艾滋病是一种由感染艾滋病病毒（HIV病毒）造成的危害性极大的疾病，具有传染性，该疾病多见于18岁-45岁的青壮年人群中。HIV是一种会对人体免疫系统进行攻击的病毒，其往往可以在人体内潜伏8年-9年，在出现艾滋病之前，患者通常不会出现任何症状。HIV病毒主要攻击对象为CD4 T淋巴细胞，通过对该细胞进行大量破坏，从而造成人体免疫功能的丧失，在免疫功能丧失后，人体就极易受到各种疾病的感染，同时，还可并发恶性肿瘤，危害患者的身体健康和生命安全。快速康复外科（fast frack surgery, FTS）的概念是近年来，欧美特别是欧洲的一些国家极力推广的一种被称之为快速康复外科（以下简称FTS）的理念，其使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化，可以显著缩短患者的住院时间，促进患者术后的康复速度。该理念如今已运用到多种手术患者的围手术期管理中，然而，艾滋病快速康复外科目前尚无治疗管理的相关报道[1-3]。我院是广西艾滋病临床治疗中心之一，开设有艾滋病外科，收治艾滋病合并外科情况的各种患者，为研究FTS应用于艾滋病肝胆外科的临床意义，本次特进行了以下内容的临床研究。

但云会计是近些年才刚刚发展起来的，虽然可以带来许多便利，可是由于大量重要数据皆储存在同一个云端里，一旦云端受到攻击，无数企业将承受巨大损失，所以目前为止许多企业仍旧采取观望的态度面对云会计。

随诊肺转移瘤的出现，说明原发肿瘤已达到晚期，治疗效果差。Martini等[3]提出在原发肿瘤得到有效控制后，采用保守治疗方案的肺转移瘤患者的5年生存率不足5%。20世纪20年代，世界上第一例肺转移瘤手术由欧洲医生完成以来，肺转移瘤外科治疗的观念越来越广泛的被接受。在符合手术指征的前提下对肺转移瘤患者进行外科手术，5年生存率能达到30%～50%[4]。本研究患者的5年生存率为15.9%，结果虽低于国外类似的研究，但相对于保守治疗，手术治疗还是有助于提高患者生存率的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取62例研究对象均为2013年1月-2018年4月于我院进行诊疗的艾滋病肝胆患者，纳入标准：①通过临床检查确诊为艾滋病合并有肝胆疾病[4]；②签署知情同意书者。排除标准：①合并其他自身免疫系统疾病；②严重脏器功能不全；③智力、精神、认知和沟通障碍；④临床资料不全；⑤拒绝参与研究者。本研究已获得我院伦理委员会的批准。运用电脑随机双盲法将62例患者分为对照组（31例）和研究组（31例），其中，研究组：男女患者各为24例、7例；年龄22岁-68岁，年龄均值为（47.91±5.37）岁；感染途径：性生活、吸毒、不详各为14例、2例、15例；其中，肝疾病和肿瘤10例，胆道系统疾病21例；HIV确诊19例，待确诊12例；术前已抗病毒15例，未抗病毒16例；术前CD4计数＞300个/μL 6例，200个/μL-300个/μL 16例，＜200个/μL 9例。对照组：男女患者各为25例、6例；年龄22.5岁-67岁，年龄均值为（47.97±5.41）岁；性生活、吸毒、不详各为15例、3例、13例；其中，肝疾病和肿瘤11例，胆道系统疾病20例；HIV确诊18例，待确诊13例；术前已抗病毒16例，未抗病毒15例；术前CD4计数＞300个/μL 7例，200个/μL-300个/μL 15例，＜200个/μL 9例。2组患者在基本资料方面上不具有显著统计学差异（P＞0.05），可进行分组研究。

2.2 方法 31例对照组患者应用常规康复管理，包括日常管理、对症护理、用药指导、饮食建议等，31例研究组患者应用FTS，详细措施如下：（1）术前评估和准备：在进行肝胆外科术前常规评估的同时，重点检查细胞免疫功能，了解患者CD4计数以及CD4/CD8的水平，同时通过检验检查评估以下情况：①机会性感染是否存在。通过CT了解肺部有无感染病灶，同时采集血液样本进行血培养真菌、结核、普通细菌，检验结核分枝杆菌相关γ-干扰素、结核分枝杆菌复合群DNA、血沉、结核抗体、巨细胞病毒DNA、真菌葡聚糖、内毒素、念珠菌免疫学试验、曲霉菌免疫学试验、新型隐球菌荚膜抗原检测等，必要时采集咽拭子、痰液，甚至中段尿和粪便等进一步检查和培养有无真菌、结核菌、卡氏肺孢子菌等病原菌。②血液细胞成分有无异常。通过血象了解患者WBC、RBC、Hct、PLT等，必要时进一步检查骨髓象。③营养状态、内环境和电解质是否异常。通过检验肝、肾功能、电解质、心肌酶等，了解患者血清蛋白是否偏低，有无血清钾、钠、氯等电解质的紊乱，对于血钾异常的还应综合心电图进一步分析。目前认为术前CD4计数＞200个/μL的患者手术较安全，＜200个/μL的口服复方新诺明和氟康唑预防PCP及真菌感染。对于发现机会性感染检查检验依据的，无论患者的有无临床症状，均按相关感染进行治疗干预，治疗后复查相应感染指标好转，再安排手术。术前尽可能进行规范的抗逆转录病毒治疗（ART），未ART的择期手术患者建议在门诊先接受ART，2个月-3个月后再行手术，限期手术患者也应在围手术期尽快ART。（2）术前加强宣教：由于艾滋病患者容易焦虑，术前，由护理小组针对患者不同的心理状态，给予耐心的心理疏导，缓解其焦虑心理，同时进行充分的术前宣教，指导患者完成各项术前准备，并取得患者的配合。（3）患者机体基础储备的维护：指导患者进行适当锻炼，包括吹气球、爬楼梯等功能锻炼。对于存在贫血、电解质紊乱、低蛋白血症等情况的患者，及时给予纠正；对于营养不良的患者，酌情通过静脉营养液进行肠外营养治疗。（4）术前注意事项：FTS认为术前清洁肠道容易引起口渴、饥饿、脱水、低血糖等表现，将增加患者的心理压力，因此，术前常规不插胃管，不行肠道准备，并在术前2 h给予患者口服等渗糖液。术前让患者进水或进食碳水化合物，可促进胰岛素的释放，增加胰岛素敏感性，有助于患者的康复，并可减少并发症。术前不常规使用镇静剂，但对于高度紧张的患者，术前给予安定，以保证其术前良好的睡眠。术前CD4计数＞200个/μL的患者，预防应用的抗菌药物严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，术前30 min或麻醉开始时应用，术后不超过24 h；术前CD4计数＜200个/μL的围手术期应用抗菌药物可以适当升级或根据术后情况适当延长使用时间，同时口服复方新诺明和氟康唑预防PCP及真菌感染。（5）术中措施：术中手术床加保温垫，选择硬膜外麻醉，必要时增加气管插管全身麻醉，常规留置深静脉导管。选择的手术方法既应减少创伤，又要确保良好的术野暴露，胆道疾病优选腹腔镜手术，而肝切除的患者切口应选择反“L”型切口，以达到更佳的暴露效果。同时，肝切患者一律进行肝门阻断，或为避免再灌注损伤，采取选择性解剖阻断，以减少术中出血量。预计出血超过400 mL的患者开展等容稀释性自体输血（ANH）。术中止血彻底，尽量不放置腹腔引流管，有腹腔引流管的，于术后1 d-2 d尽快拔除。（6）术后措施：术后常规使用镇痛泵，以达到更佳的镇痛效果，并进行疼痛护理评估，根据患者疼痛程度调整镇痛方案，必要时加快镇痛泵或联合肌注镇痛剂。同时，加强宣教及进行心理暗示疏导，弱化患者疼痛意识。术后肌注维生素B1、腹部理疗等以促进患者肠道功能的恢复。采取早期进食，术后8 h可以进食清流质，术后第1天、第2天逐步过渡到流质和半流质。术后控制补液，手术当天补液量约为3,000 mL，术后第1天、第2天补液量低于2,000 mL，恢复进食后逐步减少至1,000 mL以下。鼓励患者早期进行床上活动，在良好的镇痛下，由陪护协助患者进行早期下床活动。

 

表1 对比2组术后CD4计数改变情况（Mean±SD，个/μL）

  

组别 例数 术前1 d 术后1 d 术后3 d 术后5 d研究组 31 262.25±52.37 120.18±23.64 165.41±19.79 210.34±20.27对照组 31 261.64±52.56 117.5±29.73 150.65±20.93 172.48±17.31t0.02 0.18 1.23 3.12P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

 

表2 对比2组术后不良反应发生情况

  

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2.2 对比2组术后不良情况 在术后发热、术后肺炎、切口并发症的发生率上，研究组明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

FTS的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，其是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等[5,6]。

2.3 对比2组术后发热时间 研究组和对照组的术后发热时间分别为（3.27±1.55）d、（5.32±1.61）d，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 对比2组术后CD4计数改变情况 术后3 d内2组的CD4计数都有不同程度下降，手术3 d后研究组明显回升，对照组改善不明显，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

1.3 观察指标 对2组患者术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后5 d的CD4计数改变情况、术后发热情况、发热天数、术后肺炎、切口并发症以及肝胆外科手术常见并发症进行观察及比较。

我去了，怀着一颗红心两种准备。夏俊一见我，特别热情，一脸的谄笑快要淌下来。路过人力资源课时，又高又靓的李霞正好出门，也对我一展芳颜，笑容可掬。进了总经理室，屁股刚碰到沙发，漂亮的秘书小姐奉上咖啡，细语如风地说，请您慢用。便笑盈盈地退了出去。

手术会导致机体损伤，机体损伤后会产生相应的免疫反应，带来免疫抑制，细胞免疫的检测主要指标是CD3、CD4和CD8细胞比例，其中CD4/CD8平衡尤为重要。杨春燕等[13]提出FTS策略可以减轻手术对患者的应激反应，起到相应的免疫保护作用，但他们的研究并未涉及HIV感染者。当HIV感染者发展为艾滋病后，由于其自身免疫功能的丧失，就会产生各种临床现象，如盗汗、虚弱、持续发烧、消瘦、持续广泛性全身淋巴结肿大等一般症状、消化道症状、皮肤和粘膜损害、神经系统症状、呼吸道症状以及肿瘤等，有些机会性感染甚至是隐匿的。张磊等[14]认为，CD4计数＜200个/μL的艾滋病患者手术要高度慎重，术后并发症发生率很高。笔者设想FTS可能在很大程度上降低HIV感染者术后不良情况发生的几率。同时，HIV感染者需要承受极大的生理痛苦和巨大的心理压力，治疗期间给予患者心理、生理等各方面的康复护理也有重要意义[15,16]。

3 讨论

1.4 统计学处理 本研究所牵涉的有关资料和数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

随着国家对艾滋病防控事业的重视和投入，越来越多的HIV感染者得到了及时救治，抗ART使许多患者病毒载量下降，CD4计数回升，机会性感染几率降低，生存期和生活质量有了明显改善[7,8]。研究[9,10]表明，共用针头吸毒的HIV感染者患肝、胆、胰腺疾病的几率可达39.2%，而其中感染HBV者可达74.5%，感染HCV者可达95.7%。艾滋病患者常有肝脏的临床和组织学的异常，约有2/3的艾滋病患者有肝肿大，在艾滋病患者的肝脏受累关系到同时发生的嗜肝病毒感染，此外，艾滋病的药物治疗、营养不良、低氧、低血压、充血性心力衰竭、外科手术和传染性血液制品等也可影响肝脏[11,12]。因此，给予HIV感染的肝胆疾病患者进行外科治疗已经是肝脏外科无法规避的现实。

2.4 对比肝胆外科手术常见并发症发生率 术后，研究组的并发症发生率为6.45%（胸腔积液、腹水各1例），对照组的并发症发生率为12.90%（胸腔积液、出血、腹水、膈下感染各1例），差异无统计学意义（P＞0.05）。

本次我院对31例研究组患者应用FTS，发现在术后3 d内2组的CD4计数都有不同程度下降，手术3 d后研究组明显回升，对照组改善不明显，且P＜0.05；在发热、术后肺炎、切口并发症的发生率上，研究组明显低于对照组，且P＜0.05；在术后发热时间方面，研究组显著短于对照组，且P＜0.05；在肝胆外科手术常见并发症上组间无明显差异，与常规肝胆外科的快速康复相关研究结论相同。研究数据表明快速康复对于艾滋病肝胆外科患者的应用效果良好，通过在术前给予患者教育宣传，术中采取更好的麻醉、止痛及外科技术，强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养等措施，同样可以减少手术应激反应、疼痛及不适反应，术后恢复更顺利，还能针对HIV感染者特殊的心理状况进行快速恢复，使艾滋病肝胆外科患者获益。另外，FTS常规不插胃管，术后8 h后可以流质饮食，这对HIV感染者围手术期ART的延续性有很大帮助，由于围手术期间不停抗病毒药，使HIV病毒持续受药物作用，确保免疫力不再度受损和抗病毒失败。

在2011年4月22日，中央社会治安综合治理委员会、最高人民法院、国土资源部、住房和城乡建设部等16部门联合印发《关于深入推进矛盾纠纷大调解工作的指导意见》，其中，要求国土部和住建部在“大调解”工作平台的基础上，分别设立土地纠纷调解工作小组和日常工作联络员制度，以重点调解因城市房屋拆迁、土地权属、乡村征地补偿安置等引发的矛盾纠纷。在这一规定之下，“大调解”成为目前在中国提出的一个新概念，依赖于调解，可将各种社会资源和政府资源联系在一起，从而更有效地解决冲突[21]。这也是中国政府现阶段鼓励使用的一种更有效、对抗性更少的解决冲突的“软方法”之一。

由于机会性感染等合并症的治疗及其他因素，使本研究对象的住院时间和住院费用受到了干扰，未能进行深入探讨，但基于FTS减少患者术后用药及缩短术后住院日等举措，不影响判断FTS能使HIV感染者在住院时间和住院费用方面获益[17,18]。

因此，在艾滋病肝胆外科中，FTS同样能够有效降低患者术后不良情况的产生，有助于患者身心的康复。在艾滋病肝胆外科围手术期开展FTS是明智之举，FTS同样适合于艾滋病外科其他情况的很多病例，推荐临床采纳。

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