儿童反复肺炎是指0-14岁的儿童1年内发生肺炎的次数频率超过正常范围，即1年内肺炎发生2-3次以上则被视为儿童肺炎反复发作[1]。据流行病学资料显示我国儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的60%左右，而儿童肺炎反复发作在呼吸道感染中高达10%-20%，且呈明显升高趋势，具有病情持续时间长等特点，一旦处理不及时即会快速蔓延而加重病情，同时肺炎反复可引起患儿抵抗力逐渐下降而形成恶性循环，造成患儿每月发作频率增加、病情迁延、加重患儿心理负担等[2-4]。加强儿童肺炎反复发作原因调查利于疾病预防和治疗，减少疾病复发率、提高治疗效果。但目前关于儿童肺炎反复发作原因调查常采取回顾性观察且缺乏长期追踪研究，无法有效保证数据的可推广性，致研究局限于基础性疾病、原发性免疫缺陷性疾病等方面[5]。然而近年来随着研究深入，发现儿童肺炎反复发作是一个由多种原因综合作用的结果，因此采取新的研究方法进行多方位、多因素调查，利于得出儿童肺炎反复发作原因，从中探讨预防对策，减少或避免易感原因存在，降低儿童肺炎反复发作率[6]。本研究通过前瞻性调查分析儿童肺炎反复发作原因，制定相应防控对策，为临床提供参考依据。

总之，在实际的教学过程中，教师们需要不断思考如何提高课堂教学的效率，努力探索提高教学质量的方法，课前充分的准备，备实、备精课程，课堂激发学生的学习兴趣，分配好课堂教学的时间，让教师的教学更具有实用性和艺术性。初升的太阳，每天只有一次，含苞的花朵，每年只有一次，而我们的青春，人生只有一次，让我们一起珍惜青春，在这最有作为的时刻，让有效教学的信念深深扎根在我们的心里，去谱写出我们教育人生最美妙的篇章。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年1月-2017年5月医院儿童肺炎患儿130例，纳入标准：① 肺炎诊断标准[7]：存在发热、咳嗽、气促或呼吸困难等临床表现，肺部检查可闻及固定细湿啰音及呼吸音减低表现，客观检查X线胸片示肺部炎性浸润阴影。②肺炎反复发作标准[7]：1年内反复肺炎≥2次，且肺炎由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变完全消失。③年龄1-14岁。④病历资料完善，依从性强。⑤患儿家属同意，自愿参加。排除标准：①先天性疾病、遗传代谢性疾病、过敏性疾病、先天性肺发育不良、哮喘和近期存在各种感染性疾病及服用免疫制剂、激素类等能影响免疫功能药物。②危重患儿住院期间并发肺炎。③中途因病情加重等其他原因退出研究。男78例、女52例，年龄1-14岁，体重10-38kg，肺炎反复发作患儿23例，反复发作次数2-3次/年。本研究符合医学伦理要求，且经医学伦理委员会同意，签署研究知情同意书。

二、方法

采用前瞻性方法调查130例肺炎患儿，目标性监测肺炎反复发作原因，要求纳入者均填写《儿童肺炎反复发作原因前瞻性调查表》。正式调查前预调查30例儿童肺炎患儿，针对调查中问题和缺陷，再次完善《儿童肺炎反复发作原因前瞻性调查表》。内容包括一般信息(姓名、年龄、性别、有关原因：早产、母乳喂养、家族史、二手烟史、入托或入学、抗菌药物滥用等)、血红蛋白、微量元素、免疫学指标等。质量控制，包括诊断标准、纳入标准、排除标准、评价标准统一以控制偏倚，各管床医生负责儿童肺炎反复发作诊断和标本采集送检，研究人员将纳入患儿调查表信息双人、双次输入电脑、核对以确保录入数据的准确性且30min内完成以提高研究依从性和应答率。

血红蛋白测定，晨起空腹采取儿童2mL新鲜血液加入已有EDTA-K2抗凝剂的紫帽试管中，放入Sysmex XE-2100D 型号仪器中检测。

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料采取t检验，采用均数±标准差±s)表示；单因素分析中计数资料比较采用χ2检验，多因素分析中因素作为自变量采用多元Logistic逐步回归分析。检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

年龄、是否早产、母乳喂养、家族史、二手烟史、入托或上学、抗菌药物过度使用、父母大专以上学历、贫血和支原体、衣原体抗体是否阳性、/与同组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)。

三、 统计学分析

全血微量元素测定，空腹采静脉血2mL，肝素抗凝，用前混匀，吸取40uL全血加至lmL专用稀释液，混匀待测。采用北京博晖钨舟BH21005/T型原子吸收光谱仪，火焰原子吸收度法测定全血中铜、锌、镁、铁、钙。

结 果

一、130例儿童肺炎反复发作单因素构成比

免疫学指标，、测定采用美国 BD 公司生产的FACSCalibur 流式细胞仪器测定，40uL的全血加入含//CD45试管中(40uL全血中加入促凝剂)，经避光、离心、弃液后上机检测测定，40uL全血加入含5uLCD3//CD45试管中(40uL全血中加入促凝剂)，经避光、离心、弃液后上机检测。免疫球蛋白测定，晨起空腹抽取2mL新鲜血液彻底凝固，离心沉淀，利用散比混浊法放入BN*100 System 仪器中检测。

锌、铁、钙水平与反复发作患儿比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(见表2)。

冷冻猪肉、鸡胸肉和鸡皮要符合国家卫生标准的要求，解冻时，解冻温度为20℃左右，室内需通风良好，解冻时间为22h左右。

二、130例儿童肺炎微量元素水平

丁香还真没见过这么直接了当的，直想笑，愣憋着，你不是直吗，我比你还直：“我跟你先把话说清楚，省得浪费大家的时间，交男朋友我第一不会找比自己小的，你现在还是住院医（就是实习医生）吧？第二我只跟二手男人谈，没恋爱经验的就省了，你要没留过级，肯定比我小。你谈过恋爱吗？”

三、23例肺炎患儿反复发作原因多因素Logistic回归分析

以肺炎患儿反复发作为因变量，年龄、是否早产、母乳喂养、家族史、二手烟史、入托或上学、抗菌药物过度使用、父母大专以上学历、贫血和支原体、衣原体抗体、/及锌、铁、钙15项作为自变量，引入二分类Logistic回归模型中分析，筛查出家族史、二手烟史、抗菌药物过度使用、/是儿童肺炎反复发作的独立危险因素。(见表3)。

讨 论

研究表明儿童处于生长发育阶段，其特殊的呼吸道解剖结构、生理特征及免疫系统，易致肺炎成为儿童生长过程中最为常见的疾病之一[8]。作为一种因自身免疫性反应、微生物等病原、过敏反应或药物等所致的炎症，肺炎可促使肺泡和(或)肺部间质损伤引起诸如发热、咳嗽、胸闷及炎症浸润阴影等一系列表现，不仅影响患儿日常生活，同时还对患儿生长发育造成干扰，乃至危及生命安全[9]。尤其肺炎反复发作更是对患儿及其家庭带来极大压力和负担，因此加强儿童肺炎反复发作原因筛查、提高认知度、阻止肺炎反复发作具有重要临床价值[10]。近年来随着临床重视，对于儿童肺炎反复发作原因研究报道颇多，但多涉及先心病、支气管发育畸形等基础疾病及特应性体质方面[11]，且系统阐述了儿童肺炎反复发作与其自身基础疾病具有一定相关关系[12]。然而随着研究深入，发现儿童肺炎反复发作除上述原因外，应是一个多原因综合导致的复杂临床现象[13-14]，例如Abdulhmid和Brown KH等学者发现微量元素中锌水平下降可增加儿童呼吸道感染率、低浓度的铜则会引起患儿反复呼吸道感染等，因此进行多方位、多原因和大样本的调查利于筛查易感原因、积极防控，降低儿童肺炎反复发作率、保证儿童身心健康。

 

表1 两组儿童肺炎反复发作单因素构成比(%)

  

因素调查例数(n=130)反复发作例数(n=23)构成比(%)χ2P值性别男781417．951．0060．946女52917．31年龄≥4岁8489．523．7020．041<4岁461532．61早产是10440．003．1500．044否1201915．83母乳喂养是101109．904．6130．023否291344．83家族史是9444．443．6180．034否1211915．70二手烟史是30826．674．1600．028否1001515．00入托或上学是561323．213．9800．030否741013．51抗菌药物过度使用是16743．754．9800．008否1141614．04父母大专以上学历是941313．833．0010．047否361027．78贫血是10330．003．6820．035否1202016．67支原体抗体阳性15640．005．1020．006阴性1151714．78衣原体抗体阳性9444．445．0090．007阴性1211915．70CD+4/CD+8<1是531630．193．7400．032否7779．09IgM下降是43818．601．2010．084否871517．24IgA下降是20420．001．5220．059否1101917．27IgG下降是18316．671．2800．082否1122017．86

 

表2 130例儿童肺炎反复发作微量元素水平

  

微量元素调查例数(n=130)反复发作例数(n=23)t值P值锌(umol/L)84．60±7．3073．10±3．403．3040．035铁(mmol/L)8．20±0．687．22±0．433．1100．039钙(mmol/L)1．81±0．141．60±0．113．0040．043铜(umol/L)19．10±3．0519．13±3．001．2080．980镁(mmol/L)1．69±0．081．64±0．101．0060．862

本研究采用前瞻性调查方法分析儿童肺炎反复发作原因，结果显示年龄、是否早产、母乳喂养、家族史、二手烟史、入托或上学、抗菌药物过度使用、父母大专以上学历、贫血和支原体、衣原体抗体是否阳性、/、锌、铁、钙水平与同组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明上述原因是导致儿童肺炎反复发作的危险原因，与文献报道基本一致[15]。但对于IgM、IgA、IgG异常结果，本研究认为可能与儿童年龄、免疫功能成熟延迟以及样本量等有关。另外，引入二分类Logistic回归模型分析，结果显示家族史、二手烟史、抗菌药物过度使用、/是儿童肺炎反复发作的独立危险原因。例如家族史作为其中独立高危原因是因为基因表达过程中的变化可致免疫系统正常结构改变，引起原发性免疫功能下降，造成机体防病能力减弱，导致病原菌在体内大量繁殖而诱发肺炎反复发作[16]。二手烟史患儿所吸入的烟雾被称为支流烟雾，其中所含的一氧化碳、尼古丁、氨、亚硝酸盐、焦油、烟碱等危害远胜于吸烟者所吸入的主流烟雾，久而久之有害物质长期吸附于呼吸道黏膜上，直接损伤黏膜上皮致黏膜防御功能下降而易诱发肺炎反复发作[17]。抗菌药物的过度使用可致肝肾功能及免疫系统不同程度损伤，且体内敏感细菌被杀灭或抑制同时，使得部分不敏感细菌大量繁殖、产生普遍耐药性/说明儿童机体免疫水平低下，无法有效阻挡病原菌侵袭，成为儿童肺炎反复发作的常见原因。基于上述调查结果，早期采取与完善儿童肺炎反复发作原因防控对策利于降低反复发作率、提高防控效果。包括：① 加强肺炎反复发作患儿监控和卫生保健，发作时及时治疗，避免机构内交叉感染。② 提高父母对儿童肺炎反复发作认知度，增强保健意识。③ 指导儿童合理适当运动，加强膳食平衡、保证各种营养元素均衡摄入，提高呼吸系统抵抗力。④ 避免被动吸烟及空气污染，营造清新生活环境。⑤ 合理使用抗菌药物，避免使用随意性和盲目性。⑥ 适当使用免疫调节剂。

 

表3 23例肺炎患儿反复发作原因多因素Logistic回归模型

  

因素βS．E．WaldOR95%CIP值年龄0．1170．3031．5402．1380．857-3．1210．064早产0．6700．4411．2802．4210．971-3．1500．058母乳喂养0．8070．7061．2742．2460．894-3．2500．056家族史1．3400．4513．7534．4603．010-9．8430．042二手烟史1．7031．1855．1165．1062．984-10．1500．038入托或上学0．7100．2011．2002．1010．846-3．2980．061抗菌药物过度使用1．5021．1014．1034．8403．150-10．0540．040父母大专以上学历0．2500．4102．8032．1090．840-3．2970．058贫血0．4601．0012．1372．2481．001-3．0840．052支原体、衣原体抗体阳性0．9200．0092．4032．3801．204-3．0520．051CD+4/CD+8<11．4500．5623．8644．5703．540-8．8330．049锌0．7130．1022．2042．9501．100-3．1520．055铁0．4600．5212．9042．2101．204-3．0060．060钙0．9870．6563．2872．4781．182-3．1600．063

总之，儿童肺炎反复发作原因多样，而加强发作原因前瞻性调查，明确风险，早期采用、改进防控对策能最大限度控制发作原因，降低儿童肺炎发作率，促进患儿健康成长。本组资料样本量较少，儿童肺炎反复发作原因有待大样本深入研究。

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