近年来，随着人口老龄化、心血管疾病预防措施不足及患病年龄年轻化的多重压力，心血管疾病呈逐年上升趋势[1]。中国冠心病政策模型预测显示，2010-2030年间中国35～84岁人群心血管疾病数量增加将大于50%。即使经过手术和药物治疗，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率仍达25%，4年累积病死率达22.6%[2-3]。冠心病的治疗方式飞速发展，使其病死率大幅度下降，患者预后明显改善，也因此出现了带病生存人群攀升的局面，众多带病生存人群的管理造成了社会医疗资源和家庭精力、财力的巨大耗费[4]。心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)可使冠心病患者全因病死率下降，改善患者的心理状态，减少反复住院和不必要的冠状动脉造影[5]。但CR在我国的普及率并不高，其原因之一是由于CR医疗服务模式不能满足亟需康复患者的需求，急需创新以提高利用率[6]。为增加CR覆盖率，CR医疗服务模式正日臻完善。本文综述了CR医疗服务模式在心血管病患者中的应用，为我国开展相关研究提供参考。

1 CR现状和分期[7]

冠心病患者CR的短期目标是控制疾病症状、改善患者心脏功能状态、限制由疾病产生的不良生理和心理影响、促进患者心理和职业回归。长期目标是延缓心血管疾病的自然发展过程，减少心血管不良事件的再发生率和病死率，协助患者终身健康[8]。国外大量数据显示[9-10]，CR等二级预防措施可使冠心病患者1年内心肌梗死发生率下降17%，2年内病死率下降47%，5年病死率下降20%。CR已被欧美、日本等国家写入指南，并加入医疗保险范畴，但国外CR总体参与率与依从率均不乐观，英美等国家总参与率也仅持续在20%左右。国内90%以上的医疗机构CR仍未全面开展，且CR水平参差不齐[11]。

CR分为3个阶段，包括Ⅰ期康复(院内康复阶段)、Ⅱ期康复(院外康复早期阶段)和Ⅲ期康复(家庭康复阶段)[7]。院内康复阶段一般于入院24小时内开始，冠心病病情不稳定的患者可延迟到3～7天后，主要是为住院的患者提供CR及预防服务。此期康复内容主要包含患者的病情评估、健康宣教、早期活动和日常生活指导。主要目标是使患者的住院时间缩短，提高患者日常生活和运动能力的恢复，缓解患者的不良心理，减少患者再住院以及避免卧床带来的一些并发症，如低血容量、血栓栓塞等，且为Ⅱ期康复做准备；Ⅱ期康复一般于出院后1～6个月开始，经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)和冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)后的患者于术后2～5周开始。除继续Ⅰ期康复的内容外还包括患者的危险评估、监护指导下的运动康复、生活方式干预和工作指导。此期康复强调患者危险评估的重要性，评估结果低危的患者可以在无监护条件下实施运动锻炼，而评估结果中或高危的患者应延迟运动康复或在医护工作者指导下实施锻炼；Ⅲ期康复的主要服务对象为发生心血管事件1年以上的院外患者，此期应重视维持患者已经形成的健康生活习惯和社会心理状态，并且坚持循证药物治疗。Ⅲ期康复治疗的患者可在家中自行进行。

2 常见的CR医疗服务模式研究现状

2.1 以医院为中心的康复服务模式 以医院为中心的CR场所一般在医院病房康复训练室或门诊康复室，由医院为患者提供基础运动设施以及相应的监护设备，并由专业医护人员为患者指导。虽然院内康复的有益性已得到广泛证实，但此服务模式除了受医疗资源限制外，患者的参与率极低，即使部分患者参加CR计划，中途退出率也很高，尤其是经济水平较低的亚洲国家，医院普遍不提供CR服务，导致病人参与院内康复率极低[12]。 其原因可能有：年老、女性、文化程度低、合并症、缺乏医护人员推荐、对CR获益的感知、距离、交通、社会及家庭支持和经济状况等的影响[13]。但院内康复期是患者实施CR的关键期，此期的主要作用是避免患者在院期间出现运动耐力减退、低血容量、卧床带来的血栓栓塞和褥疮等并发症，使心血管疾病病人的生活和运动能力达到最佳，并且是为患者提供Ⅱ期康复完整疾病信息和准备的关键期[14]。

2.2 社区主导的家庭自助CR服务模式 社区主导的家庭自助CR模式主要是在社区医院设立CR门诊，由三级医院的医护人员对社区医护工作人员实施培训，为社区提供CR技术等支持，指导患者在家中进行CR训练[ 15]。一项新的meta分析表明[16]，家庭自助式CR模式可改善患者的生活质量、血压、血脂、抑郁情绪，降低总病死率，与院内康复门诊相比，是一项方便患者参与且成本低、收效高的康复模式。此模式对于老年、中度心血管风险及家庭偏远地区的患者的有效性和安全性也得到了证实，且有助于提高CR的依从性[17]。西方国家于20世纪80年代开始兴起以社区和家庭为基础的CR模式，并取得了良好的成效。由于我国CR起步较晚，目前此模式在国内处于探索阶段。国内学者丁荣晶等[15]认为三级医院指导下社区主导的家庭自助CR模式是一种有效、安全的CR模式，有必要在我国进一步扩大试验人群验证此模式的临床作用。

2.3 自我监管模式 疾病的自我监管模式是应对慢性病过程中发展起来的对疾病症状、治疗、生理和社会心理变化、做出生活方式改变的一种新型、有效的管理模式，该模式主要强调在医患双方共同参与下，调动患者家属及志愿者积极参与，特别是年龄较高者，使患者认识到心血管疾病可能带来的危害以及CR对治疗心血管疾病的有利效益，以助于提高患者CR参与率[18]。目前，该模式已应用于心力衰竭等慢性病的康复项目中，并取得了满意的成效[19]。由于家庭康复服务模式需增加医疗保健人员参加家庭访视，特别对于医疗不发达的国家和地区很难满足逐年增加的心血管带病人群的康复需求，因此，自我监管模式应得到重视，值得临床推广。

2.4 CR结合二级预防综合服务模式 CR结合二级预防是一种与时俱进演化而成的新的综合性长期医疗保健服务，主要包括：综合评估、自我管理能力培训、生活方式改变指导、循证用药(个体化用药、控制危险因素、提高药物依从性)、生活质量评估、职业康复等[20]。这种模式是推动传统单一生物医疗模式向心理-生物-社会综合医疗保健模式转变的重大变革。通过CR结合二级预防，总病死率可下降20%～25%，心血管患者病死率下降30%，大幅降低反复住院和血运重建患者的数量，不但改善了患者的生活质量，而且有助于国家合理利用医疗资源，增进患者的医疗满意度[21]。虽然CR结合二级预防的功效已得到广泛宣传，但二级预防在患者中仍未被广泛有效实施，如何让二级预防落到实处，是面临的需要解决的问题。国外的临床实践证明，在社区层面将CR和二级预防整合，应用CR模式开展多方位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病社区防治的理想模式[22]。CR结合二级预防的服务模式，使CR更全面，使二级预防更具体，更具有可操作性。

在过去的30年中，人造板的甲醛排放量从大约3 ppm下降到了0.1 ppm，这是一个非常显著的变化。如果水平继续下降，可能比天然木材还低。

2.5 虚拟化远程CR服务模式 远程康复又称为电子康复(e-rehabilitation)或在线康复(online rehabilitation)，是指借助电话、电脑、远程交流和信息技术等使残疾者和功能残障者享受康复服务的权利，帮助患者在回归社会中获得更大的成功，其包括远程监测、远程教育、环境控制、社区接入和评估与再训练[23]。美国、澳大利亚、荷兰等国家已将远程CR运用于心肌梗死患者中，应用相关软件收集与患者心血管疾病相关的危险因素和健康信息，通过互联网等方式反馈给医护人员[24-26]。我国1999年兴起的“生命网”活动，对入网的心血管病患者制定规范、合理、个性化的治疗方案，对提高全民族的卫生保健水平起到了推动作用[27]。远程CR模式使得预防、治疗、康复三者融为一体，增加了患者疾病预防和自我管理意识[28]。因此，借助互联网/云计算机的电子医疗、远程医疗、人工智能的专家系统、嵌入式系统的智能化设备能构建起完美的远程CR体系，缓解门诊CR患者随访困难等难题。最研究发现[29]，可穿戴设备作为一种能穿戴在人身上，融入衣物或饰品中的便携设备，可应用于CR患者中[30]，使Ⅱ、Ⅲ期CR患者进入“智慧医疗”时代。

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2.6 中西医结合的CR服务模式 中西医结合的CR模式是立足于传统中医，既有统计学理论，又有实践经验并被广大民众所接受的CR模式[31]。中医防治心脉病症的探讨开始于20世纪90年代，运用中医药传统手段和方式对心血管疾病患者进行中医康复治疗，不但使患者的症状得以缓解，而且有助于改善患者的心肺功能，进而增进了患者的生存质量，降低了患者反复住院的困扰[32]。最新meta分析也表明，中医传统运动方式可降低心血管疾病患者血压、血脂水平，使患者从中获益。如太极拳、气功、八段锦等运动[33]。国外已对太极拳等中西医结合的CR开展了研究[34]，但亚洲作为太极拳、瑜伽的发源地CR极少涉及此领域。因此，中西医结合CR服务模式在我国才刚刚起步，存在相当大的潜力及开发力，需进一步探索研究，最终形成一套相对成熟、完善的CR服务模式。

3 国内外CR医疗服务模式的开展现状

3.1 国外CR开展现状 美国Herman医生创建了住院期、出院早期门诊期和重返工作期3期CR模式，主要形式是市场主导，国家给予部分支持，医保覆盖院内Ⅰ期康复阶段，因此美国Ⅰ期康复相对成熟。如在ICU病房主要由CR治疗小团队的成员共同查房，共同为心血管病患者讨论当天的康复治疗方案，然后转交给康复护士制定具体的执行方案，最后经康复医生审核后实施。加拿大主要采用远程媒体和护理工作者干预的模式。欧洲CR主要是以康复中心和社区项目互相结合的服务模式，为保证工作的统一性和完整性，强调实施治疗性健康教育(TPE)[35-36]。如英国主要由学会引领国家一起做，医保可覆盖社区1～3个月的康复治疗，患者从上级医院出院后转接到社区进行CR，以俱乐部的形式实施。东南亚一些国家主要以CR门诊带动家庭CR为主，患者可随时到当地大、小医院的CR门诊随诊，在门诊CR处方的指导下在家进行CR训练[37]。

3.2 国内CR开展现状 我国的CR以“治疗前期预防、治疗中期有效干预、治疗后期管理”的模式为主，“由医院带动社区再引领家庭共同参与的连续性康复服务体制”目前正在尝试阶段[38]。绝大多数医护人员将服务焦点放在心血管疾病的治疗上，较少注重CR的重要性，多数患者出院后终止了与医疗机构的联系。我国CR最早开始于20世纪80年代的河北省人民医院，为急性心肌梗死4周康复程序。1991年，北京大学第三医院在国内开展了心脏病患者的康复训练。2005年，上海同济医院开展心脏运动康复训练，数百名心脏病患者获益[11]。2016年，阜外医院在胡盛寿院士及专家、学者的支持下组建了“国家心血管病中心·中国医学科学院阜外医院CR中心”。目前国内CR的开展主要是依托康复中心为主的康复服务模式，典型的代表医院有湘雅医院、上海同济医院、北京大学第三医院、沈阳军区总医院、山西心血管医院等。

4 问题和展望

目前，我国CR仍存在普及面不广、发展不平衡等问题，主要局限于北京、上海等这样的大城市或大医院；医疗保险制度的不健全是我国与发达国家CR开展差距的原因之一，从事康复工作的医护人员回报低微，多数患者面临康复治疗费用难以承受的问题[39]；另外，目前国内三级医疗资源的短缺和救治程序不完善等，不能满足患者CR的需求，亟需社区启动CR治疗完成对接，保证CR工作的持续和有效实施[40]。

国内CR服务模式的发展处于探索阶段，多数心血管疾病病人发病后得不到进一步医学指导，导致患者反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负[41]。目前，心血管疾病的康复预防已由点及面向政府主导多部门合作、全社会共同参与的综合防治方向发展，但临床工作者对CR的研究还不够系统、具体化，因此，我们应借鉴国外成功的康复模式并结合各地区的医疗、经济水平探索适合国情的CR服务模式，制定出完善的诊疗规范，积极开展试点，并逐步向全国推广试行。如团结政府部门、医院、社区和企业等相关的医疗资源机构，不仅只局限于大医院的康复科或心内科，可由三级医疗机构建立“CR团队”，并为心血管疾病患者制定规范的CR方案，将社区医护人员与医院延续护理工作者相结合，指导和监督患者实施CR工作，弥补现阶段国内CR中存在的不足，促使更多的心血管疾病患者从CR中获益。可见，我国的社区医疗将会成为未来CR的主战场。

参考文献：

磷肥施用量在0-100 kg/亩范围内，小麦的有效穗则随着磷肥用量的增加而增加，呈显著线性相关。多施10 kg/亩的磷肥可增加小麦有效穗0.835万/亩。

梅宏图双手抬起，示意大家停止鼓掌：已经上传到网站的诋毁我公司形象的文章，与会的网站朋友一定要撤下来，换成形象宣传稿。说到这里，他突然想起了什么，扭头对齐眉说，那个什么“焦点调查”网站的吴什么你一定要尽快联系上，叫他把那篇狗屁文章删除，打发给他叁伍仟块钱，省得他再像狗似的四处乱咬。

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血常规检测是非常重要的检测指标,给患者进行血常规检查的时候,血细胞检测仪是非常重要的设备,能够让患者短时间内获得较准确的结果[1]。血涂片分析使用和研究当前并没得到足够的重视,临床中误检和漏检的问题仍然存在。血常规检验是可以对早期病变进行发现的一种有效的检测方式,对骨髓造血、血循环等等问题可以尽早的发现。部分仪器会将小型粒细胞判断为中间细胞,把大淋巴细胞当成粒细胞,因此而引发了检验的结果偏差。因此临床中对于血常规检测的重视度必须足够高,尤其是血涂片分析,能够对血细胞指标进行观察,此次我院就血常规检验中使用血涂片检验的临床价值进行探讨分析,现根据研究开展以下报道。

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一体化实践教学是指通过整合实践教学环节，制定学生培养目标体系并通过教学环节维持日常工作的运转。较之于传统教学模式的分散性、断层性的弊端，一体化教学模式具有全程化、渐进性、训练性、整合性的特点，它有助于理论与实践脱节等教学问题的解决，提高教学质量。一体化实践教学体系借鉴集中较为先进的实践教学模式，如德国FH“企业主导型”实践教学模式、加拿大“能力为基础的教育”实践教学模式、英国“资格证书体系推动型”实践教学模式、香港“工业训练中心型”实践教学模式。旅游管理专业一体化实践教学更好地适应新形势下旅游业发展的需求。

③基础为深厚砂砾石覆盖层，k值偏低，因此水平方向位移最大值位于基础中；基础沉降值较大，坝体最大沉降位于坝底。

综合协调组是防汛应急联动的中枢，组长由县防指副指挥长、县水利局局长担任；副组长由县委办和政府办的副主任担任；县应急办主任、县委办和政府办的秘书科科长、防汛办主任、防汛办副主任等干部作为成员。

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《室内效果图设计表现》课程按照戴士弘教授对职教院校整体教改提出的新要求结合课程简介、课改前的课程情况、改革简要思路、全课实施过程、新课的效果、新旧教法对比、课改的个人感受几个方面进行了课程整体设计。

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海带 性寒、味咸，具有消痰平喘、排毒通便等功效。海带中的碘化物被人体吸收后，可加速炎症渗出物的排除，并有降血压、防止动脉硬化、促进多种有害物质排泄的作用。海带中还含有一种叫作硫酸多糖的物质，该物质能够吸收血液中的胆固醇，并把它们排出体外，使血液中的胆固醇保持正常水平。

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加快实施中心城区和区县建成区再生水回用工程，努力增加农业和生态水源，目标是实现回用再生水4.08亿m3。2013年建成宁河再生水回用工程，新增再生水回用农业和生态水量 0.53亿 m3；2014—2016年，规划投资5.2亿元，新增再生水回用农业和生态水量3.55亿m3；届时可实现回用再生水4.08亿m3的规划目标。

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基于氨基酸的可聚合表面活性剂在合成手性纳米粒子方面也很有用。Preiss等报道了基于氨基酸的具有可聚合片段的手性表面活性剂的合成，然后开发用于制备手性表面官能化的纳米粒子[164]。同时测试其作为成核剂（nucleating agents）的潜力用于氨基酸外消旋混合物的对映选择性结晶化（以外消旋的天冬酰胺为模型体系）。通过比较不同疏水尾的手性表面活性剂所合成的粒子，结果表明只有由可聚合表面活性剂组成的手性纳米粒子才能够在对映选择性结晶过程中有效地充当成核剂。

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(4) 盾尾间隙的大小由盾构机机型和刀具布置决定，过小的盾尾间隙对于减小地表沉降有一定作用，但结合工程实际，盾尾间隙过小亦可能对盾构机掘进姿态调整带来不便。因此需通过全面考虑和权衡再来进行盾构机机型的选取[14]。

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决算报表仅仅反映非偿还性资金的收支情况，未考虑高校的特殊性，例如高校教学评估所需要的相应教学经费、生均办学经费等办学指标的报表。满足不了高校会计核算和财务管理的需要，不利于为领导专项决策提供准确的数据。

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