、调节体温、吸收、分泌和排泄作用，以维持机体和外界自然环境的对立统一[11]，当患者皮肤的完好性受损，再加上较长时间手术体位及自身重量的压迫，骨突处就更易发生术中压疮。②一般因素。单因素分析中，术中压力的不同，压疮发生率差异有统计学意义(P<0.05)，但未进入回归方程。对压力因素，在手术室护理中也应引起重视，据研究者观察发现，术中侧卧位时因受压面积小，压力大，较平卧位更容易发生术中压疮。术中压力源于两方面，一是患者自身体质量的压力；二是医疗器械(胸部牵开器)、手术操作等外在的压力。有研究表明，医疗设备的使用与术中压疮的发生存在着一定的联系[16]。提示，手术室护士在重点关注较长空腹时间及受压部位皮肤状况不佳患者术中压疮防护外，应特别关注术中较大压力及较长手术时间患者，这2个因素可互为因果，应给予特别防护。关于患者体温，本次研究中，不同体温对术中压疮影响的单因素及多因素分析结果显示,差异无统计学意义，但心血管手术患者术中经历降温、复温过程，如此大的体温变异应与术中压疮有一定的关系，且已有相关报道[17-18]。分析原因可能与本研究体温资料为点测量，未能精准反映患者体温变化过程有关，今后将进一步探讨。

3.3 心血管疾病手术患者术中压疮还需加强预防 本次研究对2 913例患者进行评估，其中12.43%存在术中压疮高危因素，经针对性防护后1.37%发生压疮，术后72 h发生压疮3例。本手术室护理团队自2013年开始进行术中压疮防护专项研究，最初压疮发生率为9.07%(统计186例患者)[14]，经过几年的不断探索，术中压疮发生率有了显著下降，如本次为1.37%，在术中压疮防护方面取得了长足进步。但还须进一步探索与完善，针对心血管手术患者，应结合本次研究情况，修订完善手术室3S压疮评估表，操作流程化、规范化，根据术中压疮发生情况及72 h追踪结果,组织专科小组讨论分析，制订新的改进措施，并上报压疮相关安全事件；医护人员应加强学习，强化外科快速康复理念，做好择期手术计划，避免患者禁饮禁食时间过长；评估中注重患者多因素叠加效应，措施针对性与综合性并举。如此进行PDCA循环，使心血管疾病手术患者术中压疮降至最低。

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