随着冠状动脉介入治疗的技术飞速发展，造影剂肾病(CIN)已成为医源性肾功能衰竭的3大常见原因之一[1]。目前，造影剂肾病尚无统一的诊断标准，欧洲泌尿生殖学会2011更新的标准得到普遍认可：在排除其他病因的前提下应用造影剂72小时内血清肌酐水平升高44.2 μmol/L或比基础值升高25%[2]。CIN的发生明显增加冠状动脉介入术后心血管事件的发生率及病死率，延长住院时间，增加住院费用，还使患者的病死率明显增加[3]。目前对于CIN除水化之外暂无理想的预防和治疗手段[4]。尼可地尔作为新型的扩张血管药物，在扩张血管同时还能改善血管内皮功能[5]。目前已有研究使用尼可地尔预防CIN，但不同研究的结果不尽相同[6-7]。因此，我们对尼可地尔预防CIN的有效性进行综合评价，以期为后续临床预防CIN提供新的方法依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 研究对象：纳入接受心脏介入治疗的患者，其种族、国籍、病程不限。排除有造影剂过敏史，重度心脏、肝肾功能衰竭等患者。干预措施：试验组使用尼可地尔(剂型、剂量及给药方式不限)；对照组采用安慰剂/ 空白对照。其他治疗措施两组间一致。研究类型：随机对照研究(RCT)。主要结局指标：CIN的发生率。排除标准：①除水化及尼可地尔以外同时使用其他预防CIN发生的药物(如N-乙酰半胱氨酸、前列地尔、多巴胺、他汀等)。②只有摘要或无法获得充分原始资料的文献。③结局指标无CIN患病率作为疗效判定标准的文献。④重复发表或数据重复的文献，选择最先发表纳入研究。

（2）模拟过程分析 图1为上下工装及钛锭初始摆放位置，上砧与芯棒接触均匀压下，压下300mm后，左右横移芯棒继续压下至图2状态，此时坯料高度约为550mm。

1.2 检索策略 计算机检索Pubmed、Cochrane Library(2017年9期)、Embase、万方、维普及中国知网数据库，搜集所有应用尼可地尔来预防CIN的RCT。检索时限均从建库至2017年9月15日。同时追溯纳入研究文献的参考文献，以补充获取相关文献。采用主题词结合自由词的方式进行检索，检索策略根据具体数据库进行适当调整。中文检索词包括：尼可地尔、喜格迈、造影剂肾病、对比剂肾病、造影剂肾损伤、对比剂肾损伤等。英文检索词：nicorandil，contrast induced nephropathy，contrast induced acute kidney injury等。

1.3 文献筛选与资料提取 由2位评价员独立筛选文献、提起资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三位评价员协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先通过文献管理软件(noteexpress)去除重复文献。然后通过阅读题目、摘要排除明显不相关的文献，最后进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息：第一作者、发表年份、国家。②纳入对象的基线特征：有无CIN的高危因素、干预措施、CIN定义及随访时间。

[11] 何晓全，刘梅林. 中国冠心病防治策略[J]. 中国全科医学， 2015，18(2):239-240.

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析，采用比值比(OR)及其95%CI描述。采用χ2检验同时结合I2定量判断异质性，若P≥0.1且I2≤50%，说明各研究间差异不存在统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析。若P<0.1且I2>50%，说明各研究间差异存在统计学意义，采用随机效应模型进行Meta分析，并寻找异质性的来源。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检共获得198篇文献，经过逐层筛选后，最终纳入5项RCT[6-10]。文献筛选流程及结果见图1，最终纳入的5篇文献特征详见表1。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

2.2 Meta分析结果

张仲平说：“是不应该紧张，是呀，有什么紧张的？老革命不会遇到新问题的。再说,你为了这门课,不是已经准备大半年了吗?没事呀。呶，快到点了，我走了。”

学生从第三学期开始就全程进入企业，校园生活相对缺乏，对校园生活体会的较少，院系的各项活动几乎没有时间参加，一些有特长的学生和组织能力强的学生减少了锻炼机会。从一定程度上限制一部分同学的组织管理能力的发挥。在企业开展的年会等大型活动中，尽量给学生机会，使有才艺的学生得以发挥，增加了学生的锻炼机会。

2.2.1 CIN发生率 纳入的5个研究[6-10]均报告了使用尼可地尔后CIN发生率。无异质性(P=0.30，I2=18)，采用固定效应模型分析显示，尼可地尔组的CIN 发生率明显低于对照组，除郭丛丛[8]研究外，其余4项研究纳入人群均有发生CIN的高危因素且术前均进行水化处理。合并有发生CIN高危因素亚组分析结果显示：尼可地尔联合水化治疗组与单纯水化相比可显著降低CIN发生率，见图2、3。

学者们也一直在探索广告投入和研发投入对于企业经营效益的影响。Chu和Keh(2006)在研究中发现，广告投入对于企业价值的影响要大于研发投入。黄晓波、张丽云、黄硕(2018)的研究指出，研发费用和营销费用都具有一定的滞后效应，同时研发费用和营销费用具有一定的互补性。

  

图1 文献筛选流程及结果

 

表1 纳入研究的文献的一般情况

注：①术后48～72小时患者血SCr升高大于44.2μmol/L(0.5 mg/dl)或较术前升高25%。②术后72小时内患者血SCr升高大于44 μmol/L(0.5 mg/dl)或较术前升高25%。③术后48小时内患者血SCr升高大于0.5 mg/dl或较术前升高25%。④术后24～48小时内患者血SCr升高大于0.5 mg/dl或较术前升高25%

 

表2 纳入研究的方法学质量评价

  

第一作者研究类型随机方法分配隐藏盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚来源Iranirad[6]单中心随机数字 不清楚 未描述完整不清楚不清楚Ko[7]多中心不清楚 中央随机未描述完整不清楚不清楚郭丛丛[8]单中心不清楚 不清楚 未描述完整不清楚不清楚Fan[9]单中心计算机随机不清楚 未描述完整不清楚不清楚Nawa[10]单中心计算机随机不清楚 未描述完整不清楚不清楚

  

图2 治疗前后CIN发生率

  

图3 发生CIN高危人群亚组治疗前后CIN发生率

[2] Stacul F， van der Molen AJ， Reimer P， et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J]. Eur Radiol， 2011， 21(12): 2527-2541.

  

图4 治疗前后肌酐变化

2.2.3 胱抑素C 3项研究[7-9]比较了冠状动脉介入前后胱抑素C的变化，无异质性(P=0.30，I2=17%)，固定效应模型分析结果显示，尼可地尔治疗后胱抑素C增高的水平明显低于对照组，见图5。

 

图5 治疗前后胱抑素C变化

2.2.4 肾小球滤过率 2项研究[6， 9]比较了冠状动脉介入前后肾小球滤过率的变化，无明显异质性(I2=0%)，采用固定效应模型分析结果显示，对照组治疗后肾小球滤过率的下降程度明显大于尼可地尔组，见图6。

  

图6 治疗前后肾小球滤过率变化

3 讨 论

随着人口老龄化、饮食结构的改变以及生活节奏的加快，冠心病的发病率逐年升高[11]，冠状动脉介入术在临床广泛应用。由于冠心病的患者多为中老年，且常合并有糖尿病、肾功能不全、高脂血症[12]等。这些因素同时也是CIN的高危因素[13]。因此，CIN的发生率也逐渐升高，目前已成为急性肾衰竭的第3位原因[14]。

关于CIN的确切发病机制目前尚不完全明确[15]，现在普遍认为CIN的发生与多种因素有关。主要包括造影剂对肾小管直接毒性作用、肾血流动力学改变、氧化应激、肾小管上皮及血管内皮的损伤[16]等。尼可地尔作为一种新型K+ATP通道开放剂，能通过增强内皮型NO合成酶的活性来增加NO水平，达到舒张动脉的作用[17]。同时它还可以通过激活细胞内鸟苷酸环化酶促使环鸟苷酸细胞水平升高，从而达到松弛血管平滑肌的目的。另外，尼可地尔通过一系列作用可有效拮抗二磷酸腺苷(ADP)所诱导的血小板聚集性从而对降低血液黏滞度、对改善缺血区域微循环有重要的临床价值[18]。同时尼可地尔还具有抑制炎性因子释放和炎性反应表达[19]，减少内皮细胞凋亡，改善血管内皮的功能。 Lee等[20]研究结果显示，尼可地尔可抑制肾脏合成内皮素1减少高血压患者的蛋白尿。本研究纳入805例患者，分为尼可地尔治疗组和对照组，Meta分析结果显示，尼可地尔组CIN的发生率小于对照组。造影前后肌酐、胱抑素C、肾小球滤过率的变化值均有统计学意义。

但本研究仍存在一定的不足：①纳入研究均为亚洲人群，缺乏欧美等西方国家人群的随机临床试验。②纳入研究尼可地尔术前、术后的使用剂量、使用方法、使用时间均不统一。③纳入的部分研究分配隐藏、随机方法未描述。④除了郭丛丛[8]研究外，其余纳入人群均为CIN的高危人群，尼可地尔对肾功能正常人群是否同样具有预防作用，有待进一步研究。

综上所述，当前证据表明，与单纯水化/空白对照相比，尼可地尔能够显著降低CIN的发生，但受纳入研究数量及质量的限制，本研究结论尚待进一步开展高质量研究证实。此外需要进一步探索尼可地尔的使用剂量、具体用法、使用时间以进一步得出更加可信的结论，给临床决策提供更多的证据支持。

俗话说，要教给学生一杯水，教师要先有一桶水。这话正体现出“学高为师”的道理。我们要加强学习，深刻领会新课程改革的理念，不断学习国内外先进的教学理念和方法。实现高中历史的高效课堂要求教师做好充分的教学准备，即要求我们教师做好教学六认真，在严、细、实上多下工夫。要拓宽学习渠道，争取学习的机会。我们要更新教育教学观念，改进教学模式，将先进的教学理念转化为教学行为。高效的教学过程是主动、有目的、有创造性的师生互动过程。教师要凭借自身的专业功底和学识素养引导学生积极探索，开拓未知领域。

[1] James MT， Ghali WA， Tonelli M， et al. Acute kidney injury following coronary angiography is associated with a long-term decline in kidney function[J]. Kidney Int， 2010， 78(8): 803-809.

在资源条件良好，区位交通优越的乡村，通过村集体组织或引入有经济实力和市场经营能力的外来企业，引导农户发展乡村旅游的模式。主要有村支两委+农户模式和企业+村集体+农户模式，如龙虎渠发展幸福田园，以“土地认养”项目为切入点，村民和村委会通过劳务、土地入股的形式建立起了“支部+贫困户+农户+电商”的合作发展机制。哈沙部落，由企业（广亚集团）、文化机构（鲁迅美术学院）和村集体三方合作，企业负责整体规划、运营，文化机构提升乡村的格调与品味，村集体支持企业与文化机构发展，并积极带动村民参与。

参考文献：

2.2.2 肾功能 3项研究[6-7， 9]比较了冠状动脉介入前后肌酐值的变化，无明显异质性(P=0.81，I2=0)，固定效应模型分析结果显示，尼可地尔组治疗后肌酐升高的水平明显低于对照组，见图4。

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[8] 郭丛丛. 口服尼可地尔对急性冠脉综合征患者冠脉介入治疗后造影剂肾病的影响[D]. 河北医科大学， 2016.

现场监测数据和Midas/GTS模拟结果进行分析.分别分析四个不同开挖关键节点时盾构井和标准段的三个桩体位移变化.

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1.4 文献质量评价 文献筛选及资料提取后采用Cochrane系统评价员手册5.1.0对纳入研究的方法学质量进行评价：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对受试者、干预提供者及结果测量者施盲；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

基尼英语指从英格兰东北部的纽卡斯尔到泰恩河之间的区域，人们所讲的方言。这一地区的人也叫作基尼人。基尼英语也可泛指英格兰东北部的口音和方言。

[12] 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版)， 2016，8(6):19-108.

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图2所示的是八木天线阵列的仿真示意图，所用仿真软件是基于有限元算法的HFSS，天线的有源振子用半波对称振子来代替，天线的无源引向振子数目可以调整，同时天线阵中的两八木天线角度也可以动态调节。天线仿真的空间为理想辐射空间，边界为理想吸收边界。天线材料设置为铝，反射振子长度为0.52，半波有源振子长度为0.5，各个引向振子长度均为0.44。

[20] Lee TM， Chang NC. Effect of nicorandil on proteinuria in well controlled hypertensive patients[J]. J Hypertens， 2009， 27(3): 618-625.

自2018年1月1日至6月30日，随机对不同家族的11个C2的僵尸肉鸡进行了抽样特征监测，获取了肉鸡IP 33661个。