下呼吸道感染已成为老年患者死亡的重要原因, 而细菌感染是下呼吸道感染的主要病原体。近几年，随着医疗新技术的不断发展，免疫抑制剂以及抗菌药物在临床上出现了大量不合理使用，已造成严重的细菌耐药，并导致严重的社会问题[1]。临床上关于下呼吸道感染病原菌的分布及耐药研究较多，但由于细菌耐药具有时间上和空间上变异的特点，不同地区甚至不同时间分离得到的细菌种类及耐药性均存在一定差异，因此需要对不同地区或医院的细菌分布及耐药特点进行分析，从而指导临床用药[2]。本研究拟收集我院近三年下呼吸道感染住院患者的呼吸道标本，对其细菌分布以及耐药特点进行分析，从而为进一步合理用药提供可靠依据。

实验采用单因素 2 水平(沟通方式：同步 vs异步)被试间实验设计，全部被试被随机分配到两个组当中。近年来弹幕流行，用户在观看在线视频时既可以选择传统的评论方式进行异步沟通，也可以选择弹幕进行同步沟通，这有利于将实验组有效地区分开，因此研究一选用网络视频作为刺激材料。

资料与方法

一、一般资料

选取2014 年1 月至2017年1 月在我院住院的300例下呼吸道感染患者(男性165例，女性135例)，年龄40-89岁，平均年龄62.3±12.5岁。对患者的下呼吸道标本(包括气道分泌物标本、支气管镜毛刷刷检、痰液标本等)，依据《全国临床检验操作规程》进行收集，分离并培养细菌。纳入标准：①符合2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治及管理指南[3]；②年龄≥18岁。排除标准：①近期行放化疗患者；②无法取出下呼吸道标本患者；③存在严重免疫异常；④近三月有服用免疫抑制或细胞毒性药物经历。

次要终点可以根据目标定位、试验阶段和疗程酌情选用。包括：（1）排便次数、粪便性状、排便疼痛、大便失禁次数、憋便次数和腹痛等单项症状 ；（2）中医证候疗效 ；（3）补救药物的使用次数；（4）排便起效时间；（5）耐受不良患儿比例等。对于年长儿童，也可以将完全自主排便次数（CSBMs）作为次要指标之一。

二、菌株的分离及鉴定

临床科室负责标本采集，按操作规范要求，采集合格标本。检验人员按常规方法进行细菌初步分离，革兰染色，疑似标本进一步采用法国梅里埃公司生产的ATB细菌鉴定仪进行菌种鉴定。

三、药敏试验

本研究共采集了300例标本，分离出183株细菌，其中，革兰阴性杆菌120株(65.6%)，主要为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌；革兰阳性菌63株(34.4%)，主要是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肠球菌。这表明了我院住院患者下呼吸道感染主要以革兰阴性杆菌为主。需注意的是，单纯下呼吸道感染多以门诊治疗为主，此类患者中革兰阳性球菌常见[6]，而需住院治疗的多以老年患者或合并其他基础疾病患者为主，此类患者则以革兰阴性杆菌较多见[7]。

借助会计核算工作提供的比如利润、成本以及资金等价值指标体系，来考核企业的财会计划执行情况。会计分析能够如实的分析企业某阶段的经营状况，以此来给企业提供经济效益的支持。在一般情况下，可以对财务会计的此段和上段数据进行分析对比，通过对盈利差距进行对比，能够及时的找出问题，并且合理的予以解决，对比得到的盈利差距，能够找到企业具体存在经济效益改变的原因，通过对比兄弟单位的差距，也能够及时发现问题，从而对经济管理中存在的问题进行判断。面对这些问题，只有不断的总结经验和教训，才能更加高效的提升企业的经济效益。

结 果

一、下呼吸道感染住院患者细菌分布的构成情况

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌耐药率，β-内酰胺类抗生素(不含β-内酰胺酶抑制剂)对此四种细菌耐药率均超过50%，表现出明显耐药。而阿米卡星及含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌耐药率较低，小于35%。碳青霉烯类抗生素(美罗培南、亚胺培南/西司他丁)对此四种细菌保持很强的抗菌活性，仅发现极少数耐药菌株。值得注意的是，鲍氏不动杆菌耐药非常严重，对大多数药物完全耐药，需引起重视。(见表3)。

二、革兰阴性杆菌对常见药物的耐药率

300例标本中共分离培养出菌株183 株，阳性率为61.0%，其中革兰阴性杆菌120株(65.6%)，主要为大肠埃希氏菌45株(24.6%)、肺炎克雷伯菌33株(18.0%)、铜绿假单胞菌20株(10.9%)和鲍氏不动杆菌6(3.3%)；革兰阳性球菌63株(34.4%)、主要是肺炎链球菌21株(11.5%)、金黄色葡萄球菌15株(8.2%)、溶血性链球菌16株(8.7%)和肠球菌4株(2.2%)。(见表1、2)。

 

表1 下呼吸道感染住院患者革兰阴性杆菌的分布情况

  

菌种菌株数(n)百分比(%)革兰阴性杆菌 大肠埃希菌4524．6 肺炎克雷伯菌3318 铜绿假单胞菌2010．9 鲍氏不动杆菌63．3 其他168．8合计12065．6

 

表2 下呼吸道感染住院患者革兰阳性球菌的分布情况

  

菌种菌株数(n)百分比(%)革兰阳性球菌 肺炎链球菌2111．5 金黄色葡萄球菌158．2 溶血性链球菌168．7 肠球菌42．2 其他73．8合计6334．4

 

表3 革兰阴性杆菌对常见药物的耐药率[n(%)]

  

抗生素药物大肠埃希氏菌(n=45)肺炎克雷伯菌(n=33)铜绿假单胞菌(n=20)鲍氏不动杆菌(n=6)阿莫西林32(71．1)26(78．8)16(80．0)6(100．0)哌拉西林30(66．7)27(81．8)15(75．0)6(100．0)哌拉西林/他唑巴坦9(20．0)7(21．2)7(35．0)6(100．0)头孢呋辛26(57．8)20(60．6)13(65．0)6(100．0)头孢他定26(57．8)17(51．5)11(55．0)6(100．5)头孢哌酮/舒巴坦9(20．0)6(18．2)4(20．0)2(33．3)美罗培南2(4．4)1(3．0)1(5．0)1(16．7)亚胺培南/西司他丁2(4．4)1(3．0)1(5．0)1(16．7)左氧氟沙星20(44．4)15(45．5)11(55．0)6(100．0)阿米卡星9(20．0)7(21．2)4(20．0)2(33．3)

三、革兰阳性球菌对常见药物的耐药率

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肠球菌对常见药物耐药。青霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星耐药明显，耐药率均超过50%，不推荐使用或单纯应用。苯唑西林及头孢唑啉也发生一定程度耐药，需谨慎使用。头孢吡肟对肺炎链球菌、金黄色链球菌和溶血性链球菌保持较好的敏感性，耐药率小于30%。而万古霉素和替考拉宁对几乎所有阳性球菌敏感，仅发现少量金黄色葡萄球菌和肠球菌菌株对替考拉宁耐药。(见表4)。

讨 论

尽管招标文件中已经明确了施工合同条款，但到了签订合同阶段，甲方仍要与中标单位细化条款，查漏补缺，对相关暂估价、暂列金等进行明确；对特殊内容和要求作出专门规定；对涉及工程配合、交接口、隐蔽工程的施工等问题作出说明；还有对不可抗力对工程可能造成的影响也需详细量化，确保合同条款的合法性、严密性，避免后期发生纠纷耽误工程进度甚至影响工程质量的情况出现。

 

表4 革兰阳性菌株对常见药物的耐药率[n(%)]

  

抗生素药物肺炎链球菌(n=21)金黄色葡萄球菌(n=15)溶血性链球菌(n=16)肠球菌(n=4)青霉素19(90．5)15(100．0)14(87．5)4(100．0)苯唑西林10(47．6)7(46．7)7(43．8)2(50．0)阿奇霉素13(61．9)10(66．7)10(62．5)3(75．0)头孢唑啉10(47．6)8(53．3)6(37．5)2(50．0)替考拉宁0(0)2(13．3)0(0)1(25．0)万古霉素0(0)0(0)0(0)0(0)头孢吡肟5(23．8)4(26．7)3(18．8)2(50．0)左氧氟沙星13(61．9)10(66．7)10(62．5)3(75．0)

药敏试验采用纸片扩散法，根据临床常用抗菌药物，选择药敏纸片。药敏纸片均购自英国Oxoid，按照标准实验室的操作过程进行操作，采用美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准，对药敏结果进行判读，并以大肠埃希菌ATCC25922、流感嗜血杆菌ATCC10211，金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌。

老年或免疫低下患者易并发下呼吸道感染，而下呼吸道感染已成为此类患者死亡的重要原因。对该病的治疗，临床上多采用广谱抗生素治疗，但使用不当易出现耐药，增加治疗失败率和患者经济负担，因此，需要对下呼吸道感染的病原菌和耐药性进行分析，从而确定最佳的治疗药物[4-5]。

在对革兰阴性杆菌的耐药监测中，我们发现大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素耐药明显，但对含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素，如：哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦，则较敏感，耐药率小于35%。铜绿假单胞菌耐药和大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药特点基本类似。既往研究发现，鲍氏不动杆菌对大多数抗生素均耐药[8]，本研究也显示鲍氏不动杆菌对绝大多数抗生素完全耐药，仅对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南和亚胺培南/西司他丁有一定敏感性。鲍氏不动杆菌感染多见于危重患者，致死率较高，且易合并其他细菌和真菌感染，治疗上应多采取联合治疗策略[9]。值得注意的是，阿米卡星对此四类细菌均有较高敏感性，治疗时可联合此药物，加强治疗。

革兰阳性球菌中肺炎链球菌较为多见。耐药分析提示，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及肠球菌对青霉素、阿奇霉素均在50%以上，尤其是青霉素，已接近100%,不建议使用。苯唑西林和头孢唑啉，耐药也较明显。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌对头孢吡肟(四代头孢)则较敏感，耐药率小于30%。而替考拉宁、万古霉素对此四类细菌仍有效，必要时可首选使用。

细菌耐药机制有多种[10]，如：耐药基因的产生和传播、产生灭活酶、生物被膜的形成、药物通透性的改变等，但不同种类的细菌，耐药机制可能不同。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是肠杆菌科(大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)的重要耐药机制，本研究分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌也多为产ESBLs细菌，因此，对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，治疗上应首选含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素，必要时，可直接选用碳青霉烯类药物[11]。近年来，非发酵菌检出率有增高趋势[12]，而我们研究也发现，非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌)检出率较高，且此二类细菌耐药率高，尤其是鲍氏不动杆菌，对大多数抗生素均耐药，但需注意的是铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌易定植于呼吸道，属于条件致病菌，治疗时应注意判断是否为致病菌，并注意应采取联合用药策略[13-14]。本研究中，革兰阳性球菌耐药十分明显，需引起重视，但替考拉宁及万古霉素对此四种细菌均较敏感。

综上所述，我院下呼吸道感染住院患者的分离出的细菌以革兰阴性杆菌为主，多数细菌耐药性较严重，合理选用抗生素对于此类患者的治疗极为重要，应结合患者耐药检测结果合理选择用药。

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