目前，在临床上一部分患者由于脑卒中、脑外伤、神经系统病变等各种疾病导致吞咽功能障碍，需依靠鼻饲饮食供给营养[1]。留置胃管可以引起患者胃、咽、下呼吸道的逆行性感染机会增加，错误的鼻饲方法和体位也增加了患者误吸的机会，因此导致留置胃管患者下呼吸道感染的发生率增加[2]。该类患者多合并多种疾病、频繁住院、多次接受侵入性操作，且已在临床使用多种广谱抗生素，导致致病菌菌群发生变化，耐药菌增多，为临床选择抗生素带来困难。本文对近两年就诊我院呼吸内科、神经内科留置胃管患者发生下呼吸道感染病原菌种类及耐药情况进行分析。

资料与方法

一、病例选择

选取2015年1月-2017年1月呼吸内科及神经内科收治的所有留置胃管且并发下呼吸道感染患者108例(呼吸内科85例，神经内科23例)作为调查对象，年龄38-86岁，平均73.6岁，其中导致患者需留置胃管的原发疾病为脑血管意外94例(呼吸内科76例，神经内科18例)，老年痴呆致吞咽功能障碍8例(呼吸内科6例，神经内科2例)，颅脑外伤3例(呼吸内科2例，神经内科1例)，各种类型的脑炎2例(呼吸内科0例，神经内科1例)，格林巴利综合征1例(呼吸内科1例，神经内科0例)。

二、标本留取

对于能够配合咳痰的患者，应连续3天晨起清水深漱口，深咳所得第二口痰液留存于无菌瓶内。无法配合咳痰的患者，在清洁口腔后使用负压吸引装置吸取痰液送检。对于有气管切开或气管插管的患者使用床旁电子支气管镜连接一次性封闭式无菌吸痰管收集下呼吸道分泌物。2小时内将所有收集的标本送检验科检验，无法及时送检的标本4℃保存，24小时内处理。痰液培养前进行涂片检查，如每低倍镜下鳞状上皮细胞少于10个，多核白细胞多于25个，或两者比例小于1 ∶2.5视为合格标本，可进行病原菌培养。

在中午12点可以对超过预计停车时间没有取走的车辆进行统计，对超过停车时间的时长进行模糊化，超过预计停车时间0～1 h表示超过很短HD、1～2 h表示超过较短JD、2～3 h表示一般YB、3～4 h之内表示超过较长JC、4 h以上表示超过很长HC。结合提到的单输入单输出模糊控制，由此可以形成双输入单输出模糊控制，输入量分别是用户停车时间和超过预计停车时间的时长，输出量为停放车辆的位置到出入口的距离。用户停车时间和停放车辆的位置到出入口的距离的隶属度函数和在2.1节中提到的相同，超过预计停车时间时长的隶属度函数如图4所示。

三、试验方法

对合格痰标本进行病原菌培养，菌株鉴定使用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact 30全自动微生物分析系统，药敏试验使用E-test法。

四、 统计方法

1 革兰阴性菌的耐药率：(见表2)。

送检痰标本共分离出病原菌96株。革兰阴性菌共69株，占71.87%，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为前三位菌种；革兰阳性菌有10株，占10.42%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌共17株，占17.7%，以白假丝酵母菌为主。(见表1)。

结 果

一、病原菌分布情况

沧州市运河区新华小学校长，团中央辅导员杂志社理事，沧州市教育协会小学数学专业委员会常务理事、沧州师院特聘教授，先后被评为中国教育学会先进工作者、河北省骨干校长、河北省杰出校长、沧州市中小学标兵校长。多次在《河北教育》《教育文摘》发表文章。

二、病原菌的耐药性情况。

采用计数方法进行统计分析。

2 革兰阳性菌的耐药率：(见表3)。

ABC分类法在我院抗肿瘤及其辅助用药库存管理中的应用…………………………………………………… 刘 水等（1）： 21

讨 论

吞咽功能障碍患者多因脑血管意外所致，为进行肠内营养及避免误吸等情况需留置胃管。留置胃管患者容易出现下呼吸道感染，原因分析如下：①留置胃管患者多数是老年人，本组资料平均年龄为73.6岁，老年患者机体免疫力下降，呼吸道黏膜防御功能减弱，是下呼吸道感染的高危人群。②大多患者合并有多种基础疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病等)，且脑血管意外后患者机体本身可能出现血糖升高、应激性溃疡等应激反应，使患者成为易感人群。③胃管的直接压迫可以造成鼻咽部以及食管黏膜溃疡，并且刺激咽部引起恶心、呕吐，造成胃内细菌迁移至咽部从而进入下呼吸道引发感染。

 

表1 留置胃管患者下呼吸道感染病原菌分布情况

  

病原菌株数构成比G-6971．88 铜绿假单胞菌2930．21 肺炎克雷伯菌1616．67 大肠埃希菌1414．58 鲍曼不动杆菌44．17 其他66．25G+1010．42 金黄色葡萄球菌77．29 肺炎链球菌22．09 其他11．04真菌1717．7 白假丝酵母菌1010．41 其他77．29

 

表2 G-菌对抗菌药物的耐药率(%)

  

抗菌药物铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌阿米卡星24．137．521．425阿莫西林/克拉维酸-56．257．1-阿莫西林-7585．7-头孢他啶93．162．564．350环丙沙星48．343，792．975头孢噻肟96．562．557．175头孢西丁93．187．571．4100头孢吡肟51．756．264．350庆大霉素44．843．757．150亚胺培南72．412．57．1-替卡西林/克拉维酸93．156．25075妥布霉素34．462．571．450哌拉西林/他唑巴坦93．131．278．5-

 

表3 G+菌对抗菌药物的耐药率(%)

  

抗菌药物金黄色葡萄球菌肺炎链球菌青霉素G10050红霉素85．750左氧氟沙星71．40万古霉素00利奈唑胺00利福平57．1-头孢呋辛71．4100头孢噻肟57．1100

本研究结果显示，108例留置胃管患者下呼吸道感染痰标本共检出致病菌96株，其中革兰阴性菌占71.87%，革兰阳性菌占10.42%，真菌占17.7%。检出菌中革兰阴性菌占较大比重，可能跟留置鼻饲患者较多合并基础疾病、多次使用广谱抗生素、反复进行有创操作等导致革兰阴性杆菌在呼吸道定植增加有关[1]，其中铜绿假单胞菌最多(30.21%)。铜绿假单胞菌是条件致病菌，是引起医院下呼吸道感染的重要病原菌[3]。铜绿假单胞菌耐药率严重，对青霉素类药物耐药最高达93.1%，对头孢类药物耐药最高达96.5%。需要我们注意的是铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物如亚胺培南有较高的耐药率(72.4%)。碳青霉烯类抗菌素是目前临床上有最广抗菌谱的β-内酰胺类药物，可有效抑制大多数革兰阴性菌的生长，特别是能有效控制产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及持续高产C类头孢菌素酶(AmpC)的革兰阴性杆菌引起的感染[4]。近年来，由于碳青霉烯类抗生素的广泛应用，细菌对该类药物的耐药率不断增加，值得临床医生引起重视。

本研究所有标本中共分离出真菌17株，占病原菌的17.7%，是第二位检出菌。真菌的检出率较高主要跟患者免疫力差、治疗中侵袭性操作和广谱抗生素、免疫抑制剂大量应用相关，且真菌多数为混合感染，或继发于其他细菌感染[5]。因此，在临床针对老年患者使用广谱抗生素时应注意防治真菌感染。

综上所述，引起我院留置胃管患者下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性菌为主，其中最常见的是铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌有严峻的耐药问题，对临床常用的多种抗生素表现为耐药，且因为长期使用广谱抗菌素，多数患者合并有真菌感染。因此，临床中针对该类患者应加强病原微生物及其耐药性的监测，为合理选择抗生素提供依据，避免滥用抗生素及耐药菌的产生。

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参考文献

[1] 郑青秀，黄晓颖，徐小小.老年鼻饲患者吸入性肺炎临床特点[J].温州医科大学学报，2016，46(9)：691-693.

[2] 程小禾，费益君.留置胃管患者获得性肺部感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2008，18(2)：197-198.

[3] Pifarre R,Falquera M,Vicente-de-Vera C,et al.Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Med,2007,101(10):2139-2144.

[4] 李文郎，唐恒锋，陈爱华.神经外科铜绿假单胞菌的标本分布、耐药性及其产金属酶的情况分析[J].中国抗生素杂志，2012，37(7)：514-516,557.

[5] 周咏梅，桂炳东，胡晓彦，等.下呼吸道感染真菌的分离鉴定及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(19)：4179-4180.