结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，在我国常见恶性肿瘤的发病率中位居第3位，死亡率位居第5位[1]。结直肠癌极易发生远处转移，约50%的结直肠癌患者会发生肝转移[2]，肝转移也是结直肠癌患者的主要致死原因之一[3]。对于可切除的结直肠癌肝转移灶，首选外科手术治疗。然而，由于肿瘤数量、位置、大小，不可切除的肝外转移灶以及患者肝脏储备功能等多种因素的影响，仅有20%的患者肝转移灶可以外科手术切除[4]。对于不可切除的肝转移灶，可实施转化治疗使其转为可切除，对于无法转化、不可切除的结直肠癌肝转移灶，可考虑采取局部微创介入治疗。微波消融治疗是微创介入治疗中最常用的治疗手段之一，随着微波消融技术的发展及安全性的提高，其临床应用范围已由最初的原发性肝癌，逐渐扩展至原发性肺癌、肺转移癌、甲状腺癌、肝转移癌等多种恶性肿瘤的治疗中[5-8]。目前临床上关于结直肠癌肝转移的微波消融治疗后的预后研究，尤其是针对于临床上常用且检测方便的肝功能生化指标的预后研究较为少见，我们在实际的临床工作中观察到微波消融治疗前γ-谷氨酰转肽酶(GGT)处于较高水平的部分结直肠肝转移患者，其行微波消融治疗后的预后状况往往要差于GGT处于正常水平者，我们以此为本研究的切入点，旨在对术前GGT水平评估结直肠癌肝转移患者行肝转移癌微波消融治疗后预后的价值进行探索。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2012年10月至2014年1月间山东省千佛山医院肿瘤科收治的不能手术或拒绝手术的接受微波消融治疗的结直肠癌肝转移患者进行回顾性分析，将其中80例临床资料完整的患者作为研究对象，所有研究对象均行经皮肝穿刺活检术，术后病理结果证实为结直肠癌肝转移。根据微波消融术前肝功化验的GGT水平分为A、B两组(GGT正常值范围为0～60 U/L)，即GGT≥60 U/L者为高GGT组(A组)，GGT<60 U/L者为正常GGT组(B组)。A组45例，男35例，女10例，年龄28～83岁，平均(65.2±9.7)岁；B组35例，男23例，女12例，年龄33～79岁，平均(58.6±12.3)岁。所有患者均在CT引导下行肝转移瘤微波消融术治疗。

1.2 仪器和设备 微波消融设备：南京亿高医疗设备有限公司生产的ECO-100A1型水冷微波肿瘤治疗仪。仪器性能：工作频率:(2 450±20) MHz；输出功率:0～150 W内连续可调，误差±30%；辐射器连接电缆驻波比不超过1.5；控温范围及精度:30～90 ℃，误差不大于±0.5 ℃；输出方式：连续式和间歇脉冲式。微波消融针规格：14 G水冷型，消融针前端辐射长度1 cm；液晶显示屏具有输出功率及消融时间等数据的实时显示功能。CT、CT定位架、心电监护仪：CT为美国GE公司小宝石能谱CT-Discovery CT HD 750及美国GE16排螺旋CT。CT引导下体外穿刺导向装置(简称CT定位架)采用上海导向医疗系统有限公司产品。多功能心电监护仪采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司PM 9000多参数监护仪。

1.3 微波消融方法 常规消毒、铺无菌洞巾，穿刺点给予2%盐酸利多卡因注射液对穿刺点逐一行局部浸润麻醉，用外科手术刀将穿刺点皮肤切开约1 cm切口，将微波消融针针尾通过电缆及硅胶软管分别与ECO-100A1型水冷微波肿瘤治疗仪主机及冷循环进出水管道相连接，经皮穿入微波消融针，CT扫描观察微波消融针调整至最佳位置，启动ECO-100A1型水冷微波肿瘤治疗仪，根据转移灶的大小及临近组织、重要血管的情况，选择不同的输出功率及消融时间，整个消融过程中多次行CT扫描以明确消融的范围，保证消融范围既能达到根治肿瘤的目的，又能最大限度地保留正常肝组织，消融完全后逐步退出微波消融针，退针过程中消融针道，以预防针道出血及针道肿瘤种植转移，拔出微波消融针后，消毒皮肤穿刺进针点，并应用无菌敷料进行包扎，最后CT扫描确认有无肝内出血等并发症。

1.4 随访 微波消融术后每2～3个月进行随访，检测血细胞、肝功能、肾功能，行上腹部增强CT，必要时行上腹部增强MRI等检查。对于不能定期应用上述方式进行随访的患者，则采用电话、电子邮件、手机短信、微信等多种方式进行随访。生存期自行结直肠癌肝转移微波消融治疗的日期开始计算，至最后随访日期或死亡日期为终止。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，两组计数资料的比较采用χ2检验，服从正态分布的计量资料的比较采用t检验，以Kaplan-Meier法进行单因素生存分析，并采用Log-rank法进行组间生存函数对比，多因素生存分析采用Cox回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

[13] Hanigan MH. Gamma-glutamyl transpeptidase: redox regulation and drug resistance[J]. Adv Cancer Res， 2014， 122:103-141.

 

表1 两组临床特征比较(例)

  

临床特征A组(n=45)B组(n=35)χ2值P值性别 男 女351023121.4370.231年龄 ≥60岁 <60岁33122870.4830.487原发灶部位 左半结肠1812 右半结肠17120.8730.646 直肠1011原发灶最大径 ≥5cm <5cm271819160.2630.608原发灶分化程度 高1612 中18130.1780.915 低1110原发灶手术切除方式 根治术 姑息术311422130.3200.571区域淋巴结转移情况 有 无242119160.0070.932微波消融前CEA水平 ≥5ng/ml <5ng/ml351022132.1400.144肝转移时间 同时 异时123315202.3080.129肝转移灶大小 ≥3cm <3cm252022130.4330.510肝转移灶数量 单个 多个30152871.7550.185HbsAg状态 阳性 阴性10358270.0050.946肝硬化 有 无8376290.0050.941Child-Pugh分级 A级 B级182710251.1300.288

2.2 两组微波消融治疗前血清GGT水平的比较 A组45例患者GGT值为61.2～146.7 U/L，平均(75.3±15.3) U/L，B组35例患者GGT值为2.63～59.6 U/L，平均(29.6±19.1) U/L，两组间的差异具有统计学意义(t=11.885，P<0.05)。

2.3 血清GGT水平对结直肠癌肝转移患者微波消融治疗后总生存率的比较 应用Kapla-Meier和Log-Rank法对A组和B组患者的生存率进行分析比较，两组生存率之间的差异具有统计学意义(P<0.05)，生存函数曲线无交叉，中位生存时间分别为15.3个月和23.5个月。两组12、18、24个月的生存率分别为62.22%、46.67%、26.67%和82.86%、71.43%、48.57%，两组12、18、24个月生存率的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1。

 

表2 两组生存率比较[例(%)]

  

组别例数生存率12个月18个月24个月A组4528(62.22)21(46.67)12(26.67)B组3529(82.86)25(71.43)17(48.57)χ2值4.0924.9404.088P值0.0430.0260.043

  

图1 两组生存函数的比较

2.4 微波消融治疗后的预后分析

2.4.1 单因素分析 采用Kaplan-Meier单因素分析和log-rank检验对可能影响结直肠癌肝转移患者微波消融治疗后预后的因素(性别、年龄、原发灶部位、原发灶最大径、原发灶分化程度、原发灶手术切除方式、区域淋巴结转移情况、微波消融前癌胚抗原(CEA)水平、微波消融前GGT水平、肝转移时间、肝转移灶大小、肝转移灶数量、HBsAg状态、肝硬化、Child-Pugh分级)进行了分析，结果显示微波消融前GGT水平、肝转移灶大小、肝转移灶数量、区域淋巴结转移情况、微波消融前CEA水平、Child-Pugh分级6个因素是影响结直肠癌肝转移患者微波消融治疗后预后的因素(P<0.05)，见表3。

为了保证问卷的有效信和可靠性，运用SPSS19.0对原始数据进行克朗巴哈α信度分析，重要性因子和绩效表现因子的α系数分别为0.918和0.957，表明相关感知特征项的内在一致性较好，问卷具有良好的测量信度，符合社会科学研究中的α系数的标准，适用于IPA分析.

 

表3 微波消融治疗后单因素分析及生存时间[例(%)]

  

影响因素例数生存时间12个月18个月24个月χ2值P值性别 男 女582239(67.24)18(81.82)32(55.17)14(63.64)19(32.76)10(45.45)1.1820.221年龄 ≥60岁 <60岁611941(67.21)16(84.21)33(54.10)13(68.42)20(32.79)9(47.37)1.9310.177原发灶部位 左半结肠3021(70)16(53.33)9(30) 右半结肠2919(65.52)17(58.62)11(37.93)0.3760.583 直肠2117(80.95)13(61.90)9(42.86)原发灶最大径 ≥5cm <5cm473336(77.59)18(54.55)23(48.28)12(36.36)21(44.83)5(13.64)0.5970.412原发灶分化程度 高2820(71.43)15(53.57)8(28.57) 中3120(64.52)18(58.06)12(38.71)0.4170.540 低2117(80.95)13(61.90)9(42.86)原发灶手术切除方式 根治术 姑息术582241(70.69)16(72.73)30(51.72)10(45.45)24(41.38)5(22.73)1.3750.219区域淋巴结转移情况 有 无433729(67.44)28(75.68)19(44.19)27(72.97)12(27.91)17(45.95)3.1240.044微波消融前CEA水平 ≥5ng/ml <5ng/ml572342(73.68)15(65.22)34(59.65)12(52.17)21(36.84)8(34.78)7.1870.004肝转移时间 同时 异时275320(74.07)37(69.81)15(55.56)31(58.49)8(29.63)21(39.63)0.4820.477肝转移灶大小 ≥3cm <3cm463427(58.70)30(88.24)17(36.96)29(85.30)15(32.61)14(41.18)4.2120.037肝转移灶数量 单个 多个532739(73.58)18(66.67)34(64.15)12(44.44)24(45.28)4(14.81)6.8430.012HBsAg状态 阳性 阴性186212(66.67)45(72.58)10(55.56)36(58.06)4(22.22)25(40.32)1.6830.175肝硬化 有 无14669(64.29)48(72.73)7(50)39(59.09)3(21.43)26(39.39)1.7330.154Child-Pugh分级 A级 B级285222(78.57)35(67.31)19(67.86)27(51.92)11(39.29)18(34.62)7.1870.004

2.4.2 多因素分析 将单因素分析时有意义的6个指标采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析，结果显示微波消融前GGT水平、肝转移灶大小2个因素是影响结直肠癌肝转移患者微波消融治疗预后的独立危险因素(P<0.05)，Child-Pugh分级是影响结直肠癌肝转移患者微波消融治疗预后的独立保护因素，见表4。

 

表4 微波消融治疗后多因素分析

  

影响因素回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI下限上限微波消融前CEA水平0.7830.4013.8210.0512.1890.9984.801Child-Pugh分级-1.1700.34611.4330.0010.3100.1580.612微波消融前GGT水平0.7280.3584.1260.0422.0711.0264.182区域淋巴结转移情况0.2720.3020.8070.3691.3120.7252.373肝转移灶最大径0.7590.3046.2310.0132.1371.1773.880肝转移灶数量-0.4260.3111.8740.1710.6530.3551.202

3 讨 论

GGT是一种细胞膜结合型糖蛋白，其广泛分布于人体多个器官组织之中，尤其以心脏、肝脏、肾脏和肠道为著，但血清中的GGT几乎全部来自于肝脏，其显著升高往往被认为是发生肝胆系统疾病尤其是胆道梗阻性疾病的标志之一[9]，近期有研究表明GGT与肿瘤的发生、发展、浸润、化疗药物抵抗和预后具有密切的关系[10-15]。在GGT与恶性肿瘤预后判断的研究方面，常中飞等[16]将162例巴塞罗娜分期(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期B期的原发性肝癌患者，按照肝动脉化疗栓塞术(TACE)术前的血清GGT水平分为高GGT组和正常GGT组，通过术后随访对两组患者的生存情况和预后因素进行了比较，其研究结果显示高GGT组和正常GGT组TACE治疗前的血清GGT水平分别为(168±121) U/L和(33±9) U/L，两组患者的1，2，3年的生存率分别为54.3%，33.6%，25.0%和87.0%，56.5%，41.3%，中位生存时间分别为23个月和36个月，Cox多元回归分析显示术前GGT水平是BCLC B期原发性肝癌患者生存的独立危险因素，该研究证实了TACE术前的GGT水平可以作为判断TACE术后患者生存期的独立预后因素。Fu等[17]将308名接受肝切除术治疗的原发性肝癌患者，按照术前GGT水平分为高GGT组(GGT>88 U/L)和正常GGT组(GGT≤88 U/L)，其研究结果表明术前GGT水平可以作为评估患者无病生存期和总生存期的独立预后因素，尤其适用于瘤灶大小<5 cm和甲胎蛋白≤200 ng/ml的患者。除肝癌外，GGT与其他一些种类的恶性肿瘤患者的预后也存在一定的关系，Wen等[18]将222例鼻咽癌患者按照GGT水平分为高GGT风险组(GGT>34.5 U/L)和低GGT风险组(GGT≤34.5 U/L)，对两个GGT风险组的患者进行单因素和多因素生存分析，其研究结果显示两组患者3年总生存率分别为50.2%和74.2%，Cox多元回归分析显示治疗前血清GGT水平可以作为评估鼻咽癌患者总生存期的一个独立预后因素。在另外一项关于治疗前GGT水平与鼻咽癌患者预后状况的研究中，Luo等[19]的研究结果表明与低GGT组患者相比较，高GGT组患者具有较短的局部无复发期、无进展生存期和总生存期，该研究同样证实了治疗前GGT水平可以作为判断鼻咽癌患者预后的独立生物指标。Yang等[20]将639例行切除术后的食管鳞癌患者按照术前的GGT水平分为高GGT组和低GGT组，对两组患者进行了单因素和多因素生存分析，其研究结果显示两组患者之间的5年总生存率分别为33.0%和53.1%，Cox多元回归分析显示术前血清GGT水平是食管鳞癌患者切除术后总生存期的一个独立预后因素。Staudigl等[21]对GGT与初诊时伴有远处转移的乳腺癌患者预后之间的关系进行了多中心研究，其将1996-2002年间确诊的114例初诊时伴有远处转移的乳腺癌患者按照治疗前的GGT水平分为4个GGT风险组(GGT<18.00 U/L:A组; 18.00～35.99 U/L：B组;36.00～71.99 U/L:C组和≥72.00 U/L:D组)，对4组患者进行了生存分析，其研究结果表明与低风险组(A和B组)相比，高GGT风险组(C和D组)总体生存状况较差，两组的5年总生存率分别为39.5%和53.7%，且乳腺肿瘤较大的患者具有较高的GGT水平，该研究证实了治疗前的GGT水平可能是判断初诊时伴有远处转移的乳腺癌患者总生存期的一个独立预后因素。但也有相关研究表明GGT与恶性肿瘤的预后并无相关性，Dalpiaz等[22]以2000-2010年间行手术治疗的700例无远处转移肾细胞癌患者为研究对象，以手术前1天的GGT水平(40 U/L)作为分组依据，将700例患者分为高GGT组(GGT≥40 U/L)和低GGT组(GGT<40 U/L)，Cox多元回归分析显示GGT水平不是影响总生存期和肿瘤相关生存期的独立预后因素。

1.2.1.1 精液质量检测。对精液排量、颜色、密度、活力及畸形率检测，检测出不合格精液公鸡及时淘汰处理。种公鸡进行鸡白痢检疫，凡阳性者一律淘汰，确保输入的精液质量合格。

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基于社会体育的多种功效，吴邦伟非常推崇举办社会体育，但是因为现实原因，又遇到众多困难，所以提出举办社会体育要依靠全社会的共同努力，利用有限的资源做好体育的普及工作等观点；而正是对于社会体育工作的超越时代性的见解，他引领了当时江苏社会体育走在全国前列。当下全民健身上升为国家战略，国家出台各种政策法规来促进全民健身与全民健康的深度融合，在此时代背景下，吴邦伟的社会体育思想可以给予我们许多启示。

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峰值检测电路可获取回波信号的台阶信号如图3,台阶信号反映了前半段回波信号的形状,通过台阶采集可以得到每一个台阶的幅值Ai(i=1,2,3…N,N为总台阶数量)。单片机根据当前采集的台阶信号幅值,可设置下一次测量时的第一阈值Next_Tv1,本文的第一阈值设置在台阶2和台阶3之间:

学生没有摇臂摄像机、滑动导轨等完善的专业设备，多数采用手持式拍摄，虽然灵活方便、角度多变，但稳定性要求较高。在后期剪辑中，可以利用会声会影滤镜，消除摇晃改善画质。也有的学生架设在三脚架上拍摄，拍摄的画面固定，一镜到底，枯燥单调。观众观看视频时，一般在3-5s的镜头画面之后，视觉兴趣就开始下降。因此在后期剪辑时，通常需要利用软件的修剪、分割等功能，根据景别的不同调整画面的长度，穿插不同类型的镜头。除此之外，还可以利用会声会影，模拟镜头的运动、速度、技巧变化，延续和保持观众的视觉兴趣。

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在群体互动中，主体的行动选择受其心智意向或内源性偏好变化所影响。如果不同主体的心智意向和客观行动无差别地一致，主体之间不存在利益冲突和博弈，就不会产生行动悖境。如果主体的联合行动以自身利益为前提，因自身的不稳定性，联合会随着主体利益的变更而瓦解，主体关系由合作演变成敌对，这种意向关系下的社会行动中就会出现悖境。也就是说，在不以集体理性行动为意向关系的互动行动中，群体行动只是个体行动的媾和，因为主体之间的利益可能存在冲突，主体的理性选择会出现悖境。每个个体都从意图的最优选择出发，要么产生非意图后果，要么产生非最优结果，这是一种客观行动悖境。

2.1 临床特点 两组性别、年龄、原发灶部位、原发灶最大径、原发灶分化程度、原发灶手术切除的方式、区域淋巴结转移情况、微波消融前CEA水平、肝转移时间、肝转移灶大小、肝转移灶数量、HBsAg状态、肝硬化情况、Child-Pugh分级差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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本研究结果显示，高GGT水平组患者较正常GGT水平组患者具有较差的预后状况，生存期明显缩短，两组患者微波消融术后12、18、24个月的生存率分别为62.22%，46.67%，26.67%和82.86%，71.43%，48.57%，中位生存时间分别为15.3个月和23.5个月。多因素分析显示术前GGT水平是影响结直肠癌肝转移患者微波消融治疗后预后的一个独立危险因素。我们的研究结果与上述大多数研究结果相一致。虽然包括我们的研究在内的多项研究结果已经证实了高GGT水平的恶性肿瘤患者具有较差的预后状况，但是出现这一结果的具体机制仍不是很清楚。鉴于研究条件的限制，本研究只对GGT与结直肠癌肝转移患者微波消融术后预后之间的关系进行了研究，并未对其中所涉及的具体机制进行探索。GGT是谷胱甘肽代谢过程的一个关键酶，谷胱甘肽是体内重要的还原剂，其可以保护细胞免受过度的氧化应激化，但是GGT在参与谷胱甘肽代谢过程的同时，会产生额外的活性氧源，额外的活性氧源可调节一系列生物反应过程，这其中就包括细胞的生长、增殖与凋亡过程[23]。已有相关研究[24]表明恶性肿瘤细胞较正常组织细胞会产生更多的GGT，这些过量的GGT会产生过量的活性氧源，过量的活性氧源会导致持续的氧化应激化，持续的氧化应激化会造成恶性肿瘤周围微环境的改变，微环境的改变可能会有助于恶性肿瘤的增殖与浸润，这可能是导致高GGT水平的恶性肿瘤患者预后较差的原因之一，其具体的机制有待于进一步阐明。

在我国，社会监督、政府监督及企业内部的自我监督是我国企业主要的监督方式。但就目前的状况来说，不良现象依然存在：①对内部控制制定监督的制度存在漏洞，监督制度不能全面的对内部控制活动进行监督；②被揭露的不法现象没有该有的处罚，一些管理人员利用职务之便越权行事，给企业带来严重损害；③内部控制的执行力度远远不够，没有得到真正落实。

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近年来，云南省大力发展食用菌产业，2017年，云南省实现食用菌产量52.8万吨、产值130亿元。预计到2020年，云南省食用菌总产量达到72万吨，综合产值达到300亿元以上。在此过程中，云南省食用菌企业坚持走绿色发展之路，产量销售及市场口碑不断提升。

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通过上面的案例分析，我们了解到B公司的经销商管理问题主要集中在经销商的筛选、培训管理、窜货管理以及经销商日常业绩评估四个方面。下面笔者将针对上述问题，提出具体的优化方案：

[23] Franzini M， Corti A， Lorenzini E， et al. Modulation of cell growth and cisplatin sensitivity by membrane gamma-glutamyltransferase in melanoma cells[J]. Eur J Cancer， 2006， 42(15):2623-2630.

课前讨论：针对课前遇到的问题，教师引导学生利用超星泛雅网络平台和超星学习通中班级论坛和学习小组等功能进行在线和实时讨论，提出疑问、发表见解，让学生自己找寻问题的解决办法和答案。例如：引导学生分析有天窗车辆和没有天窗车辆的安全性，让学生通过讨论证明自己的观点。让学生找出生活中常见的不同结构汽车天窗，为后面的课堂教学做准备。

[24] Cotgreave IA， Gerdes RG. Recent trends in glutathione biochemistry--glutathione-protein interactions: a molecular link between oxidative stress and cell proliferation?[J]. Biochem Biophys Res Commun， 1998，242(1):1-9.

正如前文所述，在启发式教学中，一个很重要的目的就是改变学生被动学习的课堂地位，让学生成为课堂的主体，当然，强调学生的课堂主体作用，并不是否认教师在课堂中的重要地位，而是要求教师对学生进行恰当的引导。因此，在教学时，教师可以给学生提出一些比较合理的问题，让学生根据这些问题进行自主的思考和探究，这样一来，就可以给学生的自主学习提供正确的方向，从而使学生的学习效率得到保障。